Постинфарктный синдром

• Причины
• Механизм развития
• Виды
• Симптомы
• Возможные осложнения
• Методы диагностики
• Лечение
• Прогноз патологии
• Методы профилактики

Постинфарктный синдром (синдром Дресслера, поздний перикардит) – аутоиммунное воспаление перикарда, плевры, легкого и суставов, которое развивается в среднем через 2 недели после перенесенного инфаркта миокарда. Обычно заболевание имеет доброкачественное течение и благоприятный прогноз. Синдром Дресслера впервые описан в 1955 году американским врачом William Dressler.

Причины постинфарктного синдрома

Главная причина постинфарктного синдрома – инфаркт миокарда. Чем больше повреждение сердечной мышцы, тем выше вероятность патологии. Обычно заболевание развивается после инфаркта:

• обширного;
• повторного;
• осложненного.

Вероятность развития патологии у перенесших инфаркт составляет 3%.

Факторы риска постинфарктного синдрома:

• большая площадь поражения миокарда;
• передняя и нижняя локализация зоны некроза;
• вовлечение правого желудочка;
• кардиогенный шок.

Патогенез постинфарктного синдрома

В основе заболевания лежит аутоиммунная агрессия: опосредованный антителами иммунный ответ на высвобождение и всасывание сердечных антигенов и компонентов отмершего миокарда. В сенсибилизированном организме развивается бурная иммунная реакция с воспалением серозных оболочек, в том числе перикарда (околосердечной сумки).

Циркулирующие в крови антитела поражают не только перикард. Они также вызывают воспаление других тканей, чаще всего плевры, реже – легких и суставов. Очень редко воспаляются сосуды (васкулит) и почки (гломерулонефрит).

Классификация постинфарктного синдрома

По клиническому течению синдром бывает:

• острый;
• затяжной;
• рецидивирующий.

По времени появления первых симптомов:

• ранний – до 4 недель (у большинства пациентов симптоматика появляется через 10-14 дней после инфаркта миокарда);
• поздний – через 4 недели и более (у некоторых больных симптомы могут появиться даже через несколько месяцев после инфаркта).

Различают три клинических формы постинфарктного синдрома:

Типичная форма – различные комбинации поражения перикарда, плевры и легкого. Эту форму разделяют на несколько типов, обозначая их по названию вовлеченных в воспалительный процесс органов. Например, перикардиальный тип связан с поражением перикарда, а перикардиально-пневмонический подразумевает также поражение легкого.

Атипичная форма – диагностируется при поражении сосудов и суставов. Возникают признаки артрита, боль в передней грудной стенке, дерматит, узловая эритема.

Стертая форма – минимально выраженные клинические проявления. Нет явных признаков поражения перикарда, плевры, суставов или других органов. В крови повышается уровень воспалительных маркеров, появляется лихорадка, возможна боль в суставах, слабость, головная боль и другая неспецифическая симптоматика. Температура тела обычно повышена незначительно.

Симптомы постинфарктного синдрома

Классическая триада постинфарктного синдрома:

• перикардит – проявляется дискомфортом или болью в области сердца и шумом трения перикарда, который выслушивается при аускультации;
• плеврит – воспаление плевры (оболочки, покрывающей легкое);
• пневмонит – воспаление легкого, которое не лечится антибиотиками.

Классическая форма синдрома Дресслера встречается редко. В большинстве случаев воспаление не тяжелое и не затрагивает все три органа. Чаще всего поражается перикард, реже – плевра, очень редко – паренхима легкого. Иногда в аутоиммунный процесс вовлекаются суставы.

Перикардит – развивается у большинства пациентов с постинфарктным синдромом. Главный симптом – боль в сердце. Она часто иррадиирует в плечо или шею. Боль может быть сжимающей, как при стенокардии, а также бывает острой. Она усиливается при кашле, дыхании и глотании, уменьшается в вертикальном положении тела и лежа на животе. На начальном этапе развития болезни перикардит «сухой», затем он становится экссудативным. Экссудат обычно накапливается медленно, крайне редко вызывая тампонаду (сдавление) сердца. Перикардит при синдроме Дресслера имеет доброкачественное клиническое течение.

Плеврит – проявляется болью в боковых отделах грудной клетки. Воспаление бывает как односторонним, так и двусторонним. Иногда воспаляются участки плевры между долями легкого. У таких пациентов болевой синдром отсутствует. При аускультации врач может выслушать шум трения плевры.

Пневмонит – проявляется кашлем. На рентгене в легких обнаруживаются изменения, как при бактериальной пневмонии. Но болезнь развивается без участия микробной флоры, поэтому антибиотики пациенту не помогают.

Артрит – в большинстве случаев воспаляются плечевые суставы. Появляется боль, ограничивается подвижность конечности.

Осложнения постинфарктного синдрома

При постинфарктном синдроме встречаются такие осложнения:

Тампонада сердца – развивается в случае быстрого накопления большого количества жидкости в полости перикарда. Сердце сдавливается, поэтому нарушается его функция. Тампонада сердца проявляется частым пульсом и дыханием, одышкой, распирающей болью в груди.

Констриктивный перикардит – иногда развивается при затяжном течении заболевания. Перикард затвердевает, покрывается рубцами, вызывает боль и нарушает функцию сердца. Осложнение встречается очень редко: описаны случаи, когда у пациентов выпот в перикарде сохранялся более 15 лет, но констриктивный перикардит не развивался. Риск патологии выше при наличии геморрагического (кровянистого) выпота.

