Коронарная недостаточность

• Что это
• Причины и механизмы развития
• Симптоматика
• Методы диагностики
• Методы лечения
• Выживаемость пациентов
• Рекомендации по профилактике

Коронарная недостаточность (КН)– одна из самых частых сердечно-сосудистых патологий, так как она приводит к стенокардии, инфаркту миокарда и внезапной сердечной смерти. Это не отдельное заболевание, а состояние, которое лежит в основе ишемической болезни сердца. Коронарная недостаточность бывает острой и хронической. Любой вариант патологии в Бельгии успешно лечится с помощью препаратов, малоинвазивных эндоваскулярных процедур и хирургических операций.

Что такое коронарная недостаточность

Это неспособность сосудов сердца удовлетворить метаболические потребности миокарда.

Сердце питается кровью из коронарных артерий. Если количество крови, которое получает сердечная мышца, меньше того, которое ему нужно для нормальной работы, это состояние с точки зрения патофизиологии считается коронарной недостаточностью. Клинически она проявляется как ишемическая болезнь сердца. Недополучающий кислорода миокард плохо сокращается, а пациент обычно испытывает боли за грудиной сжимающего характера.

Если просвет сосудов полностью закрыт, и кровоток не восстанавливается в течение 5-7 минут, клетки сердечной мышцы начинают отмирать. В итоге формируется зона некроза – мертвой ткани, которая затем замещается рубцами. Эта патология называется инфаркт миокарда. Сам термин инфаркт говорит о том, что отмирание тканей произошло в результате прекращение кровоснабжения.

Коронарная недостаточность по ведущему механизму возникновения бывает:

• абсолютная – связана с уменьшением просвета коронарных артерий;
• относительная – обусловлена увеличением потребности миокарда в кислороде.

В чистом виде относительная коронарная недостаточность наблюдается крайне редко. Обычно она только абсолютная или сочетается с относительной.

Причины коронарной недостаточности

С точки зрения патофизиологии, причин две, и они часто сочетаются:

• суженные артерии, питающие сердце;
• повышенная потребность сердца в кислороде.

Основная причина сужения артерий – атеросклероз. Постепенно сосуды покрываются изнутри холестериновыми бляшками. Это происходит годами и десятилетиями. Коронарные артерии становятся всё более узкими, и признаки недостаточности кровотока нарастают. Клинически это проявляется всё более частыми приступами загрудинной боли и ухудшением переносимости физических нагрузок.

Острая КН развивается в результате внезапного и сильного сужения сосудов. Причины этого явления:

• образования тромба в области нестабильной атеросклеротической бляшки;
• попадание тромба или других частиц из артериального русла;
• спазм сосудистой стенки – обычно продолжается несколько минут, а затем кровоток восстанавливается самостоятельно или под влиянием препаратов;
• расслоение коронарной артерии (под внутренним слоем сосуда накапливается кровь, и образовавшаяся гематома блокирует кровоток);
• нарушение кровотока во время хирургической операции или малоинвазивного интервенционного вмешательства;
• сильного снижения артериального давления (возникает кислородное голодание всех органов, в том числе сердечной мышцы).

В зависимости от того, является ли острая коронарная недостаточность обратимой, при естественном течении этого состояния оно может завершиться как инфарктом миокарда, так и восстановлением нормального кровотока. Только в случае спазма мышц он может восстановиться без медицинского вмешательства. Другие состояния требует экстренной помощи врачей, которые могут растворить тромб препаратами или провести экстренное чрескожное вмешательство.

Изредка острая КН развивается из-за внезапного и очень сильного увеличения потребности миокарда в кислороде, например при:

• гормональных кризах (катехоламиновый, тиреотоксический);
• сердечных аритмиях с высокой частотой сокращения желудочков;
• экстремальных физических нагрузках;
• приеме высоких доз стимулирующих сердце препаратов, наркотиков.

Хроническая коронарная недостаточность возникает из-за:

• постоянного сужения сосудов, обычно на фоне атеросклероза;
• реже – из-за гипоксии (дефицита кислорода), анемии, низкого артериального давления, повышения вязкости крови;
• постоянного увеличения потребности миокарда в кислороде, например на фоне его гипертрофии (утолщения).

