Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия – повышение артериального давления (АД), причина которого установлена и может быть устранена. После устранения причины давление полностью нормализуется или, по крайней мере, улучшается клиническое течение заболевания и облегчается его медикаментозный контроль. Для лечения применяются консервативные и хирургические методы. Большинство операций в Европе проводится малоинвазивным способом: через короткие разрезы или через кровеносные сосуды.
Причины вторичной гипертензии
В отличие от первичной формы заболевания, вторичная гипертензия всегда имеет причины. По этиологическому фактору патологию делят на 5 типов.
Почечная гипертония
Самый частый вариант. В свою очередь почечные вторичные гипертензии делятся на две группы:
- почечнопаренхиматозные;
- вазоренальные.
Почечнопаренхиматозные – связаны с поражением непосредственно паренхимы почек. Болезни делят на врожденные и приобретенные. Среди врожденных патологий гипертонию могут вызвать гипоплазия, дистопия почки, поликистоз, гидронефроз. Приобретенные заболевания: гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, туберкулез, инфаркт почки, рак. Возможно поражение почек на фоне системных заболеваний, например, васкулитов.
Вазоренальные – связаны с поражением почечных сосудов. Это может быть атрезия (заращивание), гипоплазия (недоразвитие) почечных артерий, аневризмы, артериовенозные фистулы, атеросклероз, тромбоз сосудов, эмболия, артериит. Иногда сосуды сдавливаются извне: например, опухолью, крупным рубцом или гематомой.
Эндокринная гипертония
Эндокринная вторичная гипертензия связана с нарушением выработки гормонов. Эти виды заболевания по происхождению делят на четыре группы:
- надпочечниковая: может быть кортикальная (патология коры надпочечников) – гиперальдостеронизм, болезнь Кушинга, гиперплазия коры надпочечников, а также медуллярная (патология мозгового вещества надпочечников) – феохромоцитома;
- гипофизарная (болезни гипофиза) – акромегалия, болезнь Кушинга;
- тиреоидная (связана с патологией щитовидной железы) – тиреотоксикоз или гипотиреоз;
- климактерическая (обусловлена уменьшением активности половых желез у женщин).
Сосудистая гипертония
Связана с первичным поражением крупных кровеносных сосудов и сердца. Заболевания могут быть как врожденными, так и приобретенными. Патологии, которые повышают давление:
- коарктация аорты;
- атеросклероз аорты;
- сужение аорты и брахицефальных артерий на фоне неспецифического аортоартериита;
- недостаточность аортального клапана;
- полная атриовентрикулярная блокада.
Центрогенная гипертония
Связана с поражением центральной нервной системы. Два основных механизма: повышение внутричерепного давления и ишемия (недостаточность кровоснабжения) головного мозга. К центрогенной вторичной гипертензии могут привести опухоли мозга, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, воспаление мозга, синдром обструктивного апноэ сна, отравление свинцом, острая порфирия.
Лекарственная гипертония
Повышать артериальное давление могут лекарственные средства и другие субстанции:
- комбинированные оральные контрацептивы, содержащие эстрогены – повышают АД у 5% женщин, но в большинстве случаев гипертензия достигает только 1 степени;
- препараты для снижения веса – чаще всего сибутрамин (используется для уменьшения чувства голода);
- сосудосуживающие капли в нос, если они используются слишком часто (фенилэфрин, нафазолин) – хотя капли применяются местно, небольшое количество действующего вещества всасывается в кровоток;
- лакрица – нарушает гормональный фон, повышает АД за счет стимуляции минералокортикоидных рецепторов, которое приводит к увеличению количеству внутрисосудистой жидкости;
- глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и т.д.) – их постоянный прием обычно требуется при аутоиммунных патологиях;
- нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, ибупрофен) – часто используются длительным курсом при хронических болях и ревматических патологиях;
- ингибиторы ангиогенеза – применяются для лечения рака, обычно на последней стадии;
- стимуляторы (кокаин, экстази, амфетамин) – обычно повышают АД внезапно и сильно, но хроническая вторичная гипертензия не развивается;
- анаболические стероиды – используются бодибилдерами для наращивания мышечной массы;
- эритропоэтин – препарат для стимуляции образования клеток крови;
- растительные средства – эфедра, марихуана.
Факторы риска вторичной гипертензии
У 90% пациентов с повышенным давлением диагностируется эссенциальная (первичная) гипертензия, и только в 10% случаев выявляется симптоматическая (вторичная) гипертония. Так как первичная форма патологии встречается чаще, и её причины неизвестны, то проводить тщательное обследование всех подряд пациентов нецелесообразно. Обычно при повышенном артериальном давлении не проводят диагностику, а после установления диагноза сразу переходят к лечению.
