20 лет опыта в организации лечения в Бельгии
Нас рекомендуют друзьям!
© 2024 | Права защищены | BELHOPE CONSULTING
Материалы, размещенные на данной странице, не являются публичной офертой, носят информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться в качестве медицинских рекомендаций посетителями сайта. Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом.
Первый в истории кардиологии имплантируемый кардиостимулятор был введен доктором Аке Сеннингом в 1958 году. Это продолжалось всего несколько часов. С тех пор кардиостимуляция развивалась. Появились сначала наружные, а потом и полностью имплантируемые однокамерные модели, двухкамерные устройства и устройства для ресинхронизации сердца. Имплантация эпикардиального отведения с помощью торакотомии была заменена трансвенозным размещением электродов в правом предсердии и правом желудочке, а также размещением эпикардиального стимулирующего электрода левого желудочка через коронарный синус.
Серьезные достижения были сделаны в технологии кардиостимуляторов, включая уменьшенный размер, увеличенный срок службы батареи и возможность удаленного мониторинга. Также появились устройства для лечения тахиаритмий и для профилактики внезапной остановки сердца. Сейчас есть модели кардиостимуляторов безопасных при магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Виды кардиостимуляторов и показания к установке
Постоянный кардиостимулятор — это имплантированное устройство, которое обеспечивает электрические стимулы, вызывая тем самым сокращение сердца, когда внутренняя электрическая активность миокарда ненадлежащим образом замедлена или отсутствует.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор — это специализированное устройство, разработанное для непосредственного лечения аритмий, оно изначально было разработано для лечения желудочковых тахиаритмий. Эти устройства произвели революцию в лечении пациентов с риском внезапной сердечной смерти из-за желудочковых тахиаритмий.
Все современные дефибрилляторы-кардиовертеры также функционируют как кардиостимуляторы.
В настоящее время широко используются 3 подхода к постоянной кардиостимуляции.
Показания к имплантации кардиостимулятора
Показания к имплантации кардиостимулятора делятся на классы.
В 2008 году Американский колледж кардиологов (ACC), AHA и Общество ритма сердца (HRS) совместно опубликовали рекомендации по каждому классу показаний.
Показания класса I:
Показания класса IIa:
Показания класса IIb:
Конструктивные типы кардиостимуляторов
Классический тип с трансвенозными электродами
Системы синхронизации состоят из генератора импульсов и проводов стимуляции. В постоянных системах эндокардиальные отведения вводятся трансвенозно и продвигаются в правый желудочек и / или предсердие, где они прикрепляются к ткани миокарда, обычно с помощью винтового кончика, большинство из которых являются растяжимыми и убирающимися. Генератор импульсов помещается подкожно или подмышечно в стенку грудной клетки.
Импульсные генераторы содержат батарею, а также измерительные, тактовые и выходные цепи. Батарея (чаще всего литий-йодистая) обычно имеет срок службы около 10 лет, хотя технологические достижения постоянно улучшают ее производительность. Импульсные генераторы могут быть настроены на фиксированный (асинхронный) или требуемый (синхронный) режимы. В асинхронном режиме импульсы генерируются с установленной скоростью, которая не зависит от внутренней сердечной деятельности.
Этот режим несет небольшую, но присущую опасность возникновения летальных аритмий, если импульс совпадает с уязвимым периодом зубца Т.
В синхронном режиме чувствительная схема ищет собственный потенциал деполяризации. Если он отсутствует, генерируется ответ на стимуляцию. Этот режим очень физиологично имитирует внутреннюю электрическую активность миокарда.
Безэлектродные микростимуляторы
Сейчас в практике бельгийской кардиологии используется два типа безэлетродных кардиостимуляторов.
Они применяются для пациентов с нарушениями ритма сердца, требующими однокамерного желудочкового кардиостимулятора.
Это два автономных внутрисердечных устройства, включающие в одном корпусе электронные схемы, батарею и кардиостимулятор.
Маленькие размеры и ненужность перфорирования сосудов у такого кардиостимулятора сердца — его плюсы, а минус — его цена, которая в 2,5 раза выше чем у классических моделей.
Кардиостимулятор Nanostim по размеру меньше на 10% по сравнению с классическим кардиостимулятором. Его автономность составляет от 8,4 до 12,4 года, в зависимости от параметров стимуляции. Кардиостимулятор крепится к стенке правого желудочка с помощью винта.
Стимулятор MICRA TPS на 30% меньше наностима. Четыре металлических зажима крепят кардиостимулятор к правому желудочку. Зажимы предназначены для нанесения как можно меньшего количества травм сердечной ткани, и, в случае необходимости, перемещения устройства. Расчетный срок службы стимулятора Micra TPS составляет от 10 до 15 лет.
