Артериальная гипертензия (гипертония)

• Причины
• Механизмы развития
• Симптомы
• Классификация
• Чем опасна гипертония
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз патологии
• 10 рекомендаций по профилактике гипертонии

Артериальная гипертензия (АГ) – синдром, при котором артериальное давление (АД) возрастает выше уровня, связанного с увеличением риска сердечно-сосудистых патологий. Он может быть первичным или вторичным. Первичная форма патологии имеет неустановленную причину и обычно развивается в пожилом возрасте. На неё приходится 90% всех случаев. В России для обозначения этого заболевания используют термин гипертоническая болезнь, а в Европе – эссенциальная артериальная гипертензия.

Причины артериальной гипертензии

Причины первичной формы патологии неизвестны. Но установлены некоторые факторы риска:

• возраст – чем старше пациент, тем чаще встречается АГ, и тем выше показатели артериального давления при естественном течении болезни (в большей степени повышается систолическое АД, чем диастолическое);
• ожирение – чем больше масса тела, тем выше АД;
• наследственность – риск АГ вдвое выше, если хотя бы один из родителей страдает этим заболеванием;
• употребление большого количества натрия (обычно в виде поваренной соли);
• хронический алкоголизм;
• низкая двигательная активность.

Увеличивающиеся с возрастом показатели артериального давления предположительно связаны с возрастным изменением кровеносных сосудов: снижением плотности капилляров и повышением жесткости крупных артерий.

Именно возраст остается наиболее значимым фактором риска. Встречаемость АГ в популяции составляет по оценкам разных авторов 30-45%. После 60 лет распространенность заболевания достигает 60%.

В большинстве случаев гипертоническая болезнь (то есть, первичная АГ) развивается у пациентов старше 50 лет. Ситуации, когда артериальная гипертензия появляется раньше, часто связаны с вторичной формой патологии. В отличие от первичной, вторичная гипертония имеет конкретные причины, многие из которых могут быть устранены.

Список самых частых причин симптоматической АГ:

• повреждение почек;
• синдром обструктивного апноэ во время сна;
• атеросклеротическое поражение почечных артерий;
• болезни надпочечников, щитовидной, паращитовидных желез;
• коарктация аорты.

Патогенез артериальной гипертензии

Повышенное давление связано с тремя факторами:

• повышение сосудистого сопротивления (тонус сосудов);
• увеличение сердечного выброса (минутного объема);
• возрастание объема циркулирующей крови.

Чтобы легко понять все три механизма формирования АГ, представьте наполненный жидкостью воздушный шарик. Но, в отличие от большинства других шариков, он имеет не только вход, но и выход. Жидкость через него течет постоянно, непрерывным потоком.

Вот три ситуации, при которых давление жидкости в шарике увеличится:

• Мы надавим на шарик руками. Это имитация сосудистого сопротивления, которое возрастает при сужении сосудов.
• Мы добавим воды в шарик. Чем больше внутри жидкости, тем сильнее давление. Это имитация увеличения объема циркулирующей крови.
• Мы будем прокачивать воду через шарик быстрее. Даже если объем жидкости останется прежним, давление будет увеличиваться. Скорость движения крови по сосудам определяется частотой и силой сердечных сокращений. Это основной механизм наращивания артериального давления при физической нагрузке.

На каждый из механизмов можно повлиять при помощи лекарств. Например, диуретики уменьшают объем сосудистого русла, бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений, а антагонисты кальция снижают сосудистое сопротивление.

Симптомы артериальной гипертензии

Гипертоническая болезнь не имеет симптомов.

Только гипертонический криз проявляется симптомами. Они связаны с поражением органов-мишеней.

Гипертонический криз – это осложнение артериальной гипертензии, как правило, результат отсутствия лечения или неадекватной терапии. Возникающая симптоматика зависит от типа осложнения: острая ишемия миокарда, ишемический инсульт, острая почечная недостаточность, расслоение аорты, преэклампсия у беременных и т.д.

По сути, развивающаяся клиническая картина – это симптомы не артериальной гипертензии, а развивающихся на её фоне других заболеваний, поэтому подробно останавливаться на них не будем. Вместо этого ещё раз напомним:

Неосложненная артериальная гипертензия всегда протекает бессимптомно даже при очень высоких показателях артериального давления.