Обследуют только тех, у кого риск вторичной гипертензии считается высоким. В случае выявления причины её можно будет устранить. К факторам риска симптоматической гипертонии относят:
- возраст до 40 лет, если систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст., или диастолическое выше 100 мм рт. ст.;
- показатели АД выше 140/90 мм рт. ст. у детей;
- внезапное и сильное возрастание показателей артериального давления у пациентов, которые ранее гипертензией не страдали (для первичной гипертонии характерно постепенное развитие);
- целевые показатели АД не достигаются при использовании трех препаратов;
- выраженные признаки поражения органов-мишеней (почек, сердца, глаз, мозга);
- наличие дополнительных симптомов, которые характерны для заболеваний, являющихся потенциальными причинами вторичной гипертензии;
- синдром обструктивного апноэ сна;
- случаи феохромоцитомы в семье;
- клинические или лабораторные признаки, а также данные анамнеза, свидетельствующие о поражении почек;
- впервые выявленный гипертонический криз.
Симптомы вторичной гипертензии
Обычно при артериальной гипертонии симптомов нет. Но вторичная форма заболевания отличается тем, что:
- давление часто повышается внезапно, например, на фоне выброса гормонов, и достигает более высоких показателей, чем при первичной форме патологии;
- болезни, повышающие артериальное давление, вызывают также дополнительные симптомы, по которым врач может заподозрить причину возрастания АД.
Непосредственно само повышение АД вызывает такие симптомы: головокружение, головная боль, сердцебиение.
Дополнительная симптоматика связана с основным заболеванием:
Почечная гипертония. Может проявляться отеками, в анамнезе часто есть указания на почечные колики – приступы сильной боли в пояснице, возникающей на фоне мочекаменной болезни. У большинства больных симптомов поражения почек нет, так как они характерны только для запущенных стадий патологии. Но нарушение функции этих органов обнаруживается в ходе лабораторных исследований и с помощью УЗИ.
Синдром обструктивного апноэ во сне. Это спадение верхних дыхательных путей на уровне глотки, которое происходит во время ночного сна. В результате уменьшается насыщение крови кислородом, ухудшается сон, АД недостаточно уменьшается ночью. Основные жалобы пациентов: беспокойный сон, частые пробуждения, частое ночное мочеиспускание, дневная сонливость, храп, ухудшение памяти. Мужчины часто страдают от сопутствующей эректильной дисфункции. Многие пациенты имеют лишний вес.
Гиперальдостеронизм. При этой патологии надпочечники вырабатывают больше гормона альдостерона, чем требуется организму. Болезнь проявляется такими симптомами: слабость мышц нижних конечностей, постоянная жажда, увеличение диуреза.
Феохромоцитома. Повышенная продукция катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина). Для патологии характерны приступы с головными болями, потливостью, сердцебиением, расширением зрачков. На коже появляются пятна «кофе с молоком».
Синдром Кушинга (гиперкортицизм). Повышенная выработка гормонов коры надпочечников. Для заболевания характерно ожирение верхней части тела, лунообразное лицо, румянец на щеках. На коже часто обнаруживаются стрии (растяжки), угри, избыточные волосы, которые особенно заметны у женщин. Раны заживают медленно, нарушается менструальный цикл, развивается депрессия, повышается риск переломов костей.
Тиреотоксикоз. Избыток гормонов щитовидной железы. Повышено преимущественно систолическое давление. Руки дрожат, уменьшается масса тела, наблюдается частый стул, невротические реакции. Патология часто сопровождается аритмией, пульс обычно учащен.
Гипотиреоз. Дефицит гормонов щитовидной железы. Пациенты набирают вес, появляются отеки, заторможенность, сонливость, низкая частота пульса, склонность к запорам.
Методы диагностики вторичной гипертензии
Сам факт наличия повышенного давления определяется путем его измерения на плечевой артерии. Дополнительные может проводиться суточное мониторирование артериального давления.
Обследование для выяснения причины артериальной гипертензии:
- УЗИ почек. Проводится для оценки их размеров, структуры, обнаружения врожденных аномалий. Дополняется дуплексным сканированием почечных артерий (их сужение – одна из вероятных причин вторичной гипертензии).
- Лабораторные анализы. Исследования крови на гормоны и электролиты позволяют обнаруживать эндокринные причины вторичной гипертонии.
- УЗИ щитовидной железы. Проводится при повышении или снижении уровня тиреоидных гормонов.
- МРТ гипофиза. Применяется для выявления аденомы – гормонопродуцирующей опухоли.
- УЗИ или МРТ надпочечников. Обнаруживает гормонопродуцирующие опухоли или гиперплазию (увеличение) коры.
