Нестабильная стенокардия

 

Нестабильная стенокардия (НС) - это обострение ишемической болезни сердца (ИБС), при котором симптомы поражения сердечных сосудов быстро прогрессируют.

Это состояние считают переходным между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

Термин «нестабильная стенокардия« впервые предложили в 1971 году, чтобы обозначить им симптомы-предвестники предынфарктного состояния. Однако в настоящее время НС  рассматривают отдельно от инфаркта миокарда (ИМ), поскольку не каждый эпизод НС заканчивается повреждением сердечной мышцы.

Признаки и симптомы

Признаками нестабильной стенокардии являются загрудинные боли или чувство жжения и сдавления в груди. Похожий приступ возникает и при стабильной стенокардии, но только при определенном уровне физической нагрузки, то есть пациент обычно знает, что загрудинная боль появляется при подъеме по лестнице или быстрой ходьбе. Поэтому при стабильной ИБС различают функциональные классы. Но при неустойчивом течении эта связь исчезает — жалобы больных прогрессируют, а их привычный функциональный класс переходит в более тяжелую степень.

К типичным симптомам НС относят:

  • усиление загрудинной боли;
  • частые и более длительные приступы (15-20 минут);
  • расширение зоны боли, ее распространение за пределы грудины, на всю грудную клетку, шею и даже живот;
  • слабый эффект от нитроглицерина;
  • боль в покое (спонтанная) или при минимальной физической нагрузке.

Минимальной физической нагрузкой считается также эмоциональное напряжение и повышение артериального давления. Также предынфарктное состояние может проявиться одышкой, потливостью, тошнотой и даже рвотой.

В группу НС включены следующие формы стенокардии:

  1. Впервые возникшая. Тяжелая стенокардия напряжения в течение первого месяца после возникновения считается нестабильной стенокардией.
  2. Прогрессирующая. Для нее характерно появление загрудинной боли при обычной для пациента нагрузке, которая ранее переносилась им легко. В эту форму также входят ситуации, когда пациент вынужден принимать больше нитроглицерина, чем обычно, чтобы прекратить приступ.
  3. Спонтанная (вариантная). Она возникает без провоцирующего фактора, то есть не зависит от физической нагрузки, поэтому часто ее называют стенокардией покоя. Приступ длится более 15-20 минут и слабо реагирует на нитроглицерин, поскольку основной причиной стенокардии покоя считается спазм коронарной артерии.

Перечисленные проявления очень похожи на начинающийся инфаркт миокарда, поэтому  отличить его от НС только на основании симптомов нельзя.

Диагностика

При госпитализации врач устанавливает временный диагноз - острый коронарный синдром (ОКС), включающий все случаи обострения ИБС, при которых есть высокий риск инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Диагноз «нестабильная стенокардия» можно поставить постфактум, если ОКС не заканчивается повреждением и некрозом миокарда, и ИБС снова возвращается в стабильную форму.

В момент приступа кардиолог может обнаружить учащенный или замедленный пульс, низкое или высокое артериальное давление, а также систолический шум на верхушке сердца. Эти признаки неспецифичные, потому что они наблюдаются при многих сердечно-сосудистых заболеваниях.

Пациенту проводится электрокардиография

Чтобы диагностировать НС, кардиолог должен исключить повреждение миокарда. Для этого пациентам назначают следующие исследования и лабораторные анализы:

  • Электрокардиография (ЭКГ). Во время приступа на пленке регистрируют типичные проявления ишемии (плохого кровообращения) миокарда — депрессию (опущение ниже изолинии) сегмента ST более чем на 0,5 мм либо кратковременную элевацию (подъем) на 0,5-1 мм. Часто возникают аритмии – предсердные или желудочковые экстрасистолы и тахикардии.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ). На УЗИ сердца иногда заметно ослабление сократительной функции миокарда в зоне пораженной артерии, например несинхронное сокращение верхушки. Нередко может наблюдаться временная относительная недостаточность клапанов, которая связана с ухудшением питания папиллярных мышц, удерживающих створки клапана.
  • Коронарная ангиография. Этот метод считают «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца. Врач вводит контрастное вещество в коронарные артерии, чтобы оценить их проходимость. Если артерия полностью закрыта, НС обычно заканчивается инфарктом миокарда.
  • Определение биомаркеров повреждения миокарда. Даже временное закрытие просвета артерии приводит к микронекрозам — отмиранию отдельных мышечных клеток или пучков (пациентам это состояние знакомо как микроинфаркт). Если кардиомиоциты повреждаются, в кровь попадают их регуляторные белки (тропонины I и T) и ферменты (миоглобин, МВ-КФК), которые можно определить в крови. Для НС характерно повышение уровня этих веществ в крови, однако, в отличие от инфаркта миокарда, их концентрация ниже.