Виды, степени тяжести и стадии артериальной гипертензии

По происхождению артериальная гипертензия может быть:

• первичной (идиопатической) – развивается у пожилых людей из-за возрастного изменения сосудов;
• вторичной (симптоматической) – развивается в любом возрасте на фоне болезней почек, желез внутренней секреции, реже по другим причинам.

Три степени тяжести, в зависимости от показателей «верхнего» и «нижнего» давления:

1. 140-159 мм рт. ст., 90-99 мм рт. ст.
2. 160-179 мм рт. ст., 100-109 мм рт. ст.
3. больше 180 мм рт. ст. и больше 110 мм рт. ст.

Степень тяжести устанавливают на основе не менее 3 измерений или суточного мониторирования. Если систолическое и диастолическое АД не находятся в пределах одной степени тяжести, учитывают более высокий уровень. Например, при давлении 152/104 мм рт. ст. будет диагностирована 2 степень, хотя по «верхнему» АД она соответствует 1 степени.

Другие варианты давления:

• Оптимальное – меньше 120/80 мм рт. ст.
• Нормальное – меньше 130/85 мм рт. ст.
• Высокое нормальное – больше 130/85 мм рт. ст., но недостаточное для установления диагноза гипертоническая болезнь.
• Изолированная систолическая артериальная гипертензия – это когда «верхнее» давление выше 140 мм рт. ст., а нижнее меньше 90 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия протекает в три стадии:

1. Отсутствие поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний.
2. Поражение органов мишеней, которое не сопровождается симптомами. Признаки поражения сердца определяются с помощью ЭКГ и ЭхоКГ. Проводится определения показателей функции почек (альбумин, креатинин), осмотр глазного дна. На 2 стадии повышается пульсовое давление (разница между «верхним» и «нижним») до 60 мм рт. ст. и более, возрастает скорость пульсовой волны до 10 м/с.
3. Развитие хронической болезни почек С4–С5 стадии, сахарного диабета, поражение органов мишеней.

Опасна ли артериальная гипертензия?

Гипертоническая болезнь считается самой частой причиной смерти человека. Она вызывает по меньшей мере 10 миллионов смертей и 200 миллионов случаев инвалидности каждый год. Непосредственной причиной таких исходов становится не само артериальное давление, а последствия его повышения: инфаркт миокарда, ишемический и геморрагический инсульт.

Между уровнем АД и риском фатальных сердечно-сосудистых событий есть прямая связь. То есть, чем выше показатели давления, тем больше вероятность тяжелых болезней сердца и сосудов. Эта связь прослеживается уже с показателей систолического и диастолического АД 110 мм рт. ст. и 70 мм рт. ст. соответственно.

Таким образом, нет одного конкретного значения артериального давления, достигнув которого вы можете обезопасить себя от инсульта или инфаркта. Цифра в 139 мм рт. ст. считается условной границей нормы. В плане сердечно-сосудистых рисков давление 120 мм рт. ст. лучше, чем 130 мм рт. ст., но хуже, чем 110 мм рт. ст.

Кроме инфарктов и инсультов, артериальная гипертензия увеличивает риск других патологий:

• старческой деменции;
• фибрилляции предсердий;
• хронической болезни почек;
• атеросклероза;
• расслоения и разрыва крупных сосудов, в том числе аорты;
• клапанных пороков сердца;
• ретинопатии – патологии сетчатки, которая ухудшает зрение и может привести к слепоте.

Диагностика артериальной гипертензии

Основной метод диагностики – тонометрия. Артериальное давление может быть измерено как врачом, так и самим пациентом: тонометр можно купить в любой аптеке.

Стоит учесть, что АД – показатель нестабильный. Он может меняться буквально каждую минуту, зависит от положения тела, питания, физической активности и психоэмоционального состояния. Под артериальным давлением подразумевают АД в состоянии покоя.