Для скрининга синдрома обструктивного апноэ во сне используют опросник шкалы сонливости по Эпфорт и компьютерную пульсоксиметрию. Для подтверждения диагноза и установления степени тяжести применяют кардиореспираторное мониторирование и полисомнографическое исследование.
Методы лечения вторичной гипертензии
Лечение проводится в двух направлениях:
- нормализация артериального давления;
- устранение основного заболевания, которое приводит к повышению АД.
В идеале врачи выявляют причину гипертонии, устраняют её, и после этого показатели АД полностью нормализуются. Пациент больше не имеет потребности в приеме лекарственных средств.
На практике идеальный сценарий реализуется далеко не всегда. Некоторые болезни нельзя вылечить. Другие излечиваются, но артериальное давление не снижается. Или оно уменьшается, но не достигает нормальных показателей. Поэтому даже после устранения основной патологии многие больные вынуждены получать антигипертензивную терапию.
Оптимальное лечение симптоматической гипертонии антигипертензивными препаратами эффективно у 70% пациентов, даже если основное заболевание не вылечено. Если же основную патологию удалось устранить, что при условии высокой приверженности лечению в 95% случаев врачам удается достичь целевых показателей АД. У остальных давление тоже уменьшается относительно изначальных цифр, но остается умеренно повышенным.
Препараты, которые используются для антигипертензивной терапии:
- лекарства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (назначается только один из этих препаратов): ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), ингибиторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), ингибиторы ренина;
- тиазидные диуретики;
- антагонисты кальция;
- бета-адреноблокаторы.
На практике чаще всего назначают один из ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы в сочетании с диуретиком или кальциевым блокатором. Если эффект недостаточный, добавляют третий препарат. Предпочтение всегда отдается увеличению количеству препаратов перед увеличением дозировок, потому что эффект более выраженный за счет воздействия на разные механизмы, а количество побочных явлений уменьшается.
При вторичной гипертензии чаще, чем при первичной применяются лекарства второй линии:
- альфа-адреноблокаторы – препараты первого выбора при феохромоцитоме;
- петлевые диуретики – часто используются при артериальной гипертензии почечного происхождения;
- антагонисты минералокортикоидных рецепторов – используются при альдостеронизме;
- агонисты имидазолиновых рецепторов – применяются при вторичной гипертензии, связанной с поражением центральной нервной системы.
Дополнительно требуется лечение основного заболевания, которое приводят к повышению АД. Далее мы приводим общие принципы лечения этих патологий.
Почечная гипертензия
Большинство патологий почек требуют только консервативной терапии. Улучшение функции почек приводит к уменьшению давления за счет уменьшения количества жидкости внутри кровеносных сосудов. Пациентам назначают диуретики, сартаны или ингибиторы АПФ. Некоторым требуется диализ. При инфекционной патологии почек (пиелонефрите) требуются антибиотики. Аутоиммунное воспаление почек (гломерулонефрит) лечится противовоспалительными препаратами. В самых тяжелых случаях, при развитии терминальной почечной недостаточности, необходима трансплантация почки.
Реноваскулярная гипертензия
При патологии почечных сосудов возможно успешное хирургическое устранение артериальной гипертензии. За рубежом проводятся эндоваскулярные операции на артериях почек.
Стентирование почечных артерий – основная операция при вазоренальной гипертонии. Её проводят при сужении (стенозе) соответствующих сосудов. Цель хирургического вмешательства заключается в их расширении. В зону стеноза вводят баллон и раздувают его, расширяя артерию. Затем в неё устанавливают стент – металлический каркас, который препятствует повторному сужению. Для этих манипуляций не нужны обширные операции: врач использует катетер, который вводит в сосуды через разрез в паху. Реже используется доступ через плечевую артерию. Процедура проводится под рентгенологическим контролем. После неё уже через 1-2 дня начинает уменьшаться артериальное давление. Оно достигает минимума и стабилизируется через 1-3 недели.
Болезнь Кушинга
Для лечения патологии предпочтителен хирургический метод. Если операция противопоказана, применяют препарат пасиреотид – мультилигандный аналог соматостатина. Он снижает концентрацию кортизола в организме. Другие препараты: каберголин, мифепристон, блокаторы стероидогенеза. Некоторые лекарства не зарегистрированы в России, но они применяются в Европе.
Эндоскопическая трансназальная аденомэктомия – основной метод лечения болезни Кушинга. Врач проводит эндоскопическую операцию, чтобы удалить опухоль гипофиза через нос. Эффективность операции зависит главным образом от двух факторов: размер опухоли (чем меньше, тем лучше) и квалификация врачей. Хирургическое лечение успешно минимум в 65% случаев. В лучших клиниках Европы эффективность операций достигает 90%.