Все исследования выполняются несколько раз, пока пациент находится в больнице. Это позволяет врачу оценить состояние коронарных артерий и миокарда в динамике, а затем решить вопрос о методе лечения.

Патогенез

Основа развития нестабильной стенокардии — осложненная атеросклеротическая бляшка, которая быстро растет и перекрывает кровоток в пораженной артерии. Дестабилизация возникает, когда миокарду нужно больше кислорода, чем он получает через суженную артерию.

НС могут спровоцировать любые факторы, которые:

  • вызывают разрыв атеросклеротической бляшки;
  • стимулируют образование тромба в сосуде;
  • способствуют спазму артерии;
  • перегружают сердце;
  • снижают давление наполнения коронарных сосудов.

Кровоток при атеросклерозе в нормальных стадиях и при блокировании жиров, который вызывает стенокардию и сердечный приступ.

Разрыв бляшки

Атеросклеротическая бляшка представляет собой не просто скопление холестерина. В ней присутствуют макрофаги (клетки-мусорщики) и гладкомышечные клетки, в которых много окисленных липопротеинов низкой плотности. В какой-то момент эти клетки разрываются, из них выходят металлопротеиназы - ферменты, истончающие покрышку атеросклеротической бляшки. Этот вариант разрыва называют «активным разрывом» бляшки.

Но иногда атеросклеротическая бляшка разрывается из-за действия внешних факторов. Во время сокращения сердечной мышцы бляшка сжимается и растягивается. Особенно велик риск ее разрыва, когда миокард сокращается сильнее обычного или чаще, например, при повышении артериального давления или тахикардии (приступ учащенного сердцебиения). Этот вариант разрыва называют «механической усталостью» покрышки бляшки.

Тромбоз

После разрыва бляшки в области надрывов накапливаются тромбоциты. Они наслаиваются и формируют кровяной сгусток, суживающий сосуд вплоть до его окклюзии — полной закупорки. Так формируется пристеночный тромбоцитарный (белый) тромб, который представляет собой неплотное образование. Чтобы сформировался полноценный сгусток, требуется запустить весь каскад реакций, в ходе которого образуется фибриновый (красный) тромб. Если противосвертывающая система крови успевает разрушить свежий сгусток, сосуд частично остается проходимым для крови, и инфаркта миокарда не возникает.

Спазм

Типичный сердечный приступ возникает, если просвет артерии перекрыт на 75% и более.  Если сосуда сужен на 50%, это считается гемодинамически незначимым стенозом (сужением), который не вызывают загрудинной боли. Спазм может временно и полностью перекрыть кровоток в коронарной артерии, пораженной атеросклерозом на 50%, что также вызовет приступ нестабильной стенокардии.

Другие факторы

Нередко разрыва атеросклеротической бляшки не возникает, но объем крови, который поступает к миокарду через суженную артерию, становится недостаточным из-за возросших потребностей. Поэтому НС может возникнуть при любой перегрузке миокарда, например:

  • Тахиаритмии;
  • Тяжелой артериальная гипертензии;
  • Тиреотоксикозе;
  • Аортальном стенозе;
  • Хронической сердечной недостаточности.

НС могут сопутствовать болезни, при которых повышается вязкость крови (полицитемия), ее объем (низкое давление, кровотечение) либо возникает дефицит кислорода (анемия, гипоксия).

Лечение

Пациентов с НС госпитализируют, назначают постельный режим и включают систему мониторинга за работой сердца и сатурацией - степенью насыщением крови кислородом.

Лечение при нестабильной стенокардии направлено на:

  • снижение потребности миокарда в кислороде;
  • облегчение доставки кислорода к кардиомиоцитам;
  • сведение к минимуму риска развития инфаркта миокарда и его осложнений (внезапной сердечной смерти или сердечной недостаточности).

Медикаментозная терапия

В первую очередь пациенту дают антиангинальные препараты, купирующие (прекращающие) приступ загруженной боли. К ним относятся:

  • нитраты — расширяют преимущественно вены и уменьшают преднагрузку на сердце (приток венозной крови), что способствует снижение потребности в кислороде;
  • блокаторы кальциевых каналов — снимают спазм артерий, снижают артериальное давление и силу сокращения миокарда, в результате уменьшается постнагрузка, которую должен преодолевать левый желудочек;
  • бета-блокаторы — уменьшают частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм, что значительно облегчает работу сердца в условиях дефицит кислорода.

Согласно рекомендациям ESC (Европейского общества кардиологов), бета-блокаторы уменьшают турбулентность кровотока в области атеросклеротической бляшки, уменьшая риск дестабилизации.