Правила измерения, которые позволят получить точные результаты:

• Измерение проводят в условиях физического и эмоционального покоя, после пятиминутного отдыха в сидячем положении.
• Меряют давление минимум дважды с перерывом в 1-2 минуты. Если разница превышает 10 мм рт. ст., его измеряют и третий раз.
• Спина и рука во время измерения фиксированы и расслаблены (нужна опора на спинку стула, рука лежит на столе, на уровне сердца).
• Ноги стоят на полу, не перекрещены.
• За полчаса до измерения нельзя пить кофе и курить.
• Одежда не должна плотно охватывать плечо или формировать складки.
• В первый раз давление измеряют на обеих руках. В дальнейшем повторные измерения проводят там, где показатели были больше.
• При первом посещении врача давление измеряют сразу и через 3 минуты после того как пациент встанет со стула – это необходимо для исключения ортостатической гипотензии (падения давления при вертикализации тела).
• В случае фибрилляции предсердий или других тяжелых аритмий измерять АД можно только ручным аппаратом.

Повышение артериального давления может быть эпизодическим и кратковременным. Например, если человек находится в стрессе или недавно перенес физическую нагрузку, показатели АД бывают высокими. Это не повод для установления диагноза и назначения лечения. Чтобы исключить эпизодическое повышение давления от постоянного, врачи проводят суточное мониторирование показателей АД.

Данные однократного измерения и суточного мониторирования могут оказаться разными:

• Гипертония белого халата – выявление повышенного АД только на приеме врача. Многие пациенты испытывают стресс в больнице.
• Скрытая артериальная гипертензия – нормальное АД при измерении у врача, но повышенное при суточном мониторировании.

В любом случае определяющее значение в установлении диагноза имеет суточное мониторирование. Оно назначается, если врач подозревает гипертонию белого халата или скрытую гипертензию.

Обычно причину повышения АД не ищут. Но если вероятность симптоматической гипертензии оценивается как высокая, врач может назначить дополнительные анализы. Аргументы в пользу вторичной АГ:

• внезапное развитие гипертонической болезни у пациентов до 40 лет, если давление всегда было нормальным;
• случаи гипертонии 2-3 степени у людей до 40 лет;
• внезапное повышение показателей АД у пожилых людей (например, было 150, но вдруг стало 200 мм рт. ст.);
• болезни почек в анамнезе;
• прием препаратов, способных спровоцировать повышение АД (включая оральные контрацептивы);
• приступы тревоги, потливости, сердцебиения (часто говорят об эндокринном происхождении АГ – тиреотоксикоз, феохромоцитома);
• приступы судорог, мышечной слабости (симптомы гиперальдостеронизма);
• любые клинические или лабораторные признаки патологии щитовидной и паращитовидных желез;
• беременность.

При наличии этих факторов проводится дополнительное обследование: анализы крови на гормоны, электролиты, анализы крови и мочи для определения показателей функции почек, УЗИ почек и допплерометрия для оценки состояния почечных сосудов.

Лечение артериальной гипертензии

Основа лечения – медикаментозная терапия. Препараты используют неограниченно долго, проще говоря – пожизненно. Показатели АД увеличиваются с возрастом, поэтому терапию через каждые несколько лет корректируют, обычно в сторону увеличения количества препаратов и их дозировок.

Препараты первой линии

Все лекарства, используемые при артериальной гипертензии, делят на препараты первой и второй линии. Вторая линия может быть назначена только в случае неэффективности первой. У подавляющего большинства пациентов целевые показатели АД могут быть достигнуты с помощью препаратов первой линии.

К ним относятся лекарства пяти фармакологических групп:

Ингибиторы АПФ. Эти лекарства используют чаще других. Их можно узнать по названию, которое всегда заканчиваются на «прил». Например: эналаприл.

Сартаны. Это неофициальное название, потому что все лекарства заканчиваются на «зартан» или «сартан». Например: лозартан. По-научному эти препараты называются антагонистами рецепторов ангиотензина II типа. Они имеют похожий механизм действия с ингибиторами АПФ, но цена лечения выше. Эти лекарства имеют важное преимущество: не вызывают кашель. Поэтому всех, кто кашляет на ингибиторах АПФ, переводят на сартаны.

