Болезни аорты

• Какие бывают болезни аорты
• Причины возникновения
• Симптомы
• Диагностика
• Методы лечения
• Осложнения
• Исходы заболеваний
• Рекомендации по профилактике

Аорта – самый большой кровеносный сосуд человеческого тела. Он начинается в левом желудочке, проходит через всю грудную и брюшную полость. За жизнь человека через аорту проходит 200 миллионов литров крови. Это не просто труба. Артерия играет важную роль в регуляции артериального давления и тонуса других сосудов, влияет на частоту сердечных сокращений и выполняет функцию «второго насоса» за счет высокой эластичности.

Классификация болезней аорты

Все болезни делят на четыре группы:

1. Нозологическая патология аорты. Это значит, что заболевание поражает именно этот сосуд. Сюда входят конкретные болезни, имеющие конкретные причины, механизмы развития, симптомы. Список патологий, которые относятся к этой группе:

• болезнь Такаясу;
• неспецифический аортоартериит;
• атеросклероз аорты;
• сифилитический мезоаортит.

2. Вторичная патология аорты. Поражение этого кровеносного сосуда является вторичным. Оно развивается как синдром, а не отдельное заболевание. Многие из этих состояний требуют неотложной медицинской помощи. Поражения аорты происходят на фоне других болезней: включая те, что перечислены в первой группе, а также патологии других органов (кроме аорты). К синдромальной патологии относятся:

• аневризма – выпячивание в форме мешка;
• разрыв аорты;
• тромбоз;
• кальциноз;
• синдром Лериша (образование тромба в области раздвоения артерии).

3. Врожденные патологии, при которых в наибольшей степени поражается аорта. К ним относятся:

• коарктация аорты;
• синдром Марфана;
• открытый артериальный проток;
• извитая дуга;
• двойная дуга;
• сегментарная гипоплазия;
• аневризма синуса Вальсальвы;
• аортопульмональный свищ;
• стеноз устья аорты.

4. Врожденные патологии, при которых аорта поражается не всегда, а если поражается, то обычно не является основой заболевания. К ним относят синдромы Элерса-Данлоса, Гордана-Оверстрита, Штиллера, Гренблад-Страндберга, Гольденхара и Вильямса-Бойрени.

Причины болезней аорты

Патологии бывают врожденные и приобретенные. Причин врожденных заболеваний две:

• генетические и хромосомные аномалии;
• воздействие неблагоприятных факторов на организм плода в период внутриутробного развития, в основном в первом триместре.

Все врожденные болезни связаны с неправильным формированием аорты: она становится слишком узкой, слишком слабой, имеет патологические сообщения, неправильную форму и т.д. Эти дефекты можно исправить только хирургическим способом.

Приобретенные болезни аорты связаны с:

• инфекциями;
• аутоиммунными процессами;
• атеросклерозом;
• возрастными дегенеративными изменениями;
• метаболическими расстройствами;
• перенесенными операциями или травмами;
• токсинами (тяжелые металлы).

Симптомы болезней аорты

Возможные признаки заболеваний аорты:

• повышение артериального давления в верхней половине тела (измеряется на плече) и его снижение в нижней половине тела (измеряется на лодыжке);
• сильная пульсирующая боль в животе или грудной клетке появляется в случае разрыва кровеносного сосуда;
• кашель, одышка, затрудненное или болезненное глотание (при крупных аневризмах в грудном отделе);
• если сдавлен левый гортанный нерв, появляется охриплость голоса;
• боль в животе, чувство пульсации, ощущение переполненного желудка после употребления небольшого количества пищи (признаки крупной аневризмы в брюшном отделе).

При атеросклерозе аорты симптоматика часто появляется со стороны других органов и систем. Чаще всего возникает хромота или неврологические симптомы из-за нарушения кровоснабжения мозга.

Объективные симптомы удается определить редко. Иногда врач при выслушивании фонендоскопом может обнаружить шум из-за ускоренного кровотока.

Методы диагностики болезней аорты

Основная роль в диагностике патологий принадлежит методам медицинской визуализации. Чаще всего используют УЗИ или КТ, реже – МРТ, ещё реже – ПЭТ. К инвазивным методам диагностики, таким как аортография, в последние годы прибегают редко.

Ультразвуковое исследование

УЗИ – самый доступный, но не всегда достаточно точный метод диагностики. Лучше визуализируется брюшная аорта, чем грудная. При ультразвуковом исследовании часто недооценивается диаметр аневризмы. Погрешность при измерении составляет до 3 мм, что может привести к неправильному выбору лечебной тактики.

Варианты ультразвукового исследования:

Трансторакальное УЗИ (через грудную стенку) используют преимущественно для оценки состояния корня аорты и клапана. Преимущество метода – невысокая цена и возможность проведения в динамике, потому что отсутствует лучевая нагрузка. В допплеровском режиме врач может обнаружить врожденные пороки, например открытый артериальный проток.

Чреспищеводная эхокардиография (датчик вводят в пищевод) – более точное исследование, позволяющее получить изображения в высоком разрешении. Врач может увидеть большую часть грудной аорты. Но этот метод полуинвазивный. Он требует внутривенной седации (медикаментозного сна), строгого контроля артериального давления и не может быть выполнен при некоторых заболеваниях пищевода.