Окклюзия коронарного шунта – встречается у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Шунт – это новый путь доставки крови к миокарду в обход пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Если шунт закрывается, то пациент страдает от приступов стенокардии, у него может случиться повторный инфаркт миокарда.

Диагностика постинфарктного синдрома

Обязательные исследования для пациентов с постинфарктным синдромом:

• ЭКГ;
• эхокардиография (УЗИ сердца);
• рентгенография грудной клетки.

На ЭКГ могут быть обнаружены признаки перикардита: подъем сегмента ST.

При эхокардиографии в экссудативной стадии перикардита обнаруживается жидкость между листками перикарда.

Рентгенография помогает обнаружить очаги воспаления в легких и признаки плеврита.

В крови повышается уровень С-реактивного белка. У большинства пациентов определяют маркеры некроза сердечной мышцы (тропонины). Это делают с целью дифференциальной диагностики синдрома Дресслера с другими болезнями сердца. Для постинфарктного синдрома повышение уровня тропонинов не характерно.

Лечение постинфарктного синдрома

В большинстве случаев специальное лечение постинфарктного синдрома не требуется. Пациенты получают стандартную терапию после инфаркта миокарда, независимо от того, развилась аутоиммунная воспалительная реакция или нет. Обычно патология не тяжелая, симптомы выражены слабо. Постепенно болезнь проходит самостоятельно.

Противовоспалительного лечения стараются избегать, так как в первые 4 недели после инфаркта эти лекарства могут нарушить процесс репарации сердечной мышцы, повышают риск формирования аневризмы левого желудочка и разрыва сердца.

Если лечение необходимо, то используются гормональные препараты – глюкокортикоиды. Они быстро уменьшают воспаление.

В случае незначительно выраженных симптомов можно обойтись без гормонов. Врачи назначают нестероидные противовоспалительные средства. Препарат выбора – ибупрофен, так как он не оказывает влияния на периинфарктную зону миокарда.

Сам Дресслер лечил названный его именем синдром аспирином, назначая его по 650 мг, 4 раза в сутки. Сегодня эта схема тоже применяется.

Некоторые врачи также используют комбинацию колхицина и парацетамола, избегая назначения высоких дозировок аспирина, особенно у пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда. Низкие дозы этого препарата снижают риск тромбоза, поэтому назначаются всем пациентам, перенесшим инфаркт, но высокие дозы оказывают менее выраженный антиагрегантный эффект.

Изредка пациентам необходимо хирургическое лечение:

Плевральная пункция – в случае накопления значительного количества экссудата в плевральной полости. Врач вводит толстую иглу между ребрами, чтобы удалить лишнюю жидкость.

Перикардиоцентез – проводится в случае развития тампонады сердца. Она развивается, если в перикарде быстро накапливается большой объем жидкости. Врач вводит толстую иглу через кожу в полость перикарда, чтобы удалить экссудат и ввести противовоспалительные препараты. Процедура проводится под контролем УЗИ.

Длительное дренирование перикарда – требуется тем, у кого жидкость накапливается постоянно. Врач устанавливает трубку, через которую выводится экссудат.

Перикардиальное окно – операция по формированию сообщения между перикардом и плевральной полостью. Проводится при затяжном течении постинфарктного синдрома. Через сформированное окно жидкость стекает в плевральную полость, а оттуда всасывается в кровь. В результате полость перикарда не заполняется, что позволяет избежать тампонады сердца. В Европе эта операция проводится малоинвазивным методом.

Перикардэктомия (декортикация сердца) – удаление перикарда. Требуется пациентам, у которых постинфарктный синдром осложнился констриктивным перикардитом. Это сложная хирургическая операция, которую делают через большой разрез на груди. В некоторых клиниках Бельгии используется более безопасный вариант хирургического вмешательства: без использования аппарата искусственного кровообращения.

Прогноз постинфарктного синдрома

Синдром Дресслера имеет благоприятный прогноз. В большинстве случаев симптомы быстро уходят под влиянием консервативной терапии. Осложнения встречаются редко.

Пациенты с постинфарктным синдромом имеют меньшую пятилетнюю выживаемость, чем больные, перенесшие инфаркт миокарда, не страдающие от аутоиммунного воспаления. Это связано не с самим синдромом, а с более обширным участком некроза сердечной мышцы. Обычно синдром Дресслера развивается у тех, кто перенес более тяжелый инфаркт.

Профилактика постинфарктного синдрома

Специально профилактику синдрома Дресслера не проводят. Но это заболевание становится всё более редким, что связано с эффективным лечением инфаркта миокарда. Риск патологии снижают бета-адреноблокаторы и статины – лекарства, которые всегда назначают пациентам, перенесшим инфаркт.

Поражения сердечной мышцы при инфаркте становятся всё менее обширными в связи с использованием тромболизиса (растворения тромба препаратами). У пациентов, которые получили реперфузионную терапию, риск постинфарктного синдрома не превышает 0,1%.

Статья подготовлена по материалам:

Dressler’s syndrome: are we underdiagnosing what we think to be rare? / The BMJ, 2019

A case of Dressler's syndrome successfully treated with colchicine and acetaminophen / Journal of Cardiology Cases, 2020

Dressler Syndrome in Anterior Myocardial Infarction Due To Traumatic Coronary Artery Dissection / Deutsches Ärzteblatt, 2019