Предварительная диагностика
Эхокардиография используется для определения базовой анатомии камер сердца, особенно наличия L-петли желудочков (т.е. физиологически скорректированная транспозиция магистральных артерий), которая имеет высокую связь с развитием атриовентрикулярной блокады. Эхокардиографические данные также полезны для оценки желудочковой функции и для определения наличия врожденных пороков сердца или внутрисердечных шунтов.
Флебография может быть полезна перед имплантацией трансвенозного кардиостимулятора, особенно пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство или для оценки расположения центральной венозной линии. Флебография рук может очертить течение венозной системы и подтвердить преемственность с сердцем. Варианты (например, от левой верхней полой вены к соединениям коронарного синуса и других сосудистых аномалий) могут быть легко идентифицированы.
Выполнение рентгенографии грудной клетки перед имплантацией кардиостимулятора нужно для определения размеров камер сердца и потенциальных сосудистых аномалий (например, дуги правой аорты). Кроме того, визуализация должна выполняться у пациентов с существующими системами кардиостимуляции, чтобы визуализировать положения отведений.
Электрокардиография (ЭКГ) необходима для документирования ритма до имплантации кардиостимулятора.
Как выполняется установка кардиостимулятора
Установка кардиостимулятора с внешними электродами
Постоянная установка кардиостимулятора считается минимально инвазивной процедурой. Трансвенозный доступ к камерам сердца под местной анестезией остается предпочтительной техникой. Введение электродов производится чаще всего через подключичную вену, головную вену или (редко) внутреннюю яремную вену или бедренную вену. Процедура обычно выполняется в лаборатории катетеризации сердца, реже в операционной. Генератор кардиостимуляции обычно располагается подкожно в подключичной области.
Изредка отведения кардиостимулятора имплантируют хирургическим путем с помощью торакотомии, а генератор кардиостимуляции размещают в области живота. Однокамерное и двухкамерное введение кардиостимулятора может осуществляться с левой или правой половин грудной клетки.
После соответствующего успокоения грудная клетка обрабатывается антисептическим раствором, и область покрывается стерильными салфетками, чтобы держать область разреза как можно более чистой.
В современной практике антибиотикопрофилактика стала стандартной для имплантации устройства. Использование антибиотиков в предоперационном периоде снижает риск возникновения инфекций, связанных с кардиостимулятором, примерно на 80%.
Длительность всей процедуры — 60 минут.
Установка капсульного безэлектродного КС (БКС)
Процедура выполняется с помощью минимально инвазивного доступа через бедренную вену с помощью устройства для введения, содержащего БКС, направляемого под флюороскопией в правое предсердие и через трикуспидальный клапан. Затем устройство вводится в правый желудочек и привинчивается к перегородке.
Преимущества этого подхода включают в себя короткое время, необходимое для проведения процедуры, которая может быть выполнена под местной анестезией, наряду с использованием автономного устройства, расположенного в правом желудочке, без необходимости использования поводка или хирургического кармана.
Продолжительность имплантации — примерно 30 минут.
Срок службы батареи PMK эквивалентен таковому у аналогичных классических кардиостимуляторов и составляет 8-10 лет.
Послеоперационный период
Разрез закрывается рассасывающимися швами и клейкими полосками. Стерильная повязка наносится на поверхность разреза. Подлокотник или иммобилайзер накладывают на на руку на 12-24 часа, чтобы ограничить движение.
Послеоперационная рентгенография грудной клетки обычно проводится для подтверждения положения отведения и исключения пневмоторакса. Перед выпиской на следующий день, рентгенограммы грудной и задней боковой грудной клетки нужно снова сделать для подтверждения положения отведения и исключения отсроченного пневмоторакса.
После процедуры уровень боли обычно низкий, и пациент может самостоятельно принять обезболивающее, чтобы справиться с болью, связанной с местом разреза.
Пациенты должны планировать, чтобы кто-то отвез их домой после выписки.
Рутинные пероральные антибиотики следует продолжать в течение 3-10 дней после выписки. Разгрузочные препараты должны быть оптимизированы после имплантации кардиостимулятора, особенно блокирующие атриовентрикулярные препараты.
Метод и частота проверки кардиостимулятора назнаяаются врачом, участвующим в последующем наблюдении за кардиостимулятором, и определяются потребностями конкретного пациента, типе используемого кардиостимулятора и любых имеющихся сопутсвующих патологиях.