Обычно дефицит кровоснабжения сердечной мышцы не ощущается пациентом в покое. Но даже небольшие физические нагрузки, эмоциональный стресс, повышения температуры тела и другие факторы, увеличивающие потребность миокарда в кислороде, вызывают приступ загрудинной боли. При длительном течении патологии постепенно меняется структура сердечной мышцы: в ней появляется всё больше мелких очагов рубцовой ткани. Это состояние называется диффузный кардиосклероз. Так как питающие сердце сосуды продолжают сужаться из-за атеросклероза, для стабильной стенокардии характерно прогрессирующее течение.

Симптомы коронарной недостаточности

Типичная хроническая КН проявляется такими симптомами:

• давящая боль за грудиной, часто отдающая в руку, спину, нижнюю челюсть;
• вместо боли возможно давление, жжение, дискомфорт;
• продолжительность боли не превышает 5 минут;
• боль усиливается или появляется при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
• болевой синдром исчезает после отдыха или приема сосудорасширяющих средств (обычно нитроглицерина).

Реже встречаются другие симптомы: чувство жара, одышка, головокружение.

При острой КН боли, как правило, выражены сильнее и продолжаются более 5 минут, не снимаются приемом нитроглицерина, не ослабевают после отдыха. Если боль не проходит через 5 минут, это однозначный повод обратиться к врачу, так как высока вероятность инфаркта миокарда. При этом заболевании помощь должна быть оказана немедленно: при своевременном восстановлении проходимости сосудов отмирания значительного участка сердечной мышцы можно избежать.

Диагностика коронарной недостаточности

Хроническая КН может быть обнаружена в ходе нагрузочных тестов. После физической нагрузки или введения препаратов врачи снимают ЭКГ, и обнаруживают характерные признаки кислородного голодания тканей миокарда. В сомнительных случаях проводят:

• стресс-тесты с УЗИ (после нагрузки врачи видят, что некоторые участки сердечной мышцы не сокращаются) – позволяют не только констатировать стенокардию, но и предварительно определить закупоренную атеросклеротическими бляшками артерию;
• суточное мониторирование сердечного ритма по Холтеру – подходит для обнаружения стенокардии, не связанной с физической нагрузкой (вазоспастической стенокардии, связанной со спазмом сосудов).

Для оценки выраженности атеросклероза проводят ультразвуковое исследование сонных артерий и анализ крови на показатели липидного обмена. Сонные артерии не кровоснабжают сердце, но их состояние такое же, как и состояние всех других сосудов в организме, так как атеросклероз не может выборочно поражать только коронарные артерии.

Эхокардиографию (УЗИ) проводят для оценки состояния миокарда, сердечной функции, клапанного аппарата.

Радиоизотопные исследования помогают определить жизнеспособные и поврежденные участки миокарда. Врачи вводят радионуклид, и в ходе сканирования проверяют, в каких тканях он не накапливается.

КТ коронарных артерий с внутривенным контрастированием – помогает неинвазивным методом оценить кровоток в этих артериях, выявить зоны их сужения.

Коронарография – «золотой стандарт» исследования коронарных артерий. Контраст вводят непосредственно в артериальное русло, а состояние сосудов оценивают при помощи рентгена. Но исследование инвазивное, поэтому его проводят только по показаниям:

• при ежегодном риске сердечно-сосудистых событий более 3%;
• при неясном диагнозе;
• перед реваскуляризацией (восстановлением кровоснабжения) миокарда.

Внутрикоронарное УЗИ – новый метод диагностики, который уже используют в Европе. Он ещё более точен, чем коронарография, так как позволяет визуализировать атеросклеротические бляшки внутри сосудов, выявить тромбы, участки расслоения артерий, оценить состояние бляшек сложной конфигурации.

Лечение коронарной недостаточности

Для лечения коронарной недостаточности требуется коррекция образа жизни, медицинские препараты, а некоторым пациентам проводят малоинвазивные процедуры и операции по реваскуляризации миокарда. При возникновении приступов стенокардии используют препараты, расширяющие сосуды, а в случае появления тромба в одной из артерий могут быть использованы препараты для его растворения (тромболизис).

Коррекция образа жизни

При хронической КН необходимо замедлить прогрессирование атеросклероза и уменьшить количество приступов стенокардии. Для контроля заболевания применяется не только медикаментозная терапия, многое может сделать сам пациент:

• отказаться от курения;

• уменьшить потребление алкоголя;
• уменьшить потребление жирной пищи животного происхождения;
• увеличить потребление рыбы и растительной пищи;
• не допускать ожирения или нормализовать массу тела при наличии лишнего веса.

