Разрыв сердца

Разрыв сердца – внезапное нарушение целостности сердечной мышцы. Обычно болезнь развивается как осложнение инфаркта миокарда. В большинстве случаев разрывы тяжелые, сопровождаются быстрым накоплением крови вокруг сердца и приводят к остановке кровообращения. Так как осложнение часто развивается в стационаре, многих больных успевают прооперировать, но даже в развитых странах летальность пациентов, получивших экстренное хирургическое лечение, достигает 60%.

Классификация разрыва сердца

По классификации A.E. Becker, и J.P. van Mantgem выделяют разрыв сердца трех типов:

  • 1 тип – резкий разрыв ткани миокарда в первые сутки после инфаркта (самый частый тип);
  • 2 тип – эрозия миокарда с последующим отсроченным разрывом;
  • 3 тип – скрытый разрыв, прогрессирующий в течение нескольких часов или даже нескольких дней (так как зона разрыва небольшая, через неё просачивается минимальное количество крови).

Обычно постинфарктные разрывы сердца происходят в первые 10 суток после острого коронарного события.

По классификации T. Shozawa et al. выделяют три типа патологии:

  • тип прорыва;
  • тип рассечения;
  • тип истончения с последующим разрывом.

Перечисленные классификации содержат только наружные разрывы: то есть, образование отверстия, из которого вытекает кровь в околосердечную сумку (перикард). Но возможно также образование сообщений между полостями сердца в результате повреждения миокарда. Иногда происходит отрыв анатомически важных структур, а патологические сообщения не формируются.

По Международной классификации болезней выделяют разрывы:

  • наружные – с попаданием крови в полость перикарда;
  • внутренние – без гемоперикарда.

В свою очередь внутренние бывают таких видов:

  • отрыв папиллярной мышцы;
  • разрыв сухожильных хорд;
  • дефект межжелудочковой перегородки.

Классификация K. Balakumaran выделяет четыре варианта разрыва по клиническому течению:

  • внезапный;
  • подострый;
  • замедленный;
  • стабильный.

Начиная с подострого, пациентов можно лечить даже без экстренной хирургической операции, выполняя вмешательство в плановом порядке. Иногда больные выздоравливают и без помощи хирургов. Их в стабильном состоянии выписывают из больницы, но многим впоследствии требуется хирургическое лечение ложной аневризмы левого желудочка.

Причины разрыва сердца

Самая частая причина – инфаркт миокарда. Реже это результат ранения сердца, закрытой травмы грудной клетки, опухоли, тяжелого воспалительного заболевания.

В 90% случаев постинфарктный разрыв локализован в области свободной стенки левого желудочка. Чаще всего он внезапный, происходит в первые сутки после инфаркта, сопровождается излиянием крови в полость перикарда. Это осложнение – непосредственная причина смерти для 25% пациентов, умерших от инфаркта, а также причина 40% смертей, которые произошли в первую неделю после острого коронарного события.

Факторы риска постинфарктного разрыва сердца:

  • женский пол;
  • возраст более 75 лет;
  • первый инфаркт;
  • отсутствие гипертрофии левого желудочка;
  • развитие инфаркта миокарда у пациентов, которые ранее не страдали от стенокардии;
  • отсутствие строгого постельного режима после развития инфаркта;
  • отсутствие тромболитической терапии (введение препарата для растворения тромба) в первые 12 часов;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • рецидив загрудинной боли;
  • частота пульса более 90 в минуту;
  • частота дыхательных движений более 20 в минуту;
  • передняя локализация инфаркта;
  • кардиогенный шок.

Факторы риска, которые определяются по результатам лабораторных и инструментальных исследований:

  • появление М-комплекса на ЭКГ;
  • Q-положительный инфаркт;
  • острая сердечная недостаточность 2 класса и выше;
  • повышенный уровень лейкоцитов и С-реактивного белка в крови (говорит о воспалении);
  • снижение клиренса креатинина (говорит о дисфункции почек).

Патогенез разрыва сердца

схема инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда представляет собой отмирание участка сердечной мышцы в результате прекращения его кровоснабжения. Артерия, питающая определенную зону в миокарде, закупоривается тромбом. В результате клетки отмирают.

Через 10-14 дней в этом месте появится рубец. Но в первую неделю после некроза рубца ещё нет, а область миокарда становится мягкой, непрочной, поэтому может разорваться.