Осложнения в дальнейшей перспективе
Осложнения кардиостимулятора включают сбой из-за механических факторов, таких как пневмоторакс, перикардит, инфекция, эрозия кожи, гематома, смещение электрода и венозный тромбоз.
Лечение зависит от этиологии. При пневмотораксе может потребоваться медицинское наблюдение, аспирация иглы или даже размещение грудной трубки.
Позднее осложнение, связанное с процедурой
Поздние осложнения, связанные с устройством
Прогноз эффективности и срок службы
Кардиостимуляция — единственное эффективное долговременное лечение симптоматической брадикардии. Клиническое преимущество терапии ПМ у пациентов с симптомами атриовентрикулярной блокады стало очевидным с самого начала.
Из-за выраженности лечебного эффекта не было нужды в рандомизированных исследованиях, чтобы доказать его эффективность.
Позднее применение терапии ПМ было расширено в сторону других типов брадикардии, таких как SSS и AF. Эти аритмии представляют собой неоднородное сочетание условий, характеризующихся различными степенями тяжести и разнообразием симптомов, от периодического обморока до острой остановки сердца.
Серьезных клинических испытаний, чтобы определить клиническую эффективность терапии ПМ в этих условиях, никогда не проводилось. Международные рекомендации в основном основаны на мнении экспертов. Для некоторых показаний, таких как SSS с длительными желудочковыми паузами, осложненными рецидивами обморока, косвенные доказательства указывают на явное симптоматическое преимущество.
Однако для таких условий, как медленный AF и более низкий уровень AV блока, особенно у пациентов, у которых нет симптомов кардиостимуляции или проявляется их легкая симптоматика, польза от стимуляции менее ясна.
В 1990-х и начале 2000-х годов были проведены рандомизированные испытания терапии PM, но они только сравнивали клиническую эффективность разных способов стимуляции
(например, одиночная или двухкамерная стимуляция), и они не рассматривали собственно эффективность метода.
В 2005 году NICE опубликовала технологическую оценку использования двухкамерных PM17. Она пришла к выводу, что двухкамерная стимуляция, как правило, предпочтительнее однокамерной, за исключением некоторых групп пациентов, у которых после полной оценки, нет никаких признаков нарушения AV проводимости.
Кокрейновский обзор 2004 года обнаружил, что объединенные данные параллельных исследований показали статистически значимое предпочтение стимуляции для профилактики инсульта, сердечной недостаточности и общей смертности, а также статистически значимый положительный эффект в отношении предотвращения AF.
Объединенные данные перекрестных исследований показали статистически значимую тенденцию того, что кардиостимуляция более благоприятна с точки зрения физической нагрузки.
Срок службы современных кардиостимуляторов 8-10 лет. это относится как к классическим моделям с электродами, так и к безэлектродным.
Сколько стоит установка кардиостимулятора
Нельзя точно сказать, сколько стоит кардиостимулятор сердца — цена определяется конкретной моделью устройства и индивидуальной стоимостью имплантации.
Так, например, если производится установка кардиостимулятора сердца пожилым — цена может быть выше за счет дополнительной сложности процедуры имплантации.
В среднем в Бельгии имплантация раздельного кардиостимулятора в 2018 году по данным Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) обходилась пациентам или страховым компаниям в 4419 € за основной блок и еще 571 € вживляемые электроды.
При этом цены на основной блок в Бельгии выглядят так.
Стоимость безэлектродного капсульного кардиостимулятора «Nanostim» и процедуры имплантации — примерно 11 500 €.
А цены на установку более популярного в странах ЕС капсульного микрокардиостимулятора «MICRA» — в пределах 10 500-11 000 €.
Для получения дополнительной информации по типам и стоимости кардиостимуляторов в Бельгии, напишите нам через форму обратной связи или закажите обратный звонок.
Статья подготовлена по материалам:
1. Maria Kotsakou, Ioannis Kioumis, George Lazaridis, Georgia Pitsiou, Sofia Lampaki, Antonis Papaiwannou, Anastasia Karavergou, Kosmas Tsakiridis «Pacemaker insertion»
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4356861/
2. Hans Van Brabandt, Mattias Neyt, Serge Stroobandt, Stefaan Van De Sande, Christoph Schwierz «Pacemaker therapy for bradycardia in Belgium»
https://www.kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/kce_137c_pacemakertherapy_0.pdf
3. Author: Chakri Yarlagadda, MD, FACC, FSCAI, FASNC, CCDS; Chief Editor: Richard A Lange, MD, MBA «Permanent Pacemaker Insertion»
https://emedicine.medscape.com/article/1839735