Транзиторная ишемическая атака

• Причины
• Механизмы развития
• Симптомы
• Методы диагностики
• Лечение
• Риск смерти и рекомендации по профилактике

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – кратковременное обратимое нарушение функции головного мозга из-за ухудшения его кровоснабжения. В отличие от ишемического инсульта, при котором отмирает часть ткани мозга, после ТИА на МРТ и КТ не обнаруживаются патологические изменения, а все симптомы регрессируют за 24 часа. Основная цель лечения ТИА – предотвращение сердечно-сосудистых событий, включая ишемический инсульт, риск которого может достигать 30% в течение 7 дней.

Причины транзиторной ишемической атаки

В России по разным оценкам происходит от 200 до 500 тысяч ТИА каждый год, хотя диагнозов устанавливается всего 40 тысяч. Точную распространенность патологии установить невозможно, так как о многих случаях больные не сообщают: преходящие нарушения мозгового кровообращения очень кратковременны, длятся несколько минут, поэтому им не придают большого значения.

Основные причины:

• артериальная гипертензия – повышенное артериальное давление;
• фибрилляция предсердий – очень быстрое сокращение этих камер сердца, которое приводит к застою крови и образованию тромбов (они могут попадать в сосуды мозга через артериальную сеть);
• сахарный диабет – на фоне нарушения углеводного обмена повреждаются кровеносные сосуды (диабетическая ангиопатия);
• гиперлипидемия – повышенный уровень холестерина сужает сосуды мозга и всего тела;
• атеросклероз – отложение холестериновых бляшек на внутренней поверхности артерий, которые затем могут покрываться тромбами.

Если при инсульте участок мозга часто отмирает из-за образования тромба внутри сосуда, то при ТИА тромбы чаще попадают в мозговой кровоток из других артерий или из сердца (тромбоэмболия). Более чем у половины пациентов эти тромбы образуются в области нестабильных атеросклеротических бляшек.

Редкие причины ТИА:

• расслоение артерий;
• фиброзно-мышечная дисплазия (несостоятельность стенки сосуда);
• антифосфолипидный синдром;
• болезни крови.

Патогенез транзиторной ишемической атаки

сновные механизмы нарушения мозгового кровообращения при ТИА:

• артерио-артериальная эмболия – попадание тромбов или других эмболов (например, фрагментов атеросклеротических бляшек) из других артерий;
• кардиоэмболия – попадание тромбов из сердца при мерцательной аритмии;
• атеротромбоз – образование тромба в мозге, на месте нестабильной атеросклеротической бляшки;
• микроангиопатия – поражение мелких сосудов мозга, обычно на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета.

О механизме развития транзиторной ишемической атаки ещё до проведения инструментальной диагностики можно судить по продолжительности симптомов. Если они проходят быстро, за 10-15 минут, скорее всего, причиной стала артерио-артериальная эмболия (основной механизм развития ТИА). Если же симптоматика сохраняется больше 30 минут, тромб, закупоривший сосуды, крупнее, и скорее всего, он попал сюда из сердца.

Симптомы транзиторной ишемической атаки

После транзиторной ишемической атаки, как считается, все симптомы должны регрессировать за 24 часа, так как они связаны с нарушением функции участков мозга, а не их отмиранием. Но это формально. На практике клинические проявления исчезают гораздо раньше. Большинство преходящих нарушений мозгового кровообращения исчезают в течение 10-15 минут. Только у 40% пациентов симптомы сохраняются более 1 часа, а у 10% они исчезают через 3 часа или позже.

Самые частые симптомы:

• кратковременные парезы мышц (сильная слабость), обычно на одной стороне тела;
• потеря чувствительности;
• головокружение;
• неспособность удерживать равновесие;
• зрительные нарушения, вплоть до слепоты.

Для ТИА характерно появление нескольких неврологических симптомов одновременно. Симптоматика возникает внезапно, быстро нарастают и достигают максимума в течение 1-2 минут. Они достаточно разнообразны, но редко бывают тяжелыми. Кроме стандартной очаговой неврологической симптоматики, некоторые пациенты также страдают от расстройств психических функций, памяти, внимания, поведения.

