Кардиогенный шок

Кардиогенный шок – критическое состояние, наступающее в результате снижения сократительной способности сердца, обычно после инфаркта миокарда. Патология требует интенсивной терапии, проведения экстренных чрескожных процедур и хирургических операций. У многих пациентов возникает потребность в механической поддержке кровообращения. Выживаемость больных даже в развитых странах Европы составляет 50-55%, а в государствах с низким уровнем медицины – только 20-30%.

Причины кардиогенного шока

Основные причины:

  • инфаркт миокарда – 80% всех случаев;
  • острая левожелудочковая сердечная недостаточность, связанная с другими причинами.

В число других причин входит миокардит, перикардит, кардиомиопатия, острая недостаточность сердечных клапанов или дисфункция клапанных протезов, расслаивающая аневризма аорты, травма грудной клетки. Возможно нарушение функции сердечной мышцы без анатомических изменений в сердце и крупных сосудов: например, сократимость миокарда резко снижается при септическом шоке.

Патогенез кардиогенного шока

Универсальный механизм развития кардиогенного шока можно описать следующим образом:

  1. В результате заболевания сердца резко снижается его сократимость.
  2. Сердце работает плохо, поэтому органы недополучают крови.
  3. Из-за отсутствия адекватного кровоснабжения развивается недостаточность функции внутренних органов.

Причиной кардиогенного шока в большинстве случаев становится инфаркт миокарда. Именно эта патология чаще всего нарушает сократимость сердца. Вот как это происходит:

  1. Нарушается кровоснабжение сердца, чаще всего из-за закрытия просвета коронарной артерии тромбом.
  2. Участки сердечной мышцы, лишенные кровоснабжения, вначале перестают сокращаться, а затем постепенно отмирают.
  3. Так как сердце сокращается плохо, давление понижается. Органы недополучают крови.
  4. Чтобы повысить давление и восстановить кровоснабжение органов, происходит выброс катехоламинов – гормонов надпочечников, которые стимулируют сердце.
  5. Сердце стимулируется, сокращается сильнее и быстрее, и при этом возрастает потребность сердца в кислороде.
  6. Из-за плохого кровоснабжения сердце не получает кислорода, поэтому отмирает быстрее – так замыкается порочный круг, приводящий к быстрому ухудшению состояния больного.

Классификация кардиогенного шока

По классификации в Общества специалистов по кардиоваскулярной ангиографии и вмешательствам (The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions – SCAI) 2019 года выделяют такие стадии кардиогенного шока:

Стадия А. Высокий риск шока без его симптомов. Показатели перфузии (наполнения кровью органов и тканей) и сердечного выброса в норме, а объем повреждения миокарда небольшой.

Стадия В. Компенсированный шок. Снижается артериальное давление, учащается пульс, но нет признаков гипоперфузии. Лабораторные показатели в норме. Давление удается поддерживать инфузиями растворов (капельницами).

Стадия С. Классический кардиогенный шок. Для поддержки давления и перфузии требуется введение вазопрессоров. Может возникнуть потребность в механической поддержке кровообращения. В крови по данным лабораторной диагностики определяются характерные изменения.

Стадия D. Декомпенсированный шок. Стандартные дозировки вазопрессоров не могут компенсировать гемодинамику. Используются дозы выше терапевтических. Появляются признаки полиорганной недостаточности. Таким пациентам требуется механическая поддержка кровообращения.

Стадия Е. Рефрактерный шок. Требуется сердечно-легочная реанимация.

Симптомы кардиогенного шока

Симптомы патологии связаны с нарушением наполнения кровью внутренних органов и тканей:

  • бледная, холодная, липкая, мокрая кожа;
  • головокружение;
  • уменьшение объема мочеиспускания;
  • нарушение сознания, вплоть до комы.

Диагностика кардиогенного шока

ЭхокардиографияПризнаки, позволяющие заподозрить кардиогенный шок:

  • снижение систолического артериального давления – на 30 мм рт. ст. и более от исходного или менее чем до 90 мм рт. ст. (без использования вазопрессоров);
  • холодная влажная кожа;
  • уменьшение диуреза (выделения мочи);
  • психические расстройства.

Раньше для диагностики состояния обязательно проводилась инвазивная процедура – катетеризация легочной артерии. Теперь диагноз устанавливают с помощью неинвазивной эхокардиографии.

Критерии установления диагноза:

  • снижение сердечного индекса – менее 1,8 л/мин/м2 без механической поддержки кровообращения;
  • конечно-диастолическое давление в левом желудочке более 18 мм рт. ст., в правом желудочке – более 10 мм рт. ст.

