20 лет опыта в организации лечения в Бельгии
Нас рекомендуют друзьям!
© 2023 | Права защищены | BELHOPE CONSULTING
Материалы, размещенные на данной странице, не являются публичной офертой, носят информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться в качестве медицинских рекомендаций посетителями сайта. Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом.
Стенокардия — это болезненное состояние, вызываемое кислородным голоданием сердечной мышцы. Стабильная стенокардия (напряжения) становится результатом ишемии миокарда, вызванной дисбалансом между уровнем его кровоснабжения и возросшей потребностью в кислороде при физической нагрузке.
Причины и факторы риска
Причины
Основная причина — это снижение кровоснабжения миокарда из-за увеличения сопротивления в крупных и малых коронарных артериях
Причины такого снижения кровоснабжения миокарда включают:
Другие возможные причины включают:
Факторы риска
Основные факторы риска:
Другие факторы риска включают гипертрофию левого желудочка, ожирение и повышенные сывороточные уровни гомоцистеина, ингибитора активатора плазминогена, фибриногена, триглицеридов сыворотки или липопротеидов низкой плотности (ЛПВП).
У пациентов с метаболическим синдромом риск развития коронарного атеросклероза и, соответственно, стабильной стенокардии в 3 раза выше по сравнению с пациентами без этого синдрома.
Метаболический синдром характеризуется наличием:
Патогенетический механизм возникновения приступа
Ишемия миокарда развивается, когда коронарный кровоток становится недостаточным для удовлетворения потребности кислорода в миокарде. Это заставляет клетки миокарда переключаться с аэробного на анаэробный метаболизм с прогрессирующим нарушением метаболических, механических и электрических функций.
Стенокардия — это наиболее распространенное клиническое проявление ишемии миокарда. Она вызвана химической или механической стимуляцией сенсорных афферентных нервных окончаний в коронарных сосудах и сердечной мышце.
Исследования показали, что основным химическим медиатором ангинальной боли может быть аденозин. Во время ишемии АТФ разлагается до аденозина, который после диффузии во внеклеточное пространство вызывает расширение артериол и ангинальную боль. Аденозин вызывает стенокардию, стимулируя рецепторы А1 в сердечных афферентных нервных окончаниях.
Частота сердечных сокращений, инотропное состояние миокарда и напряжение стенок миокарда являются основными детерминантами метаболической активности миокарда и потребности кислорода в миокарде. Увеличение частоты сердечных сокращений и сократительного состояния миокарда приводит к увеличению потребности кислорода в миокарде.
Увеличение как постнагрузки (давления в аорте), так и преднагрузки (конечного диастолического объёма желудочка) приводит к пропорциональному повышению напряжения стенки миокарда и, следовательно, к увеличению потребности миокарда в кислороде. Подача кислорода в любую систему органов определяется кровотоком и выделением кислорода.
Поскольку коронарное венозное насыщение кислородом в состоянии покоя уже находится на относительно низком уровне (приблизительно 30%), миокард обладает ограниченной способностью увеличивать выделение кислорода во время эпизодов повышенной потребности. Поэтому повышенная потребность в кислороде перекрывается за счет усиления кровотока.
Способность коронарных артерий усиливать кровоток в ответ на повышенную метаболическую потребность сердца называется резервом коронарного кровотока (CFR).
У здоровых людей максимальный коронарный кровоток после полного расширения венечных артерий примерно в 4-6 раз больше покоящегося коронарного кровотока. CFR зависит от нескольких факторов: устойчивости коронарной артерии большой и малой, экстраваскулярной, миокардиальной и интерстициальной резистентности, состава крови.
При отклонении любого их этих факторов от нормы, CFR оказывается недостаточным и возникает приступ.
Классификация стабильной стенокардии
Для оценки тяжести стенокардии напряжения используется система классов.
Признаки и симптомы
Большинство пациентов со стенокардией сообщают о загрудинном дискомфорте, а не о явной боли. Приступ обычно описывается как ощущение давления, тяжести, сдавливания, жжения или удушья. Ангинальная боль может локализоваться преимущественно в эпигастрии, спине, шее, челюсти или плечах. Типичные места для лучевой боли - руки, плечи и шея.