Ингибиторы АПФ и сартаны обладают одинаковой эффективностью. Обе группы лекарств не только снижают сердечно-сосудистые риски, но и улучшают микроциркуляцию, а также вызывают регресс гипертрофии левого желудочка. Главное преимущество сартанов – в лучшей переносимости. Они дают частоту побочных эффектов, сопоставимую с плацебо. Ещё одно важное преимущество перед всеми антигипертензивными препаратами: только сартаны снижают риск развития тяжелой почечной недостаточности.

Антагонисты кальция. Эти лекарства заканчиваются на «дипин». Например: амлодипин. Особенность препаратов в том, что они полезны для пациентов с ишемической болезнью сердца. Кроме того, они снижают агрегацию тромбоцитов (по-народному – «разжижают кровь»). Но есть и недостатки: сердечно-сосудистые риски снижаются меньше, чем при использовании предыдущих двух групп препаратов, даже если достигаются одинаковые показатели АД. Антагонисты кальция противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени и сердечной недостаточности.

Диуретики. Чаще всего используют тиазидные диуретики. Их название заканчивается на «тиазид». Например: гидрохлортиазид. Кроме того, могут быть использованы тиазидоподобные диуретики: хлорталидон и индапамид. Они не менее эффективны. Диуретики в большей степени по сравнению с любыми другими лекарствами снижают риск сердечной недостаточности.

Но есть и недостатки:

1. Эти препараты плохо влияют на метаболизм глюкозы, поэтому противоказаны при сахарном диабете.
2. Эти лекарства противопоказаны при подагре и бессимптомном повышении уровня мочевой кислоты в крови. Только индапамид может быть использован у этой категории пациентов, но даже этот препарат считается нежелательным.
3. Чем хуже работают почки, тем слабее антигипертензивный эффект. Поэтому при почечной недостаточности врачам вместо тиазидных приходится использовать петлевые диуретики, которые относятся к лекарствам второй линии для лечения АГ. Петлевые диуретики заканчиваются на «семид». Например: фуросемид.

Бета-адреноблокаторы. Эти препараты заканчиваются на «лол». Например: метопролол. Работают главным образом за счет снижения частоты сердечных сокращений. В меньшей степени снижают сердечно-сосудистые риски по сравнению с другими лекарствами, поэтому назначаются в последнюю очередь. Применяются у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, аневризма аорты. Они рекомендованы женщинам, планирующим беременность (нет токсического влияния на плод), и применяются у пациентов с тахикардией (высокой частотой сердечных сокращений).

Бета-блокаторы бывают «обычные» и вазодилятирующие (сосудорасширяющие). У вазодилятирующих цена выше, но они имеют преимущества: не противопоказаны при диабете и бронхиальной астме, лучше снижают сердечно-сосудистые риски. Основной препарат: небиволол. Он так же эффективно предотвращает инсульты и инфаркты, как и другие классы антигипертензивных препаратов.

Любые бета-блокаторы противопоказаны при сердечных блокадах, синдроме слабости синусового узла и любых других болезнях, которые вызывают брадикардию (снижение частоты сердечных сокращений).

Краткие итоги, кому какой препарат подходит:

• ингибиторы АПФ и сартаны (вторая группа лучше) – подходят всем, и особенно пациентам с хронической почечной недостаточностью;
• антагонисты кальция – хороши при ишемической болезни сердца, но не используются при сердечных блокадах и сердечной недостаточности;
• тиазидные диуретики – полезны при сердечной недостаточности, но не работают при почечной недостаточности, вредны при сахарном диабете и подагре;
• бета-адреноблокаторы – назначаются после инфаркта миокарда, при стенокардии, сердечной недостаточности, но противопоказаны при брадикардии.

Комбинированная терапия

Целевых показателей АД редко удается добиться с использованием только одного препарата. К тому же, назначение двух лекарств в низких дозах – всегда лучше, чем наращивание дозировки одного средства. Это не только эффективнее за счет сочетания разных механизмов действия, но и безопаснее: снижается риск побочных эффектов.

Второй препарат добавляют, если одно лекарственное средство в небольшой дозе не позволяет получить целевые показатели АД. Кроме того, сразу с двух препаратов начинают лечение в случае систолического АД больше 150 мм рт. ст. и у пациентов старше 80 лет с астеническим синдромом. Две лучшие комбинации, которая почти всегда используется для стартовой терапии:

1. Ингибитор АПФ и диуретик.
2. Ингибитор АПФ и антагонист кальция.