По определению проекта IABP-SHOCK II, кардиогенный шок представляет собой сочетание следующих критериев:

  • острый инфаркт миокарда;
  • снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или потребность в постоянном использовании препаратов для его поддержания выше этого уровня;
  • клинические признаки застоя в легких;
  • признаки гипоперфузии (недостаточного кровоснабжения тканей и органов) – холодная мокрая кожа, лактат в крови более 2 моль/л, диурез менее 30 мл в час.

По критериям Европейского общества кардиологов 2016 года в число лабораторных показателей гипоперфузии входит высокий уровень креатинина в крови, а инфаркт миокарда и застой в легких не являются обязательными условиями.

 

Лечение кардиогенного шока

Лечение кардиогенного шока заключается в устранении его причин и поддержке кровообращения. Для устранения причин обычно проводятся операции и процедуры по реваскуляризации миокарда, реже возникает потребность в выполнении экстренных хирургических операций по поводу расслоения аорты или недостаточности сердечных клапанов. Для восстановление гемодинамики у пациентов с кардиогенным шоком используют препараты и механическую поддержку кровообращения.

Медикаментозная терапия

Эффективные препараты для лечения кардиогенного шока:

Вазопрессоры. Препараты для повышения артериального давления: допамин, добутамин, норадреналин. Допамин в малых дозах повышает частоту сердечных сокращений, в больших также сужает сосуды. Добутамин влияет только на частоту сердечных сокращений. Норадреналин влияет на сердце и на сосуды – именно он считается препаратом выбора при кардиогенном шоке, так как достоверно повышает выживаемость пациентов и снижает риск аритмий в течение 4 недель. В Европе он считается препаратом первой линии. При этом норадреналин увеличивает потребность миокарда в кислороде, что может усугубить повреждение сердечной мышцы, поэтому его назначают в минимальной дозе, достаточной для улучшения состояния пациента.

Сенситизаторы кальция. Повышают чувствительность сердечной мышцы к кальцию. Увеличивают сердечный выброс и снижают потребность в норадреналине.

Инфузионная терапия. Капельницы увеличивают количество жидкости внутри сосудов и повышают кровяное давление. Инфузии проводятся с осторожностью, чтобы не спровоцировать отек легких.

Препараты сомнительной эффективности:

Ингибиторы ФДЭ (фосфодиэстеразы) – стимулируют сердце, но могут понизить артериальное давление. Нет доказательств улучшения выживаемости.

Сердечные гликозиды. Препараты наперстянки используются в медицине более 200 лет. Они используются для облегчения симптомов и улучшения гемодинамики за счет стимуляции сокращений сердца. При этом сердечные гликозиды не влияют на системное артериальное давление. Доказательства улучшения выживаемости пациентов с кардиогенным шоком на фоне приема этих лекарств отсутствуют.

Механическая поддержка кровообращения

Если сердце не может качать кровь, это должен делать механический насос. К такому выводу пришли ещё в 60-х годах ХХ века. Команда ученых под руководством Spyridon Moulopoulos впервые в мире создала интрааортальный баллонный насос. Они успешно используются до сих пор, хотя и в усовершенствованном варианте. Кроме того, появились и другие методы поддержки кровообращения.

У пациентов с кардиогенным шоком, которые не реагируют на медикаментозную терапию, используют:

  • внутриаортальные (помещенные в аорту) насосы;
  • центробежные насосы – устройства поддержки левого желудочка, которые располагаются вне тела пациента и обеспечивают непульсирующий кровоток (нужна операция для подключения);
  • пульсирующие насосы – устанавливаются в ходе менее травматичной операции, через разрез под ребрами;
  • экстракорпоральная мембранная оксигенация – кровь пропускают через аппарат, насыщая её кислородом.

Внутриаортальный насос (intra-aortic balloon pump – IABP) использует принцип контрпульсации для усиления систолической (сократительной) функции сердца. Это баллон из полиэтилена, который раскрывается в диастолу (период расслабления сердца) и спадается в систолу (во время сокращения). Раскрываясь, он усиливает коронарный кровоток, улучшая кровоснабжение миокарда. Спадаясь, он уменьшает постнагрузку на сердце.

Исследования показывают противоречивые результаты применения IABP при кардиогенном шоке. Исследование BCIS-1 показало увеличение выживаемости, а по результатам SHOCK-II не было зафиксировано никаких преимуществ для пациентов. Поэтому аортальную баллонную контрпульсацию не проводят всем подряд, а используют как метод лечения некоторых пациентов, если врач считает, что установка насоса будет полезной в данной клинической ситуации.