Обычно постинфарктный разрыв продольный, в форме трещины, локализуется на границе отмершей и здоровой ткани. При каждом сердечном сокращении из него сочится кровь. Увидеть дефект не всегда удается даже хирургам: иногда кажется, что кровь будто просачивается через неповрежденную стенку миокарда. Если же дефект настолько большой, что отверстие можно легко рассмотреть, то изучают его обычно не хирурги, а патологоанатомы, так как в этом случае пациент погибает в течение нескольких минут в результате остановки кровообращения.

При подостром, замедленном или стабильном разрыве кровотечение обычно останавливается самостоятельно. Уменьшению кровопотери способствуют:

  • образование тромбов, которые закрывают образовавшееся отверстие;
  • уменьшение кровяного давления в результате кровопотери;
  • слипание листков перикарда.

Если же кровотечение продолжается, а помощь пациенту не оказывается, то нарастает тампонада сердца. В околосердечной сумке накапливается кровь, которая сдавливает сердце, пути притока крови, и может привести к смерти больного.

Симптомы разрыва сердца

Самые частые жалобы пациентов:

  • давящая боль в груди – появляется у 75% пациентов;
  • сильная слабость – 70%;
  • холодный пот, озноб – 50%;
  • ощущение нехватки воздуха – 40%;
  • жжение за грудиной – 17%.

Внезапный разрыв миокарда в области левого желудочка – самый частый и самый тяжелый, почти всегда смертельный вариант патологии. Стабильный бодрствующий пациент может внезапно потерять сознание. У него вздуваются шейные вены, останавливается кровообращение и дыхание.

Диагностика разрыва сердца

Диагноз устанавливают с помощью прикроватной ЭКГ. После развития патологии и остановки кровообращения врачи обнаруживают:

  • электромеханическую диссоциацию – сохранение электрической активности сердца на фоне клинической картины остановки кровообращения;
  • брадикардию (снижение частоты сердечных сокращений), которая постепенно переходит в асистолию (полное отсутствие сердечных сокращений).

Если болезнь развивается постепенно, в течение нескольких часов, то у врачей есть время для проведения диагностических исследований и подготовки больного к операции. С помощью эхокардиографии (УЗИ) определяют жидкость в полости перикарда (околосердечной сумке). Диагностическая пункция (прокол иглой) позволяет установить наличие крови, а также удалить лишнюю жидкость, которая сдавливает сердце и мешает ему работать.

Лечение разрыва сердца

При неблагоприятных формах патологии, когда миокард разрывается внезапно и кровь из левого желудочка вытекает в перикард, врачам редко удается реанимировать пациента, несмотря на то, что осложнение развивается в стационаре, а зачастую даже в реанимационном отделении. Пациентам требуется экстренное хирургическое вмешательство, но большинство больных до него не доживают.

Первая помощь

Задача врачей на этапе скорой помощи состоит в том, чтобы выиграть время и обеспечить эффективную гемодинамику до начала операции. Пациенту внутривенно вводят:

  • большие объемы жидкости;
  • вазопрессоры (норадреналин, адреналин) для повышения артериального давления.

Затем врачи экстренно подключают систему вспомогательного кровообращения и транспортируют больного в операционную.

Хирургическое лечение

Впервые успешную операцию при разрыве свободной стенки левого желудочка выполнили B.W. Cobbs и C.R. Hatcher в 1968 году.

Операции для устранения дефекта миокарда очень сложные. Область сердечной мышцы, окружающая зону разрыва, функционально неполноценная. Вокруг неё располагается частично некротизированный (отмерший) миокард, поэтому простое ушивание дефекта обычно не приводит к хорошим результатам. После того как работа сердца снова будет запущена, возможно прорезывание швов и рецидив кровотечения уже через несколько часов после хирургического вмешательства.

Поэтому для закрытия дефекта используют такие операции:

  • инфарктэктомия (иссечение зоны некроза) с замещением части сердечной стенки синтетической заплатой;
  • шовная и бесшовная пластика с использованием клея и пластыря из коллагеновой губки, тканевых адгезивных материалов.

Консервативная терапия и малоинвазивные процедуры

Чрескожная интраперикардиальная инъекция фибринового клея

Чрескожная интраперикардиальная инъекция фибринового клея (PIFIT) – малоинвазивная процедура, позволяющая обойтись без большой операции. Она менее эффективна, поэтому применяется только у пациентов, для которых хирургическое вмешательство небезопасно. С помощью иглы под контролем УЗИ или КТ врач вводит фибрин или тромбин, таким образом герметизируя разрыв.

