Атеросклероз

• Причины заболевания
• Факторы риска
• Виды и стадии
• Клиническая картина
• Лабораторная и инструментальная диагностика
• Методы лечения
• Меры профилактики

Сердечно-сосудистые болезни – главная причина смерти человека. В свою очередь атеросклероз – основная причина сердечно-сосудистых патологий. Вывод очевиден: большинство людей умирают от атеросклеротического поражения сосудов и его последствий. Своевременная профилактика и лечение этого заболевания увеличивает продолжительность жизни человека на десятки лет.

Причины атеросклероза

Ведущая причина – дислипидемия. Под этим словом подразумевают нарушение обмена липидов, то есть, жиров.

Дислипидемии бывают врожденными (семейными) и приобретенными (вторичными). Тактика их лечения принципиально  отличается.

Непосредственными причинами отложения атеросклеротических бляшек на стенках сосудов считаются:

• накопление жиров в сосудистой стенке;
• повреждение эндотелия (внутреннего слоя сосудов);
• воспаление сосудистой стенки;
• изменение уровня гормонов в крови;
• наследственная предрасположенность (врожденный дефект сосудистой стенки).

Атеросклероз очень опасен, так как приводит к тяжелым сердечно-сосудистым болезням. Атеросклеротические бляшки закупоривают сосуды и нарушают кровоснабжение органов. Нестабильная бляшка может надорваться, и на её месте образуется тромб – так развиваются инфаркты и инсульты. Кроме того, фрагменты бляшек иногда отрываются и закупоривают сосуды меньшего калибра, вызывая эмболические осложнения.

Факторы риска атеросклероза

Факторами риска развития и прогрессирования считаются:

• возраст – у мужчин старше 40 лет, у женщин – старше 50 лет;
• у женщин – преждевременная менопауза;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет 2 типа;
• отягощенный семейный анамнез (раннее развитие ишемической болезни сердца у родственников);
• семейная гиперлипидемия;
• ожирение «по мужскому типу» – окружность талии более 94 см у мужчин, более 80 см у женщин, индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг на квадратный метр;
• хроническая болезнь почек (ещё её называют хронической почечной недостаточностью и хроническим повреждением почек) – определяется по скорости клубочковой фильтрации (в значительной степени риск атеросклероза повышается при снижении этого показателя до 60 мл в минуту;
• гипотиреоз (сниженная продукция гормонов щитовидной железы).

Классификация атеросклероза

Атеросклероз – системное заболевание, которое поражает все сосуды в теле человека. Но некоторые артерии страдают сильнее других. Исходя из локализации поражения крупных сосудов, самые частые типы:

• сосудов мозга;
• коронарных артерий;
• нижних конечностей;
• грудной или брюшной аорты;
• почечных артерий;
• сосудов сетчатки.

По классификации Fredrickson определяют тип дислипидемии. Некоторые типы резко увеличивают риск атеросклероза (IIа, IIb и III), в то время как другие влияют на его развитие в меньшей степени (I, IV и V).

Болезнь протекает в три стадии:

• 1 стадия – липидного пятна. Отложение жира на сосудах. Эта стадия обратима.
• 2 стадия – затвердение жиров. В жировой ткани разрастается фиброзная (рубцовая) ткань.
• 3 стадия – кальциноз. В области атеросклеротических бляшек откладываются соли кальция.

Симптомы атеросклероза

На ранних стадиях патологии симптомов нет.

Клинические проявления возникают, когда атеросклероз дает осложнения. Если же осложнений нет, то симптомы возникают при закупорке кровеносных сосудов не менее чем на 50%.

Симптоматика зависит от локализации пораженных артерий. Например, при атеросклерозе коронарных сосудов появляется стенокардия – пациент страдает от загрудинной боли, которая усиливается при физической нагрузке. Для атеросклероза сосудов ног характерна перемежающаяся хромота: человек ощущает сильную боль при ходьбе, но она ослабевает после отдыха. При атеросклерозе почечных артерий резко возрастает артериальное давление, а со временем нарушается функция почек.

