Болезни эндокарда

• Почему развиваются болезни эндокарда
• Симптоматика
• Виды
• Методы диагностики
• Методы лечения
• Меры профилактики

Эндокард – это внутренний слой сердца. Он выстилает его полость изнутри и образует сердечные клапаны. Иногда эндокард воспаляется – это состояние называют эндокардит. Сильное воспаление может привести к образованию тромбов в сердце (тромбоэндокардит) и формированию клапанных пороков. В большинстве случаев воспаление имеет инфекционное происхождение (инфекционный эндокардит) или вызвано ревматической лихорадкой.

Причины болезней эндокарда

Причин воспалительных болезней эндокарда две: инфекции и аутоиммунный процесс (ревматическая лихорадка).

Инфекционное воспаление эндокарда в большинстве случаев вызвано стрептококками или стафилококками. Реже его вызывают другие бактерии или грибки. Грибковые воспаления – самые тяжелые, имеющие высокие показатели летальности. Их всегда лечат хирургическим способом.

Основные факторы риска:

Наркотическая зависимость – при инъекционном введении наркотиков риск инфекционного воспаления эндокарда в 30 раз выше, чем в среднем в популяции. Основным возбудителем является золотистый стафилококк, который живет на кожных покровах.

Протезирование сердечных клапанов – инфекция обычно развивается в первые полгода после хирургической операции. Её даже выделяют в отдельную клиническую форму: протезный эндокардит. Встречается он довольно часто: на эту форму приходится 15% всех случаев воспаления эндокарда инфекционного происхождения. Непосредственной причиной воспаления становится стафилококк – эпидермальный или золотистый. Он заносится во время операции или через установленный в подключичной вене катетер.

Врожденные пороки сердца с цианозом (синие пороки сердца), в том числе скорректированные хирургическим методом. После операции риск воспаления эндокарда остается повышенным в течение 6 месяцев.

Дополнительные факторы риска:

• перенесенный инфекционный эндокардит в анамнезе;
• имплантируемый кардиостимулятор, кардиовертер-дефибриллятор;
• клапанная болезнь сердца;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• пожилой возраст;
• ВИЧ-инфекция;
• онкологические патологии.

Воспаление эндокарда на фоне ревматической лихорадки обычно возникает у детей. Самая частая причина – перенесенный стрептококковый тонзиллит (ангина). Поражение сердца происходит через 2-4 недели после воспаления горла. Одновременно могут поражаться почки, кожа, суставы.

Симптомы болезней эндокарда

Самые частые симптомы болезней эндокарда:

• лихорадка – выявляется у 95% пациентов;
• шум в сердце при аускультации (выслушивании) – 85%.

У половины пациентов обнаруживается минимум один из этих признаков:

• пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку;
• узелки Ослера – красные подкожные уплотнения на подушечках пальцев;
• симптом Жаневье – красные пятна на ладонях и подошвах;
• подногтевые кровоизлияния.

Общие симптомы: боли в суставах, снижение веса, ночная потливость, слабость.

При остром течении инфекционного эндокардита симптомы развиваются быстро. Уже через несколько дней или недель может развиться сердечная недостаточность или осложнения, самые частые из которых: инсульт, септический артрит (воспаление суставов), инфаркт селезенки. У 25% больных развиваются тромбоэмболические осложнения.

При ревматической лихорадке у 18% пациентов симптомов нет.

Иногда симптомы есть, но только объективные, обнаруживаемые врачом. У многих пациентов единственное проявление болезни – появление шума, связанного с регургитацией (возвратом крови) на митральном или аортальном клапане.

Возможные проявления со стороны сердца:

• учащение пульса;
• слабость;
• одышка;
• перебои в работе сердца.

Боли в области сердца обычно нет или её интенсивность минимальная.

Классификация болезней эндокарда

Основные болезни эндокарда: ревмокардит и инфекционный эндокардит, который бывает острый, подострый и затяжной.

По возбудителю поражение эндокарда может быть грибковым, бактериальным (грамотрицательная, грамположительная флора), вирусным, вызванным L-формами, риккетсиями, коалициями микроорганизмов.

Ревмокардит классифицируют по степени вовлечения сердца в воспалительный процесс. Может быть диагностирован:

• эндокардит – воспаление эндокарда (происходит всегда, приводит к поражению сердечных клапанов);
• миокардит – вовлечение сердечной мышцы, развивается не всегда, а при тяжелом процессе, определяет тяжесть состояния пациента (проявляется увеличением сердца и нарушением его функции);
• перикардит – воспаление околосердечной сумки, наблюдается только у 2% пациентов.

Диагностика болезней эндокарда

УЗИ – основной метод диагностики болезней эндокарда. Его проводят не только через грудную стенку, но и через пищевод, так как в этом случае датчик располагается ближе к сердцу, и исследование становится более точным. Его могут многократно повторять для оценки клинического течения заболевания.