При подострых, замедленных и стабильных разрывах врачи стремятся отсрочить операцию на 2 недели. За этот срок укрепляется рубец и восстанавливается функция «оглушенного» миокарда. Некоторым пациентам в период ожидания операции требуются дополнительные процедуры для поддержки кровообращения и стабилизации состояния:

  • Пункция перикарда (прокол иглой) – для удаления крови из околосердечной сумки.
  • Дренирование перикарда – установка дренажа, по которому кровь, вытекающая из сердца, будет оттекать из перикардиальной полости.
  • Внутриаортальная баллонная контрпульсация – через бедренную артерию в аорту устанавливают насос, который помогает перекачивать кровь и поддерживать кровообращение.

Пациенты постоянно получают препараты для поддержки функции сердца и повышения артериального давления. Антикоагулянты и антиагреганты («разжижающие» кровь лекарства) отменяют, так как они могут усугубить кровотечение.

Если пациент не получает хирургическое лечение в острый период, постепенно формируется рубец, а перикард закрывает область разрыва. Так формируется ложная аневризма. В дальнейшем её удаляют во время плановой хирургической операции.

Лечение травматических разрывов

В течение многих лет ранение сердца считалось неизлечимым и смертельным. Но в 1642 году был впервые описан случай выздоровления такого пациента: Вольф описал случай ранения, после которого дефект зажил самостоятельно путем рубцевания. В XVIII веке Морганьи определил причину смерти больных с травматическим повреждением миокарда: это тампонада сердца, его сдавление извне скопившейся в перикарде кровью. При этом сам термин тампонада был введен в медицинскую практику гораздо позже.

Первое успешное ушивание раны датировано 1896 годом. Операция была проведена Людвигом Реном.

В отличие от постинфарктных разрывов, травматический не настолько тяжелый, и смертность больных гораздо ниже. Ранения не всегда проникающие. Даже если ранение сквозное, дефект окружен здоровым, а не отмершим в результате инфаркта миокардом, и его можно просто ушить. При ранении часто повреждается правый, а не левый желудочек, поэтому нарушения гемодинамики не такие тяжелые.

Ещё в первой половине ХХ века при ранениях сердца часто использовалась консервативная тактика ведения пациентов. Если больной был стабилен, его не оперировали, и рана часто заживала самостоятельно. Пациенты получали гемостатическую (кровоостанавливающую) терапию. Периодически выполнялись пункции перикарда – врач вводил иглу через грудную стенку, чтобы удалить скопившуюся в околосердечной сумке кровь.

Начиная со второй половины ХХ века, операции стали менее рискованными для пациента и более успешными. Теперь оперируют всех больных с травматическим повреждением сердца. Врач удаляет кровь из полости перикарда, иногда также из плевральной полости, и ушивает дефект миокарда.

Прогноз при разрыве сердца

Для большинства пациентов прогноз неблагоприятный. Самый частый тип патологии – наружный разрыв свободной стенки левого желудочка. Обычно он внезапный. Пациенты умирают ещё до установления диагноза, часто без клинических предвестников. Даже если больного успевают довезти до операционной, количество умерших во время и после операции достигает 60%.

Подострые, замедленные и стабильные разрывы не настолько драматичны. Некоторые пациенты выздоравливают даже при консервативном ведении. Другим проводят операции в плановом порядке, и они гораздо более успешны по сравнению с экстренными вмешательствами, которые делают практически умирающим пациентам.

Профилактика разрыва сердца

Риск разрыва сердца после инфаркта миокарда снижают:

  • постельный режим;
  • раннее назначение бета-адреноблокаторов, которые уменьшают зону некроза сердечной мышцы;
  • системный тромболизис, выполненный в первые 12 часов (растворение тромба, закупорившего коронарную артерию);
  • эндоваскулярные процедуры по извлечению или разрушению тромба.

Фактически профилактика осложнений заключается в адекватном и своевременном лечении инфаркта миокарда. Рекомендации для пациента сводятся к необходимости соблюдения строгого постельного режима, чтобы не повышать нагрузку на сердце до формирования полноценного рубца.

Статья подготовлена по материалам:

Treatment strategies for post-infarction left ventricular free-wall rupture / European Heart Journal, 2019

Postinfarction left ventricular free wall rupture: a 17-year single-centre experience / European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2018

Постинфарктный разрыв сердца / Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, 2015