Диагностика атеросклероза

Скрининг атеросклероза проводится с помощью анализов крови на показатели липидного обмена. Самые важные из них: холестерин общий, холестерин НПВП («хороший») и НПНП («плохой»), триглицериды. Второстепенное значение имеет определение липопротеина (а) – этот анализ делают один раз в жизни, ХС неЛВП, аполипопротеин В.

Скрининг показан пациентам, которые:

• имеют сердечно-сосудистые патологии;
• страдают хронической болезнью почек;
• имеют сухожильные и кожные ксантомы, ксантелазмы век (жировики);
• любые патологии периферических артерий.

Обычно обследуют мужчин после 40 лет и женщин старше 50 лет или раньше, в случае наступления преждевременной менопаузы. Анализы обычно берут натощак. Тем не менее, еда сказывается только на количестве триглицеридов (жиров) в крови, не влияя на другие показатели.

Атеросклероз опасен в первую очередь сердечно-сосудистыми осложнениями. Поэтому всем пациентам проводят индивидуальную оценку сердечно-сосудистых рисков. В Европе получила распространение шкала SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation). Она рассчитывает риск смерти от сердечно-сосудистых патологий в ближайшие 10 лет в процентах. Есть два варианта этой шкалы: для стран с высоким или низким сердечно-сосудистым риском. К тому же, среди стран с высоким риском отдельно выделяется группа государств, лидирующих по показателям сердечно-сосудистой смертности. К ним относится большинство стран бывшего СССР, в том числе Россия, Украина, Беларусь.

Шкала SCORE учитывает возраст, пол, курение, систолическое («верхнее») артериальное давление и общий холестерин. По ней можно рассчитывать не только риск смерти, но и вероятность развития ишемической болезни сердца. Для этого полученный показатель умножают у мужчин на 3, а у женщин – на 4. По результатам диагностики пациента относят к одной из 4 групп риска сердечно-сосудистых патологий, и, исходя из неё, планируют лечение.

Атеросклероз можно диагностировать с помощью методов медицинской визуализации. Чаще всего используют УЗИ. Если врачи обнаружили, что какой-то крупный сосуд перекрыт атеросклеротическими бляшками на 50% и более, пациент сразу включается в категорию высокого сердечно-сосудистого риска. Чаще всего исследуют сонную артерию на шее.

Основные исследования:

• дуплексное сканирование сонных, реже - бедренных артерий;
• компьютерная томография коронарных артерий (сосудов сердца).

КТ коронарных артерий имеет более высокую чувствительность. Она позволяет выявить признаки запущенного атеросклероза с точностью до 99%. УЗИ сонных артерий – метод менее точный, но дешевле стоит, что важно для массового применения, и не требует внутривенного введения контрастного вещества (некоторым пациентам контраст противопоказан).

В Европе используют новые, более точные варианты УЗИ: потоковая визуализация или исследование в трехмерном режиме, а также использование ультразвуковых контрастных агентов.

Многие клиники предлагают пациентам измерение толщины интимы-медиа сонной артерии. Но в современных рекомендациях этот метод диагностики не рекомендуют использовать в качестве маркера сердечно-сосудистого риска.

Даже внутри высокого риска определяется дополнительная группа пациентов экстремального риска. В неё входят пациенты с такими факторами:

• сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания с диабетом или семейной гиперхолестеринемией;
• два сердечно-сосудистых события (например, инфаркта) за последние 2 года, несмотря на оптимальную терапию;
• одно сердечно-сосудистое событие в сочетании с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (например, атеросклерозом сосудов нижних конечностей), несмотря на оптимальную терапию.

Лечение атеросклероза

Основной способ лечения – снижение содержания холестерина в крови. Целевые значения зависят от того, в какую группу риска включили пациента по результатам диагностики. При самом высоком риске врачи стремятся достичь уровня «плохого» холестерина по крайней мере 1,4 ммоль/л, а лучше – 1,0 ммоль/л.