Двухсторонняя адреналэктомия – используется реже, в основном в тяжелых случаях, для спасения жизни пациента. Врач удаляет надпочечники. В Европе эту операцию делают малоинвазивным методом: через короткие разрезы на животе.
Лучевая терапия, в том числе радиохирургия – применяется при наличии противопоказаний к операции или в случае рецидива гормонопродуцирующей опухоли. Врачи не удаляют ткани физически, а разрушают их радиацией за один или несколько сеансов.
Первичный альдостеронизм
Для лечения заболевания предпочтителен хирургический метод.
Односторонняя адреналэктомия – удаление одного надпочечника. В Европе операцию делают лапароскопическим методом. После операции у 50% случаев артериальное давление уменьшается до нормального, ещё у 25% его удается полностью нормализовать за счет приема лекарств – антагонистов минералокортикоидных рецепторов. У остальных 25% хотя и не достигаются целевые показатели артериального давления, оно значительно уменьшается.
Феохромоцитома
Опухоль бывает доброкачественной, реже – злокачественной. В любом случае требуется её удаление.
Односторонняя адреналэктомия – основная операция. При размере до 8 см выполняется лапароскопическим методом. В некоторых клиниках лапароскопию делают только при опухолях до 6 см. При крупных новообразованиях проводят открытые вмешательства через большой разрез на животе, чтобы избежать разрыва капсулы опухоли. В Европе более 90% адреналэктомий при феохромоцитоме проводят лапароскопическим методом.
Резекция второго надпочечника – требуется при двусторонней феохромоцитоме. Один надпочечник удаляют полностью, второй – частично. Достаточно всего лишь одной трети одного надпочечника, чтобы в организме человека не было дефицита гормонов. Но после частичного удаления примерно в 15% случаев возникает рецидив феохромоцитомы, и операцию приходится делать повторно.
Изредка феохромоцитома злокачественная – она дает метастазы. В таком случае лечение проводят с помощью химиотерапии, лучевой терапии. В Европе используется радиотаргетная терапия аналогами соматостатина, к которым присоединяют радиоактивные вещества. Они избирательно связываются с опухолевыми клетками, независимо от их расположения, и разрушают радиацией.
Гипотиреоз
Лечение гипотиреоза проводится препаратами тироксина. Заместительная терапия должна быть пожизненной. Эти лекарства недорого стоят и используются в таблетках. Они полностью нормализуют обмен веществ и ликвидируют вторичную гипертензию. Дозы лекарств подбираются индивидуально, под контролем уровня ТТГ (тиреотропного гормона) в крови. Это гормон гипофиза, регулирующий функцию щитовидной железы.
Тиреотоксикоз
Вариантов лечения заболевания три:
- медикаментозная терапия антитиреоидными препаратами;
- хирургическое удаление щитовидной железы;
- радиойодтерапия – разрушение щитовидной железы радиоактивным йодом.
Если железа удалена или разрушена, но на смену тиреотоксикозу приходит гипотиреоз – нехватка гормонов. Поэтому такие пациенты нуждаются в пожизненной заместительной терапии тироксином.
Лекарственная гипертония
Врач изучает список препаратов, который принимает пациент. Любые лекарства, которые могут повышать артериальное давление, отменяют, если они не являются жизненно необходимыми. Через несколько дней АД может полностью нормализоваться. Некоторые препараты способны накапливаться в организме и выводятся дольше: несколько недель.
Отмененные лекарства по возможности заменяют аналогами – препаратами, которые оказывают аналогичный фармакологический эффект без влияния на артериальное давление. Например, врач может заменить один оральный контрацептив на другой. Для снижения веса сибутрамин меняют на орлистат и т.д.
Если препараты используются коротким курсом, в течение нескольких дней или недель, или длительный прием лекарств является жизненно необходимым, то пациенту назначают дополнительно антигипертензивную терапию. Она позволяет поддерживать АД в норме в период лечения, или, по крайней мере, понизить степень тяжести гипертонии. Но после завершения курса приема повышающих давление препаратов нужно также отменить и лекарства, которые его снижают.
Синдром обструктивного апноэ во сне
CPAP терапия – основной метод лечения обструктивного апноэ во сне. Используется специальный аппарат, который нагнетает воздух и предотвращает спадение верхних дыхательных путей за счет создания постоянного положительного давления. Режим вентиляции подбирается врачом индивидуально.
Статья подготовлена по материалам:
Secondary Hypertension: Discovering the Underlying Cause, American Academy of Family Physicians, 2017
Practice Recommendations for Diagnosis and Treatment of the Most Common Forms of Secondary Hypertension, High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention, 2020
Артериальная гипертензия у взрослых, клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2019