схема работы внутриаортального насоса

Вспомогательные желудочковые системы (ventricular-assistdevice – VAD) – имеют доказанное преимущество в выживаемости пациентов по сравнению с медикаментозной терапией. Внешние аппараты используют не более 1 недели. Если требуется более продолжительная поддержка кровообращения, то применяют имплантируемые насосы, которые размещают в животе. Самые часто использующиеся устройства поддерживают только левый желудочек. Значительно реже требуется поддержка только правого или сразу двух желудочков.

Новейшие чрескожно устанавливаемые насосы, которые используются за рубежом, имплантируются без травматичной хирургической операции:

  • TandemHeart – миниатюрный центробежный насос, который устанавливают через сосуды на бедре (используется до 2 недель);
  • Impella – система для чрескожной установки, способная перекачивать до 4 литров крови в минуту.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – бывает вено-венозной и вено-артериальной, в зависимости от того, к каким сосудам подключается устройство. Оно не только качает кровь, но и насыщает её кислородом. Вено-венозная ЭКМО используется только при проблемах с дыханием. При кардиогенном шоке используется вено-артериальная ЭКМО.

Устранение причин шока

При кардиогенном шоке, развившемся на фоне инфаркта миокарда, необходимо как можно быстрее восстановить кровоток в сердечной мышце. Чем раньше это случится, тем больше ткани удастся сохранить, и тем лучше будет сердечная функция. В первый час после закрытия просвета коронарного сосуда отмирает примерно 50% ткани, ещё две трети – в течение последующих трех часов.

По возможности пациентам в состоянии коронарного шока проводится экстренная хирургическая операция. Так как самой частой причиной патологии является инфаркт миокарда, то обычно проводят одну из двух основных операций по реваскуляризации (восстановления кровоснабжения) миокарда:

  • ангиопластика и стентирование коронарных артерий;
  • аортокоронарное шунтирование.

Исследование SHOCK сравнило два этих метода лечения. Авторы заключили, что показатели выживаемости пациентов одинаковые.

Механические причины кардиогенного шока, такие как отрыв створок клапана с развитием острой клапанной недостаточности, а также расслаивающая аневризма аорты считаются неотложными состояниями, которые требуют экстренного выполнения хирургических вмешательств. Пациента сразу транспортируют в хирургический блок и проводят операцию. Это самые тяжелые варианты кардиогенного шока с высокой частотой летальных исходов.

Прогноз кардиогенного шока

Летальность пациентов с кардиогенным шоком в развитых странах составляет в среднем 50%, с государствах с низким уровнем медицины она достигает 80%. Исход патологии зависит не только от качества оказываемой медицинской помощи, но и от состояния пациента, а также причины кардиогенного шока.

Неблагоприятные прогностические факторы:

  • возраст старше 75 лет;
  • уровень лактата (молочной кислоты) в крови более 6,5 ммоль/л;
  • перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
  • неудачная попытка восстановления кровоснабжения миокарда.

По данным исследования SHOCK выживаемость пациентов в течение 30 дней после развития кардиогенного шока в результате инфаркта миокарда составляет 56% для тех, кому выполнена реваскуляризация миокарда в первые 12 часов, и 46,7% для тех, кому её не делали. Разница оказалась ещё более существенной через 6 месяцев: разница в показателях выживаемости достигла 13%.

Профилактика кардиогенного шока

Лучшее, что может сделать пациент для профилактики этого состояния – обратиться за медицинской помощью сразу после появления симптомов со стороны сердца. Чем раньше оказана помощь, тем ниже риск кардиогенного шока.

После поступления в стационар профилактикой занимается врач, а не пациент. 75% случаев патологии развивается в стационаре, и считается, что моги из них спровоцированы ятрогенно – то есть, являются результатом медицинского вмешательства.

Препараты, назначение которых при остром инфаркте миокарда может спровоцировать или усугубить развитие кардиогенного шока:

  • бета-адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • морфин;
  • нитраты;
  • диуретики.

Хотя многие из этих препаратов являются стандартными, обязательными к назначению при инфаркте миокарда, применяют их врачи с осторожностью, под контролем показателей гемодинамики, и в острый период заболевания стараются использовать в минимальных дозировках. В случае дисфункции правого желудочка врачи избегают назначения диуретиков и нитратов.

Статья подготовлена по материалам:

J.B. Moskovitz, Z.D. Levy, T.L. Slesinger / Cardiogenic shock / Department of Emergency Medicine, Hofstra Northwell School of Medicine, Hempstead, NY, USA, 2016

Кардиогенный шок: обновление / Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, 2019

Jones T.L., Nakamura K., McCabe J.M. / Cardiogenic shock: evolving definitions and future directions in management / Open Heart, 2019