В Бельгии проводится трехмерная чреспищеводная эхокардиография, обладающая самой высокой диагностической точностью среди прочих вариантов ультразвуковой диагностики.

УЗИ брюшной полости (через переднюю брюшную стенку) – основной метод диагностики аневризмы брюшного отдела аорты. Он информативен и при других болезнях. Врач может выявить бляшки, тромбы, расширенные участки. Дуплексное сканирование помогает получить информацию о кровотоке. Исследование проводят после 12-часового голодания, так как газы в кишечнике препятствуют визуализации.

В Европе проводят УЗИ в режиме цветного допплеровского картирования при расслоении брюшной аорты, чтобы выявить потенциальные области рецидива или обструкции притоков.

В бельгийских клиниках проводится трехмерное ультразвуковое исследование брюшной полости. Кроме того, по показаниям выполняется УЗИ с контрастом. Его часто используют для оценки эффективности хирургического лечения.

Компьютерная томография

Лучший метод диагностики болезней аорты. КТ используют даже в экстренных случаях, так как исследование проводится всего за несколько секунд. Оно неинвазивно и безболезненно в случае острых заболеваний – в отличие от УЗИ, которое требует надавливания датчика на живот.

В Европе компьютерную томографию аорты синхронизируют с ЭКГ, чтобы выполнить более точные измерения.

Одномоментно часто выполняют коронарографию. Её результаты важны для планирования хирургической операции или эндоваскулярной процедуры.

С помощью КТ можно обнаружить тромбы, бляшки, кальцификаты, зоны разрыва, участки нарушенного кровоснабжения. Оценивается состояние не только самой аорты, но и расположенных рядом сосудов, что важно для планирования лечения.

В Европе используют 3D-реконструкцию аорты, что позволяет точно определить её конфигурацию и размеры, даже если она извитая или перекрученная.

Недостатки компьютерной томографии: лучевая нагрузка и необходимость введения йодсодержащего контраста, который противопоказан при почечной недостаточности. Из-за лучевой нагрузки исследование нельзя проводить многократно для оценки динамики патологического процесса.

Позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – радионуклидное исследование. Врачи вводят в кровь пациента радиоактивный сахар, а затем оценивают его распределение в тканях. Очаги воспаления захватывают радионуклид более активно.

Методика применяется в диагностике артериита, включая синдром Такаясу. Её также применяют для обнаружения инфекционного поражения протеза аорты.

Магнитно-резонансная томография

МРТ умеет различать кровоток и сосудистую стенку. Метод помогает определить диаметр аорты, форму, степень расширения, наличие тромбов. Но МРТ проводится долго: 30-40 минут. Поэтому метод диагностики не подходит при острых состояниях.

Преимущества перед КТ:

• нет лучевой нагрузки, исследование можно проводить многократно;
• не нужны йодсодержащие контрастные вещества, возможно проведение исследования у людей с почечной недостаточностью.

Для контрастного усиления используют гадолиний. Его вводят внутривенно. Для получения качественных изображений не требуется синхронизация с ЭКГ.

В Европе проводится фазово-контрастная МРТ с полным охватом грудной аорты – она позволяет оценить кровоток, скорость пульсовой волны, напряжение стенки сосуда.

МРТ имеет большой недостаток: не различает кальцификаты. Поэтому методика не считается основной. Компьютерная томография используется в диагностике болезней аорты чаще.

Инвазивные методы диагностики

Инвазивная диагностика предполагает проникновение инструмента внутрь кровеносного сосуда.

Подобные процедуры применяются редко. С появлением МРТ и КТ врачам больше не нужно вводить контраст напрямую в аорту. Его теперь вводят в локтевую вену.

Аортография – основное инвазивное исследование аорты. Через разрез на ноге в просвет сосуда вводят катетер, а через него подают контраст. Затем выполняют рентгеновские снимки. Процедура проводится только при недостаточной информативности других методов.

Внутрисосудистое УЗИ – высокотехнологичный метод диагностики, который обычно используется во время эндоваскулярного лечения заболеваний аорты.

Лечение болезней аорты

Основной метод лечения заболеваний – эндоваскулярный. Через разрез на ноге врач может ввести катетер в аорту и выполнить необходимые лечебные манипуляции. Если такое лечение невозможно, проводятся хирургические операции. Они более травматичны, требуют восстановления в течение 2-3 месяцев, но дают надежные результаты даже в самых тяжелых случаях.

Консервативная терапия

Консервативное лечение менее значимо, чем хирургическое. Оно не позволяет устранить структурные дефекты артерии.

При многих патологиях аорты требуется нормализация артериального давления и частоты сердечных сокращений. Поэтому пациентам индивидуально подбирают антигипертензивную терапию.

При синдроме Марфана назначают с профилактической целью бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ для замедления прогрессирования расширения аорты.

При аневризме используют статины. Они уменьшают темпы увеличения размеров выпячиваний сосудистой стенки. На фоне комплексного лечения аневризмы могут даже уменьшиться в размерах.