У пациентов, входящих в категорию низкого риска, достаточно снижения этого показателя до 3 ммоль/л. У больных умеренного и высокого риска целевыми значениями считаются 2,6 и 1,8 ммоль/л соответственно.

Основной метод лечения – прием препаратов, снижающих количество холестерина в крови. Иногда целью терапии также становится уменьшение уровня триглицеридов. Основные классы лекарств:

• статины – блокируют образование холестерина в печени;
• эзетимиб – препарат, препятствующий всасыванию холестерина в кишечнике;
• ингибиторы PCSK9;
• фибраты.

В Европе у некоторых пациентов используются секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота замедленного высвобождения, но в России эти препараты не зарегистрированы.

Статины от атеросклероза

Самая изученная и часто используемая группа препаратов – статины. В большинстве случаев врачи назначают только их, не прибегая к другим классам лекарственных средств.

Клинические исследования показывают, что статины не только останавливают прогрессирование атеросклероза, но даже обеспечивают его регресс. Под влиянием этих лекарств уменьшаются размеры атеросклеротических бляшек.

Крупный метаанализ 19 исследований показал, что снижение уровня «плохого» холестерина на каждый 1 ммоль/л обеспечивает снижение риска:

• смерти от всех причин на 14%;
• инфаркта миокарда – на 27%;
• инсульта – на 22%.

Ни один из статинов не имеет преимуществ в эффективности при условии достижения целевого уровня холестерина. Но всё же некоторые препараты «слабее» других, поэтому не помогают добиться необходимых показателей у пациентов высокого риска.

Самыми «сильными» препаратами считаются розувастатин и аторвастатин. С их помощью можно снизить уровень «плохого» холестерина на 50-55%. Это предел возможностей статинов. Препараты «послабее» могут быть использованы у пациентов низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска.

Ингибиторы всасывания холестерина

Первым и пока что единственным препаратом, угнетающим всасывание холестерина в кишечнике, стал препарат эзетимиб. Он не влияет на всасывание других жирорастворимых веществ, поэтому может безопасно использоваться даже в течение многих лет.

Препарат работает хуже, чем статины. С его помощью можно снизить уровень «плохого» холестерина максимум на 20%. Но он имеет другой механизм действия. Поэтому эзетимиб может дополнить эффект от статинов у пациентов, у которых с помощью только одного препарата не удается достичь целевых показателей липидного обмена.

Таким образом, области применения эзетимиба следующие:

• недостаточный эффект при использовании максимальной дозы статинов;
• необходимость уменьшения дозы статинов в связи с медицинскими противопоказаниями или плохой переносимостью терапии (побочными эффектами).

Ингибиторы PCSK9

Препараты этой группы появились недавно. Они блокируют белок, который отвечает за сродство рецепторов к «плохому» холестерину в клетках печени.

Ингибиторы PCSK9 – это моноклональные антитела. Их вводят подкожно, 2 раза в месяц. Самые часто используемые препараты этой группы: эволокумаб и алирокумаб. Они обладают высокой эффективностью: снижают уровень «плохого» холестерина на 60% – то есть, даже сильнее, чем статины.

Ингибиторы PCSK9 используют в сочетании со статинами у пациентов высокого и очень высокого риска, у которых не удалось снизить уровень холестерина до целевых показателей с помощью одних только статинов.

Фибраты

Ещё одним значимым фактором развития атеросклероза считается высокий уровень триглицеридов в крови. Нормой считается 1,7 ммоль/л. Выше этого уровня увеличивается риск сердечно-сосудистых патологий. В наибольшей степени он повышается при концентрации триглицеридов более 2,3 ммоль/л.

Причины высокого уровня триглицеридов бывают врожденными и приобретенными. Приобретённые встречаются чаще: это следствие ожирения и сахарного диабета.