Интенсивные физические нагрузки противопоказаны, так как они могут спровоцировать приступ загрудинной боли. Но умеренная физическая активность положительно сказывается на здоровье сердечно-сосудистой системы и массе тела. Обычно рекомендуют ежедневную ходьбу от 30 минут.

Медикаментозная терапия

Препараты короткого действия помогают расширить сосуды сердца или уменьшить потребность миокарда в кислороде. Кроме того, требуется длительная медикаментозная терапия для замедления развития атеросклероза – основной причины обструкции кровеносных сосудов.

Основные патологические состояния у пациентов с коронарной недостаточностью и подходы к их коррекции:

Дислипидемия. Диета снижает уровень холестерина на 10-15%. Но обычно этого недостаточно для достижения целевых показателей, поэтому пациенты получают постоянную терапию статинами. Эти препараты блокируют образование холестерина в печени. Их принимают один раз в сутки, пожизненно, под контролем лабораторных показателей. Дозировка подбирается индивидуально. Целевой уровень холестерина зависит от индивидуального сердечно-сосудистого риска.

Артериальная гипертензия. Систолическое артериальное давление не должно подниматься выше 140 мм рт. ст., а при хорошей переносимости лечения желательно, чтобы оно было ниже 130 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия подбирается индивидуально. Обычно лечение начинают с ингибиторов АПФ или сартанов, к ним в случае необходимости добавляют диуретик или кальциевый блокатор. Особенностью лечения артериальной гипертензии на фоне ишемической болезни сердца является частое использование бета-адреноблокаторов, так как они не только уменьшают артериальное давление, но и снижают потребность миокарда в кислороде за счет сокращения частоты сердечных сокращений.

Сахарный диабет. Наличие этого заболевания повышает риск коронарной недостаточности у мужчин в 3 раза, у женщин – в 5 раз. Для контроля углеводного обмена используют диету, мероприятия по коррекции веса, сахароснижающие препараты и/или инсулин. Терапию подбирают индивидуально, по уровню глюкозы и гликированного гемоглобина в крови.

Обструктивное апноэ сна. Повышает риск ночных сердечных приступов из-за остановок дыхания. Часто развивается на фоне ожирения. В случае обструктивного апноэ сна необходима СИПАП-терапия – используется устройство для создания положительного давления в дыхательных путях.

Приступ стенокардии. При физической нагрузке может возникнуть приступ загрудинной боли или ощущение жжения за грудиной. Для его купирования принимают таблетку нитроглицерина. Уменьшить количество приступов помогает прием бета-адреноблокаторов. Хотя эти препараты повышают качество жизни пациентов, они не влияют на риск осложнений.

Реваскуляризация миокарда

Операции и малоинвазивные процедуры, направленные на восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, проводятся как при хронической, так и при острой коронарной недостаточности.

При хронической они показаны в таких ситуациях:

• высокий риск сердечно-сосудистых катастроф;
• непрекращающиеся приступы стенокардии даже на фоне оптимальной медикаментозной терапии;
• высокие требования пациента к переносимости физических нагрузок – например, он хочет заниматься спортом.

Ангиопластика и стентирование – две основные процедуры для восстановления коронарного кровотока в 1-2 артериях. При хронической недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы эта манипуляция улучшает качество жизни, но не повышает её продолжительность по сравнению с медикаментозной терапией.

Ангиопластика предполагает введение баллона внутрь суженной артерии и его раздувание физраствором. Баллон увеличивается и расширяет сосуд. Сегодня эту манипуляцию не используют как самостоятельный метод реваскуляризации. Её всегда дополняют стентированием – установкой каркаса в зону сужения.

Стентирование используют и при острой коронарной недостаточности. Выполнение этой манипуляции в первые 2 часа после появления первых симптомов инфаркта миокарда помогает многократно уменьшить зону некроза сердечной мышцы.

Аортокоронарное шунтирование – операция, которая проводится преимущественно при хронической коронарной недостаточности, и очень редко при острой. В отличие от стентирования, аортокоронарное шунтирование эффективно даже при множественном поражении артерий сердца. Оно увеличивает не только продолжительность, но и качество жизни.