Эндоваскулярное лечение

По возможности лечение болезней аорты проводят через кровеносные сосуды, без больших разрезов на груди или животе.

Основной способ лечения – имплантация стент-графтов (каркасов) в зону поражения. Процедура используется, чтобы предотвратить прогрессирование аневризмы, разрыв, расширение аорты. Эта операция называется EVAR или TEVAR, если проводится на брюшном или грудном отделе соответственно.

У детей при коарктации аорты используется баллонная ангиопластика и стентирование. Врач вводят баллон в суженный участок, раздувают его, и он расширяет кровеносный сосуд изнутри. Затем в эту зону имплантируют стент, чтобы избежать повторного сужения.

Хирургическое лечение

Операции проводятся, если дефект нельзя исправить эндоваскулярным методом. Причиной может быть размер дефекта, особенности заболевания или старение аорты, которая с возрастом становится менее эластичной.

Что могут сделать врачи:

• удалить часть аорты;
• установить сосудистый протез, замещающий часть сосуда;
• установить протез внутрь расширенной части сосуда;
• сформировать анастомоз – новый путь кровотока в обход суженного участка;
• сдавить сосуд снаружи, чтобы сузить его (для наружного обертывания используется сетчатый протез).

Иногда сосуд повреждается в области аортального клапана. Его удаление – не обязательно. Если устанавливается трубчатый протез, то в него можно поставить собственный клапан пациента. Но если он поврежден, требуется протезирование клапана. Иногда в зоне повреждения находятся коронарные сосуды. Их тоже подводят к сосудистому протезу. Эта процедура называется имплантация устьев коронарных артерий.

Последствия и осложнения

Острое расслоение аорты – обычно развивается как осложнение аневризмы. Между слоями стенки формируется ложный просвет артерии. Он может сообщаться или не сообщаться с истинным просветом. Это состояние инициирует разрыв интимы (внутреннего слоя сосуда). Внутрь попадает кровь, которая расслаивает стенки. Осложнения этого состояния:

• тампонада сердца;
• выпот в плевральной полости;
• острая недостаточность аортального клапана;
• инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность;
• инсульт;
• кислородное голодание и отмирание кишечника;
• острая почечная недостаточность.

Интрамуральная гематома – ещё одно тяжелое состояние, при котором внутри стенки аорты образуется очаг кровоизлияния. Отличие от расслоения в том, что ни разрыва, ни формирования ложной полости не происходит. Стенка аорты утолщается, просвет сосуда расширяется. Через несколько дней или недель может появиться язва. Интрамуральная гематома имеет меньшую летальность и меньший риск осложнений, чем расслоение. Но она особенно опасна, если формируется в восходящем отделе артерии. Возможные осложнения: плевральный выпот, сильное неконтролируемое повышение артериального давления, кислородное голодание мозга, почек, кишечника, миокарда.

Пенетрирующая аортальная язва – появляется в области крупной атеросклеротической бляшки. Может привести к расслоению, разрыву, формированию гематомы или ложной аневризмы.

Разрыв аорты – тяжелое состояние, сопровождающееся массивной кровопотерей. Даже в Европе в больницу успевают доставить менее половины пациентов. В первые сутки погибает три четверти больных. Чем ближе зона разрыва к аортальному клапану, тем хуже прогноз.

Прогноз

Для пациентов, которые проходят лечение, прогноз благоприятный. Хирургические методы лечения позволяют обезопасить пациента от возможного разрыва аорты. Осложнения встречаются в 5-10% случаев. Риск разрыва после хирургической реконструкции артерии близкий к нулю.

Патологии самой крупной артерии организма нужно лечить своевременно. Качественное эндоваскулярное или хирургическое лечение обеспечивает показатели долгосрочной выживаемости более 95%. В то же время при разрыве аорты летальность пациентов составляет 75%, а выжившие страдают от осложнений, в том числе необратимого повреждения мозга.

Профилактика болезней аорты

Болезни аорты и их самые опасные осложнения имеют множество причин, и некоторые из них можно контролировать путем коррекции образа жизни или медикаментозной терапии.

Рекомендации по профилактике:

• отказ от курения;
• умеренное потребление алкоголя;
• контроль артериального давления, в том числе медикаментозный (ведущий фактор риска разрыва артерии);
• контроль массы тела;
• контроль уровня холестерина в крови, в том числе медикаментозный (прием статинов);
• увеличение потребления клетчатки;
• снижение потребления жирной животной пищи;
• регулярные умеренные физические нагрузки.

При наличии аневризмы аорты противопоказаны интенсивные нагрузки. Пациенты не должны заниматься тяжелым физическим трудом и участвовать в спортивных соревнованиях из-за угрозы расслоения и разрыва кровеносного сосуда.

Статья подготовлена по материалам:

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению заболеваний аорты, 2014

Volodos N.L. The 30th Anniversary of the First Clinical Application of Endovascular Stent-grafting. E. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015

Determination of the expansion rate and incidence of rupture of abdominal aortic aneurysms / R. Limet, N. Sakalihassan, A. Albert // J. Vasc. Surg. - 2015