Диагностика трназиторной ишемической атаки

Всем пациентам как можно раньше проводят компьютерную томографию без контрастирования. Методика позволяет выявить очаги некроза в мозге, чтобы отличить транзиторную ишемическую атаку от инсульта.

В Европе также используют МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения и с контрастированием. Методика позволяет оценить состояние головного мозга, выявить мелкие очаги некрозов (отмирания тканей) и кровоизлияния, оценить кровоснабжение и выявить факторы риска внутричерепных кровоизлияний, которые являются противопоказаниями для проведения агрессивной антитромботической терапии.

Примерно у половины пациентов на МРТ выявляются мелкие инфаркты (участки отмирания) мозга. Вероятность их обнаружения выше у пациентов, у которых симптомы нарушения мозгового кровообращения регрессировали позже и были выражены сильнее.

В Европе критерии ТИА отличаются от российских, что связано с более высокой точностью диагностики. В России далеко не всем пациентам проводят МРТ, а ключевым отличием от инсульта считают регресс симптоматики в течение 24 часов. По европейским рекомендациям не важно, регрессировали симптомы или нет. Если по данным МРТ выявляют очаги некроза мозга, констатируют ишемический инсульт, а если таких очагов нет, то устанавливается диагноз транзиторная ишемическая атака.

Дополнительные методы диагностики:

• УЗИ крупных артерий;
• ЭКГ;
• эхокардиография;
• коагулограмма.

Для планирования лечения врачи рассчитывают вероятность развития инсульта у пациента после ТИА в течение 3 месяцев. Калифорнийский прогностический балл включает 5 факторов риска:

• возраст старше 60 лет;
• сахарный диабет;
• сохранение неврологической симптоматики более 10 минут;
• нарушение речи;
• слабость в одной или нескольких группах мышц.

В Европе используют разработанный в Великобритании прогностический балл ABCD, который оценивает риск инсульта в течение 7 дней. Он учитывает аналогичные факторы, плюс артериальная гипертензия и с более детальной разбивкой по длительности сохранения симптоматики. При максимальном количестве баллов риск инсульта за 7 дней достигает 31,4%.

Лечение транзиторной ишемической атаки

ТИА – предиктор инсульта и острых коронарных событий (инфаркта миокарда) и артериальных тромбозов, которые имеют аналогичные причины. Риск одного из перечисленных заболеваний в течение 12 месяцев после ТИА достигает 50%, у половины из них сердечно-сосудистые события происходят в течение 3 месяцев.

Риск инсульта в первые 3 месяца составляет 10%, а в первые 2 дня после транзиторной ишемической атаки – 5%. По данным Оксфордширского сообщества по инсульту в Великобритании вероятность инсульта ещё выше: 12% в течение 30 дней. 

На момент появления неврологических симптомов пациент и врач ещё не знают, что это: транзиторная ишемическая атака или инсульт. Поэтому всех пациентов госпитализируют в стационар для обследования. ТИА считается неотложным состоянием, требующим оказания экстренной медицинской помощи.

При ТИА не требуется проведения тромболизиса (растворение тромбов), как при инсульте. Все симптомы уходят самостоятельно, и лечение направлено не на улучшение состояния пациента, а на предотвращение инфарктов, инсультов и артериальных тромбозов (закупорка тромбами артерий, которые питают другие органы и ткани, кроме мозга и сердца).

Двойная антиагрегантная терапия. Применяется для «разжижения» крови. Врачи используют высокие нагрузочные дозы двух препаратов: ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела. Такая комбинация снижает риск инсульта в течение 3 месяцев на 32% по сравнению со стандартной схемой лечения одним лекарственным средством. Обычно препараты используют по такой схеме в течение 10-20 дней. Затем дозировки уменьшают.