Стенокардия напряжения возникает при физической нагрузке, приеме пищи, простуде или эмоциональном стрессе. Приступ длится примерно 1-5 минут и облегчается отдыхом или нитроглицерином. Боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не может служить признаком стенокардии. Интенсивность стенокардии не изменяется при дыхании, кашле или изменении положения.
Диагностика
Основа диагностики стенокардии напряжения — стресс-тестирование.
Градуированное тестирование с физической нагрузкой — это наиболее широко используемый тест для оценки пациентов с болью в груди. У пациентов с уже установленной стабильной стенокардией он также может предоставить прогностическую информацию о степени заболевания.
Стресс-тестирование физической нагрузкой может проводиться отдельно и в сочетании с эхокардиографическими или сцинтиграфическими исследованиями перфузионной способности миокарда.
Стресс-эхокардиография имеет общую чувствительность 78% и специфичность 86%.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда имеет общую чувствительность 83% и специфичность 77%.
Для постановки окончательного диагноза с количественной оценкой перекрытия сосудистого русла используется коронарная ангиография, которая проводится с использованием компьютерного томографа (КТ) и рентгеноконтрастного вещества вводимого в венечные артерии.
Лечение
Лечения стенокардии напряжения основано на достижении следующих целей:
Диета и активность
Диета с низким содержанием насыщенных жиров и пищевого холестерина — основа лечения I и II стадий.
Уровень активности, который усугубляет ангинальные симптомы, отличается для каждого пациента. Тем не менее, большинство пациентов со стабильной стенокардией могут избежать симптомов во время повседневной деятельности, просто снижая физическую активность.
Медикаментозное лечение
У пациентов с ИБС, стенокардия напряжения обязательно предусматривает назначение лекарственных препаратов нескольких групп.
В первую очередь должны быть предприняты усилия для снижения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (например, с помощью статинов или фибратов).
Текущие руководящие принципы для Группы III по лечению взрослых следующие :
Предупреждение развития приступов основано на использовании селективных β₁-блокаторов в сочетании с продленными формами нитроглицерина (изосорбит мононитрат).
Хирургическая помощь
Коронарная реваскуляризация (ангиопластика) может рассматриваться у пациентов:
Есть два основных процедурных пути реваскуляризации коронарной артерии.
Прогноз и профилактические мероприятия
Прогностические факторы
Важные прогностические показатели у пациентов со стенокардией включают функцию ЛЖ, тяжесть и локализацию атеросклеротических поражений, а также реакцию на лечение. Функция ЛЖ является самым сильным предиктором долгосрочной выживаемости. Повышенное конечное диастолическое давление и объем ЛЖ, а также сниженная фракция выброса ЛЖ <40% — плохие прогностические признаки.
Последние исследования показывают, что толщина эпикардиальной жировой ткани (ЕАТ) также может быть использована для прогнозирования неблагоприятных сердечных событий.
В исследовании 200 пациентов, госпитализированных со стенокардией напряжения или острым инфарктом миокарда, больные с исходной EAT более 7 мм имели более частые:
Пациенты, которые продолжают курить после ИМ, имеют повышенный риск повторного инфаркта и смерти на 22-47%.
В целом, стенокардия синдрома X связана с хорошим долгосрочным прогнозом.
Профилактика
Прекращение курения — наиболее эффективный профилактический шаг для снижения риска коронарного атеросклероза. Отказ от курения связан с сокращением развития ИБС на 30-47%.
Агрессивное лечение сахарного диабета, гипертонии, гипертрофии ЛЖ, гиперлипидемии и ожирения также играет важную роль в профилактике стенокардии и ишемической болезни сердца.
Наиболее важным инновационным методом снижения риска коронарного атеросклероза стало введение ингибиторов бета-гидрокси-бета-метилглутарил коэнзим редуктазы А (HMG-CoA reductase).
Снижение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП на 25% и 35% соответственно может привести к аналогичному снижению показателей общей и коронарной смертности, ИМ и необходимости коронарной реваскуляризации.