Показания к шунтированию:

• сужение всех трех основных коронарных артерий;
• сужение ствола левой артерии более чем на 50%;
• вовлечение проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий;
• поражение большого количества мелких артерий;
• сочетание коронарной недостаточности с клапанными пороками, аневризмой левого желудочка (выпячивание, которое формируется после инфаркта в области рубца);
• недостаточный эффект от выполненного стентирования;
• фракция выброса левого желудочка менее 45% (ухудшение насосной функции сердца).

Если стентирование – это малоинвазивная процедура, которую делают через кровеносные сосуды, то аортокоронарное шунтирование представляет собой большую открытую операцию, которую в классическом варианте делают через разрез по центру грудины, с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Суть операции состоит в том, что врач, используя сосуды из других участков тела пациента, формирует новые пути кровоснабжения сердца в обход суженных артерий. Обычно создают от 3 до 8 шунтов.

В Европе всё чаще проводятся вмешательства на работающем сердце, которые уменьшают риск осложнений. Сосуды из донорских участков получают эндоскопическими методами, чтобы снизить травматичность вмешательства. У некоторых пациентов могут быть проведены полностью эндоскопические вмешательства по шунтированию коронарных артерий (TECAB – totally endoscopic coronary artery bypass) – минимально травматичные, часто с использованием робота-хирурга.

Системный тромболизис

Тромболитическая терапия – вариант лечения острой КН, которая возникла в результате закупорки артерии тромбом. Этот тромб можно растворить фибринолитиками, которые вводят внутривенно.

Процедура является основным методом восстановления кровоснабжения миокарда в странах с низким уровнем медицины, так как она технически простая: достаточно внутривенного введения препарата. Но её недостаток – высокий риск тяжелых кровотечений, который достигает 10%. Тромболизис имеет множество противопоказаний. Поэтому в развитых странах он не считается основным способом лечения. Предпочтение всегда отдают экстренным чрескожным вмешательствам на коронарной артерии, обычно это стентирование. Процедура безопасна, и практически не имеет противопоказаний. Если же тромболизис выполняется, то он считается лишь первым этапом фармакоинвазивного лечения. В дальнейшем пациенту всё равно потребуется чрескожное вмешательство в ближайшие несколько дней.

Тромболизис проводят в первые 12 часов после инфаркта миокарда. В идеале его выполняют в течение 10 минут после установки диагноза при помощи ЭКГ. При наличии реанимационного оборудования, тромболизис может быть выполнен даже в догоспитальных условиях.

Прогноз при коронарной недостаточности

Прогноз зависит от типа, тяжести КН и ведущего механизма её развития.

Чаще всего её проявлениями становятся хроническая стенокардия или инфаркт миокарда.

При хронической стенокардии прогноз благоприятный. Она может протекать десятилетиями и у большинства пациентов клиническое течение доброкачественное. Ежегодный риск смерти при этой болезни составляет 1,5-2%.

Инфаркт миокарда – более тяжелое заболевание. В одном из шести случаев оно заканчивается внезапной смертью. Среди тех, кого успели довезти в больницу, в течение 30 дней умирает в среднем 12% человек. В лучших клиниках Европы госпитальная летальность составляет 6%.

После перенесенного инфаркта миокарда ежегодный риск смерти по данным регистра REACH составляет 3,8%.

Профилактика коронарной недостаточности

Профилактика предполагает как коррекцию образа жизни, так и медикаментозное лечение заболеваний, ускоряющих развитие атеросклероза сосудов сердца. Рекомендации по образу жизни:

• контроль массы тела;
• больше растительной пищи в рационе, рыбы, меньше мяса и жирной пищи животного происхождения;
• физическая активность с учащением пульса (аэробная нагрузка) – оптимально 30 минут в день, 7 дней в неделю, минимально – 3 дня в неделю;
• отказ от курения;
• ограничение алкоголя.

При необходимости проводится терапия артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии (повышенного холестерина) индивидуально подобранной комбинацией лекарств. Для вторичной профилактики коронарной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда все пациенты получают пожизненную антиагрегантную терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.

Статья подготовлена по материалам:

Stable Coronary Artery Disease: Treatment / American Family Physician, 2018

PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease: JACC Review Topic of the Week / Journal of the American College of Cardiology / 2019

Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца, клинические рекомендации / Кардиологический вестник, 2015