Антикоагулянты. После ТИА пациентов обследуют для выяснения причин этого состояния. Тромб не обязательно образуется в головном мозге, он может попасть туда из сердца. Пациентам с фибрилляцией предсердий антиагреганты меняют на другие препараты для «разжижения» крови – антикоагулянты. Они не только снижают риск образования тромбов в сердце, но и растворяют существующие тромбы. Но принимать антикоагулянты нужно очень осторожно, в тщательно выверенных дозах, под контролем коагулограммы, так как чрезмерная дозировка может существенно увеличить риск кровотечений.

Антигипертензивная терапия. Целевое значение артериального давления для пациентов с транзиторными ишемическими атаками – 130/80 мм рт. ст. Причем в отличие от инсульта, после ТИА врачи стремятся достичь этих показателей как можно быстрее.

Основные препараты, которые используются для снижения артериального давления:

• ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны);
• кальциевые блокаторы;
• диуретики;
• бета-адреноблокаторы.

Предпочтение отдают использованию нескольких препаратов в малых дозах перед наращиванием дозировки одного препарата для достижения целевых показателей артериального давления. Чаще всего применяются ингибиторы АПФ или сартаны, но они не назначаются одновременно. При недостаточном эффекте к ним добавляют препараты других фармакологических групп. Врач подбирает терапию индивидуально, учитывая сопутствующие заболевания.

Статины. Препараты от дислипидемии (повышенного холестерина), которые предотвращают формирование новых и уменьшают уже образовавшиеся атеросклеротические бляшки. Они также стабилизируются, поэтому снижается риск их разрыва с образованием тромбов. Статины назначают сразу после ТИА. Их прием обеспечивает не только долгосрочные, но и немедленные клинические эффекты: препараты уменьшают отек, воспаление и положительно влияют на микроциркуляцию (движение крови по очень мелким сосудам).

Если после ТИА пациента сразу госпитализировали, обследовали, качественно пролечили, то риск сердечно-сосудистых событий у пациента уменьшается в 5 раз.

Прогноз и профилактика транзиторной ишемической атаки

Хотя симптомы ТИА регрессируют быстро и полностью, при естественном течении заболевания прогноз неблагоприятный. В течение 1 года риск смерти составляет 15%, в течение 5 лет – 50%. Основные причины летальных исходов: ишемический инсульт, инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть.

Профилактические мероприятия, указанные ниже, важны как для тех, кто уже перенес ТИА, так и для людей, стремящихся избежать сердечно-сосудистых событий. Эти рекомендации помогут снизить риск не только нарушений мозгового кровообращения, но и инфаркта миокарда, а также атеросклероза периферических артерий.

Для профилактики ТИА необходимо:

• держать под контролем массу тела – индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м²;
• отдавать предпочтение растительной пище, богатой клетчаткой;
• употреблять меньше красного мяса, соли, жирной животной пищи;
• принимать биодобавки на основе омега-3 полиненасыщенных жирных кислот или ежедневно употреблять по крайней мере 5 мл льняного масла (подойдет также рыжиковое масло или рыбий жир);
• иметь регулярную физическую активность: минимум 150 минут бега, плавания или других аэробных нагрузок.

При высоком артериальном давлении необходим пожизненный прием антигипертензивных средств, при диабете – сахароснижающих средств, при гиперлипидемии используются статины для снижения риска холестерина, при фибрилляции предсердий – антикоагулянты.

Ацетилсалициловую кислоту и другие антиагреганты не используют для первичной профилактики, но применяют для вторичной профилактики – тем, кто уже перенес ТИА. После короткого курса агрессивной антитромбоцитарной терапии препарат продолжают в небольших дозировках – 75-100 мг в сутки.

Статья подготовлена по материалам:

Transient Ischemic Attack and Carotid Web, American Journal of Neuroradiology, 2019

Dual versus mono antiplatelet therapy for acute non- cardio embolic ischemic stroke or transient ischemic attack, an efficacy and safety analysis - updated meta-analysis, BMC Neurology, 2020

Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack, American Academy of Neurology, 2017