Другие препараты подключаются позже, если стартовая комбинация не работает или возникают побочные эффекты (такие как кашель на ингибиторах АПФ).

Возможны и другие стартовые комбинации. Большинство пациентов с гипертонической болезнью – это пациенты старше 60 лет. У них есть многие сопутствующие патологии. При определенных патологических состояниях назначение некоторых других лекарств предпочтительнее стандартных схем стартовой терапии.

Если начальное лечение с использованием двух препаратов не работает, врачи подключают третий. Метаанализ 40 крупных исследований показал: наращивание количества лекарств лучше наращивания дозы как по эффективности, так и по переносимости терапии. Более высокую эффективность объясняет подавление контррегуляторных механизмов повышения давления.

Что это значит? Организм «видит», что вы пытаетесь уменьшить АД препаратами. Он пытается повысить его за счет активации других механизмов. Но дополнительные лекарства блокируют эти механизмы, поэтому организму приходится смириться с тем, что теперь давление у вас всегда будет 120/80 мм рт. ст.

Хотя существуют стандартные, наиболее действенные и безопасные комбинации лекарств, врачи имеют право назначать пациентам любые другие их сочетания в пределах пяти фармакологических групп первой линии. При выборе схемы учитываются сопутствующие заболевания, предпочтения пациента и достигнутые результаты.

Только одна комбинация считается недопустимой: ингибиторы АПФ и сартаны не назначаются вместе, так как они имеют похожий механизм действия. Одновременное их применение называют двойной блокадой ренин-ангиотензиновой системы. Этот вариант лечения не только минимально эффективен, но и связан с повышенным риском побочных эффектов. У пациентов повышается уровень калия в крови и возможно повреждение почек.

Удобство лечения

Предпочтения пациента при выборе лекарств не менее важны, чем клиническая эффективность. С точки зрения врача, всегда лучше «плохой» препарат, который человек будет регулярно принимать, чем хороший, который он принимать не станет.

Хотя большинство людей получают комбинированную терапию, никаких неудобств это не создает. Предпочтение всегда отдают лекарствам, которые назначаются один раз в сутки.

Кроме того, существует немало комбинированных препаратов, которые содержат сразу 2-3 действующих вещества. Таким образом, всего одна таблетка в день позволяет пациенту полностью взять под контроль гипертоническую болезнь, не допустить развития смертельно опасных осложнений и увеличить продолжительность жизни на десятки лет.

Резистентная АГ

Резистентная артериальная гипертензия – вариант заболевания, который не поддается лечению с использованием в максимально переносимой дозе трех препаратов первой линии, один из которых – диуретик. Её констатируют, если терапия не позволяет добиться систолического АГ менее 140 мм рт. ст., а диастолического – менее 90 мм рт. ст.

Устанавливая такой диагноз, врач обязан исключить псевдорезистентную АГ, вызванную несоблюдением врачебных рекомендаций, гипертонией белого халата или неправильно подобранной схемой терапии. Для установления диагноза требуется исключить все возможные причины вторичной АГ и измерить показатели артериального давления в течение суток.

Лечебная тактика при резистентной АГ:

• назначение одновременно 4 препаратов первой линии;
• переход к препаратам второй линии.

Только у 15% пациентов целевые показатели АД не достигаются с использованием 3 лекарств первой линии. У них предпочтительным вариантом дальнейшего лечения считается применение 4 препаратов. Но после достижения необходимого эффекта предпринимаются попытки отменить один из них, так как вполне вероятно, что какие-то лекарства просто не работают.

Если же приходится прибегать к препаратам второй линии, то первым назначают спиронолактон. Это калийсберегающий диуретик, по механизму действия – антагонист гормона альдостерона. Но его не используют при почечной недостаточности: он повышает уровень калия в крови и может усугубить повреждение почек.

Другие препараты резерва:

• альфа-адреноблокаторы;
• имидазолиновых рецепторов;
• петлевые диуретики.

Денервация почечных артерий

Разрушение нервов почечных артерий снижает влияние на них симпатической нервной системы. В результате усиливается высвобождение ренина и всасывание натрия, что приводит к устойчивому снижению артериального давления.