При таком показателе назначают дополнительное лечение, направленное на снижение уровня триглицеридов. Для этого применяются фибраты. Они снижают содержание триглицеридов в 2 раза и приносят дополнительную пользу за счет повышения концентрации «хорошего» холестерина на 10-30%.

Фибраты вносят значительный вклад в борьбу с заболеванием за счет двух этих механизмов действия. Исследования показали, что концентрация триглицеридов более 2,3 ммоль/л в сочетании с концентрацией «хорошего» холестерина менее 0,8 ммоль/л повышает риск сердечно-сосудистых патологий в 10 раз.

Дополнительная польза от фибратов: снижение воспаления в сосудах, уменьшение риска тромбообразования и концентрации мочевой кислоты.

Дополнительные методы лечения

Атеросклероз быстрее прогрессирует при повышенном артериальном давлении. Необходима постоянная терапия, которая позволит удерживать показатели до 130/80 мм рт. ст.

Дополнительные способы лечения, которые замедляют развитие болезни:

• Диета с повышенным потреблением свежих овощей, фруктов, цельнозерновых злаков и бобовых, молочных продуктов, рыбы и птицы. Необходимо уменьшить содержание в рационе соли, красного мяса, сладких напитков, жирной пищи животного происхождение.
• Ежедневный прием биодобавок, содержащих омега-3 жирные кислоты, или их получение из пищевых источников (льняное, рыжиковое масло). Исследования с участием более 8 тысяч пациентов показало, что 4 грамма омега-3 в день снижают сердечно-сосудистые риски на 25%.
• Прием добавок на основе экстракта красного дрожжевого риса.
• Прекращение курения.
• Физическая активность каждый день – от 30 до 60 минут.
• Нормализация массы тела.
• Контроль сахарного диабета: при 1 типе патологии применяются препараты инсулина, при 2 типе обычно ограничиваются диетой и сахароснижающими средствами.

В большинстве случаев атеросклероз связан с повышенным холестерином. Но у некоторых пациентов также наблюдается повышенный уровень триглицеридов в крови. В этом случае дополнительный лечебный эффект для замедления развития болезни обеспечивает отказ от алкоголя и ограничение углеводов в рационе, особенно простых сахаров (сладостей). При недостаточном эффекте от фибратов и диеты врачи используют плазмаферез, чтобы удалить лишний жир из крови.

Побочные эффекты и противопоказания

Чаще всего заболевание лечат статинами. Эти препараты иногда вызывают побочные эффекты:

• боль в мышцах;
• ухудшение углеводного обмена, что может потребовать изменения схемы медикаментозной терапии сахарного диабета;
• бессимптомное повышение концентрации АЛТ и АСТ (ферментов печени) в крови.

Чаще всего встречается боль в мышцах – на неё жалуются 10-15% пациентов. Это самая частая причина уменьшения дозировок статинов. При снижении дозы в схему включают препараты других фармакологических групп.

Большинство лекарств от дислипидемии и атеросклероза противопоказаны в период беременности и лактации. Поэтому женщинам необходимо использовать надежные средства контрацепции в период лечения. В случае планирования беременности терапию отменяют за 4 недели до прекращения контрацепции.

Профилактика атеросклероза

В молодом возрасте снизить риск развития болезни можно, если вести физически активный образ жизни, питаться здоровой пищей и контролировать вес.

После 40 лет мужчинам и после 50 лет женщинам необходимо сдавать анализы крови на показатели липидного обмена. В случае высокой концентрации «плохого» холестерина, предотвратить атеросклероз можно с помощью пожизненной терапии статинами.

Необходим также контроль артериального давления, углеводного обмена (уровня глюкозы) и функции почек. Контроль этих патологий обеспечивается назначенными врачом препаратами.

Статья подготовлена по материалам:

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества атеросклероза (ЕОА) по диагностике и лечению дислипидемий, 2016

Mach F., Baigent C., Catapano A.L., et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019

Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиолов (ЕАК) и Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020