Помимо антиангинальных препаратов, при НС обязательно назначают:

  • медикаменты, предупреждающие образование тромба на разных этапах, например, аспирин, клопидогрел, гепарин и антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa;
  • статины, которые снижают уровень холестерина в крови, а при обострении ИБС способны подавить воспаление внутри бляшки, предупреждая ее разрыв;
  • ингибиторы АПФ, подавляющие активацию стрессовой системы, которая усиливает сокращение сердца, повышает артериальное давление и потребность миокарда в кислороде.

Реперфузионная терапия

баллонная ангиопластика

Ее цель — восстановить проходимость закупоренной коронарной артерии. Реперфузионную терапию выполняют тремя способами:

  1. Тромболизис. Внутривенно вводят фибринолитические вещества, которые разрушают тромб.
  2. Чрескожное коронарное вмешательство. Во время катетеризации сердца пациенту проводят баллонную ангиопластику (расширение суженной части артерии баллоном) либо устанавливают стенты — «пружинки», которые удерживают сосуд и предупреждают его повторное сужение.
  3. Коронарное шунтирование. Это открытая операция на сердце, при которой кардиохирург создает обходной путь (шунт) между аортой и коронарной артерией ниже места ее закупорки. Этот метод предпочтительнее при поражении ствола левой коронарной артерии, дисфункции левого желудочка и сахарном диабете.

Классификация

Для выделения форм нестабильной стенокардии и оценки прогноза используют классификацию E. Braunwald в модификации C.W. Hamm (2000 год). Различают следующие клинические формы НС:

  • тяжелые приступы загрудинной боли, возникающие при напряжении;
  • стенокардия «крещендо», прогрессирующая в течение месяца;
  • стенокардия покоя, которая беспокоит в течение последнего месяца (подострая) либо в последние 2 дня (острая). 

Также выделяют следующие варианты НС:

  • вариант А (вторичная НС) — причиной приступа становятся экстракардиальные (внесердечные) факторы, например, артериальная гипертензия, стресс, анемия или инфекционное заболевание;
  • вариант B (первичная) — если влияние провоцирующих внесердечных факторов не доказано;
  • вариант С (постинфарктная) — возникает в течение 14 дней после перенесенного инфаркта, процедуры чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования.

Осложнения

Процесс формирования тромба и тотальной окклюзии коронарной артерии может длиться от 2 до 18 дней, поэтому симптомы НС нередко прогрессируют. Инфаркт миокарда развивается только у 15-20% больных. Если нестабильная стенокардия длится более 2-3 недель, риск перехода в инфаркт миокарда меньше, чем в первые несколько часов и суток с момента приступа.

Причины

Нестабильная стенокардия возникает, если коронарные артерии, питающие миокард, поражены атеросклерозом и сужены настолько, что не могут пропустить необходимый объем крови.

Если при стабильной ИБС просвет артерии сужается постепенно, то при нестабильной сосуд быстро закупоривается, и кровь практически не поступает к миокарду. В результате возникает острая нехватка кислорода и питательных веществ. Если кровоток восстанавливается в течение 20-30 минут, кардиомиоциты - клетки миокарда - сохраняют жизнеспособность. В противном случае, возникает инфаркт миокарда - отмирание мышечных клеток сердца.

Прогноз и профилактика

Низкий риск развития инфаркта миокарда отмечают, если у пациента не возникало повторной загрудинной боли в покое, нет признаков сердечной недостаточности и патологических изменений на ЭКГ в течение 6-9 часов после приступа.

НС чаще возникает у людей с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, поэтому для ее профилактики, следует минимизировать влияние следующих факторов:

  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • гиперхолестеринемия;
  • курение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • артериальная гипертензии.

Узнайте больше о нестабильной стенокардии и методах ее лечения в Бельгии. Получите подробную информацию, задав вопрос через форму обратной связи на сайте или заказав обратный звонок. 

Статья написана по материалам:

Unstable Angina (Acute Coronary Insufficiency; Preinfarction Angina; Intermediate Syndrome) By Ranya N. Sweis , MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine; Arif Jivan , MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/unstable-angina

Unstable Angina Is It Time for a Requiem? Eugene Braunwald and David A. Morrow Circulation. 2013;127:2452–2457 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001258

Unstable Angina Amandeep Goyal; Roman Zeltser. Marietta Memorial Hospital, Hofstra Northwell School of Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442000/

Unstable Angina Walter Tan, MD, MS; Chief Editor: Eric H Yang, MD https://emedicine.medscape.com/article/159383-overview#a1

Revascularization for Acute Coronary Syndromes By Ranya N. Sweis , MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;

https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/revascularization-for-acute-coronary-syndromes

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Juhani Knuuti, William Wijns, Antti Saraste, Davide Capodanno, et al. European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407–477

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137