Для разрушения нервов используют малоинвазивные методы: инъекции этилового спирта, ультразвук или или радиочастотная абляция. Процедура не решает проблему артериальной гипертензии полностью. Она может уменьшить давление в среднем на 10 мм рт. ст. и снизить потребность в медикаментозной терапии.

Но полностью отказаться от препаратов всё равно не получится. К тому же, процедура используется недавно, и пока нет данных, как долго сохраняются достигнутые результаты. Пока что её применяют только при резистентной артериальной гипертензии.

Прогноз при артериальной гипертензии

Существует много факторов риска фатальных сердечно-сосудистых событий: ожирение, повышенный уровень холестерина, низкая двигательная активность, курение и т.д. Но самый весомый среди них – артериальная гипертензия.

Борьба с этой патологией – самый простой, и в то же время самый эффективный способ снижения риска смерти от сердечно-сосудистых причин. Контролировать АД – намного важнее, чем заниматься спортом и правильно питаться. К тому же, способ лечения очень простой: достаточно принять одну таблетку в день, чтобы увеличить продолжительность активной жизни на десятки лет.

К сожалению, результаты лечения АГ не всегда хорошие. В России только половина людей знают о повышенном артериальном давлении. Среди тех, кто знает, не все получают терапию. Среди тех, кто лечится, только четверть людей достигают оптимальных показателей артериального давления.

При отсутствии адекватного лечения прогноз неблагоприятный. Повышенное артериальное давление быстро «изнашивает» сосуды, повреждает сердце, почки, головной мозг, глаза и другие органы-мишени. Коварство патологии в том, что она протекает без симптомов. Именно поэтому гипертония убивает больше людей, чем любое другое заболевание.

Профилактика артериальной гипертензии

Перечисленные ниже рекомендации не только помогут снизить риск развития артериальной гипертензии. Они также помогут вылечить начальную гипертонию без препаратов или уменьшить дозы лекарств при АГ тяжелой степени.

1. Прекратите курение или уменьшите количество выкуриваемых сигарет.
2. Не ешьте много соли.
3. Не пейте много алкоголя: не больше 30 мл в сутки чистого этилового спирта. Крепкий алкоголь – самый вредный независимо от общего количества спирта.
4. Нужна физическая активность не меньше 10 часов в неделю.
5. Интенсивные тренировки – 4 раза в неделю по 30 минут. Частота пульса под нагрузкой должна возрастать на 20-30 ударов в минуту.
6. Борьба со стрессом: избегайте ночных смен, работайте над стрессоустойчивостью. При необходимости смените работу, посещайте психолога, принимайте седативные препараты, анксиолитики или антидепрессанты. Вреден только хронический, а не острый стресс.
7. Женщинам при появлении первых признаков АГ желательно отказаться от оральных контрацептивов. Существует немало других надежных способов контрацепции.
8. Мужчинам, которые занимаются спортом, не стоит злоупотреблять добавками, и особенно анаболиками.
9. Необходимо контролировать массу тела. ИМТ в идеале не должен превышать 25. Чтобы узнать свой ИМТ, поделите свой вес (кг) на рост (м) в квадрате.
10. Ешьте больше свежих овощей, фруктов, рыбы, молочных продуктов вместо жирного мяса, сала, субпродуктов.

Чтобы предотвратить осложнения АГ, важна адекватная терапия. Но чтобы лечение было назначено, необходимо регулярное измерение артериального давления. В противном случае выявить вовремя патологию не удастся, ведь симптомов она не вызывает.

В большинстве стран внедрен скрининг гипертонической болезни. Профилактическое измерение давления проводится в течение всей жизни человека, начиная с 18 лет. Периодичность обследования зависит от результатов последнего измерения. У лиц с оптимальным АД достаточно измерения 1 раз в 5 лет. При нормальном АД его меряют каждые 3 года.

Выявление давления больше 130 мм рт. ст. на прием у врача – повод исключить скрытую артериальную гипертензию. Таким пациентам назначают суточное мониторирование. Если диагноз исключают, дальнейшее измерение АД показано каждый год.

Статья подготовлена по материалам:

Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2018

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and metaregression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014