КТ – более точный метод. Но в динамике его обычно не используют из-за лучевой нагрузки. Обычно компьютерную томографию проводят однократно, на этапе первичной диагностики заболевания.

ПЭТ сердца с фтордезоксиглюкозой – основной метод диагностики протезного эндокардита.

МРТ используют для сканирования головного мозга. В 70% случаев на фоне инфекционного эндокардита обнаруживают признаки его повреждения, связанные с недостатком кровоснабжения. У 10% больных обнаруживаются очаговые поражения центральной нервной системы: гематомы (скопления крови), абсцессы (гнойные полости), аневризмы («мешкообразные» выпячивания сосудов).

Лабораторная диагностика:

• общеклинические исследования;
• анализы крови на С-реактивный белок и другие маркеры воспаления, которые свидетельствуют об аутоиммунном поражении эндокарда;
• посев крови на бактерии (они могут вызвать эндокардит инфекционного происхождения).

Лечение болезней эндокарда

Ведущий метод лечения болезней эндокарда – антибиотикотерапия, так как большая часть этих заболеваний инициирована микробами. Терапию назначают эмпирически: применяют антибиотики широкого спектра. Их вводят внутривенно, в больших дозах.

Антибиотикотерапию начинают как можно раньше. В дальнейшем она может быть скорректирована по результатам посева крови. Через 1-2 дня в питательной среде вырастают колонии бактерий. Лаборанты проверяют их чувствительность к разным антибиотикам, оценивая минимальную ингибирующую концентрацию. Эту информацию получает врач. Он учитывает её при выборе и коррекции схемы дальнейшей антибиотикотерапии.

Курс лечения антибиотиками продолжительный. Препараты отменяют только месяц после устранения лихорадки. Если воспаление эндокарда вызвано энтерококками, стафилококками или возбудитель неизвестен, то терапию продолжают ещё на две недели дольше.

Только в начальный период лечения антибиотики вводят внутривенно. После улучшения состояния пациента и устранения лихорадки переходят на таблетки или капсулы.

У 15-20% пациентов развивается острая клапанная недостаточность, требующая неотложного хирургического вмешательства. Врачи стараются не делать операций на фоне активной инфекции. К хирургическому методу лечения прибегают только в крайних случаях, когда нет других вариантов спасения жизни пациента. Кардиохирурги удаляют гнойные очаги и выполняют протезирование поврежденных сердечных клапанов.

Показания к операции:

• сердечная недостаточность;
• острая недостаточность любого клапана сердца;
• образование абсцессов (гнойных полостей) в сердце;
• протезный эндокардит;
• грибковый эндокардит;
• любая неконтролируемая инфекция, если нет положительной динамики от использования антибиотиков.

Операции стараются максимально отсрочить. Лучшие результаты достигаются, если врачи проводят хирургическое вмешательство по крайней мере через 4 недели антибиотикотерапии. Но при необходимости операция может быть выполнена в любые сроки, если есть угроза жизни больного.

Даже если болезнь эндокарда успешно вылечена, у человека могут сформироваться сердечные пороки. Их лечат хирургическим методом в плановом порядке.

В Европе проводятся не только открытые, но и малоинвазивные операции для реконструкции и протезирования сердечных клапанов через кровеносные сосуды.

Для лечения эндокардита ревматического происхождения необходимо в первую очередь устранение очага стрептококковой инфекции. Используют препараты пенициллина. Для подавления сильного воспаления могут потребоваться глюкокортикоиды.

Профилактика болезней эндокарда

Для предотвращения ревматического поражения сердца необходима своевременная диагностика и лечение инфекционных заболеваний стрептококкового происхождения. Чаще всего ревмокардит развивается на фоне ангины или фарингита. Задача врачей состоит в том, чтобы своевременно выявлять эти заболевания, отличая их от вирусных инфекций, и пролечивать антибиотиками.

Профилактика инфекционного эндокардита заключается в назначении антибиотиков пациентам из групп высокого риска, которым проводятся инвазивные процедуры. К числу таких пациентов относят тех, у кого вероятность инфекционного воспаления эндокарда выше или его последствия могут быть более тяжелыми. Им вводят антибиотики во время таких процедур:

• стоматологические манипуляции с разрезом десны или перфорацией слизистой оболочки;
• хирургические операции для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний.

Если планируется кардиохирургическая операция, требуется исключение носительства золотистого стафилококка (мазки из носа). Все хронические очаги инфекции должны быть устранены за 2 недели до операции. Перед любыми кардиохирургическими вмешательствами вводят антибиотики.

Статья подготовлена по материалам:

Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infecive endocarditis: The Task Force for the Management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // European Hear Journal. – 2015

Thuny F., Grisoli D., Collart F. et. al. Management of infective endocarditis: challenges and perspectives // Lancet. – 2012

Данилов А.И., Алексеева И.В., Аснер Т.В. и соавт. Этиология инфекционного эндокардита в России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2015