Катетеризация сердца

• Виды процедуры
• Показания к проведению
• Противопоказания
• Особые условия
• Подготовка
• Как проводится процедура
• Проведение специальных тестов во время процедуры
• Постпроцедурный период
• Осложнения

Катетеризация сердца — одна из наиболее часто проводимых кардиологических процедур. В Европе ежегодно проводится более 1 000 000 процедур катетеризации сердца. Раньше эта процедура нередко сопровождалась осложнениями разной степени тяжести, связанными с пациентом и процедурой.

Сейчас благодаря значительному прогрессу в оборудовании, используемом для катетеризации сердца, повышению квалификации операторов и новым методам, частота этих осложнений значительно снизилась. 

Процедура может быть диагностической или лечебной, и интервенционные кардиологи в Европе могут выполнять различные вмешательства в зависимости от клинической необходимости.

Типы катетеризации сердца

Существует два типа катетеризации.

1. Катетеризация левых отделов сердца
2. Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация левых отделов сердца

Катетеризация левого сердца чаще всего используется для оценки анатомии коронарной артерии на наличие ишемической болезни сердца.

Катетеризация левого сердца также используется для оценки функциональных параметров.

• Аортальное кровяное давление.
• Системное сосудистое сопротивление.
• Функция аортального клапана.
• Функция митрального клапана.
• Давление и функция левого желудочка.

Процедура проводится с помощью пункции бедренной, подключичной, лучевой или плечевой артерии с катетером, который вводится в устье коронарной артерии и/или через аортальный клапан в левый желудочек (ЛЖ).

Катетеризация левого предсердия (ЛА) и левого желудочка ЛЖ иногда проводится с использованием трансцептальной (межперегородочной) перфорации во время катетеризации правого сердца.

Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация правого сердца чаще всего используется для оценки функциональных параметров.

• Правое предсердное давление
• Давление в правом желудочке
• Давление в легочной артерии
• Давление окклюзии легочной артерии (PAOP).

Катетеризация правых отделов сердца также полезна для оценки:

• давления наполнения сердца;
• сопротивления легочных сосудов;
• функции трикуспидального клапана или клапана легочной артерии;
• состояния внутрисердечных шунтов.

Измерения правого сердечного давления помогает в диагностике кардиомиопатии, констриктивного перикардита и тампонады сердца. Это становится важной частью диагностики при трансплантации сердца или при механической поддержке сердца (например, использование вспомогательного желудочкового устройства).

Процедура осуществляется через бедренную, подключичную, внутреннюю яремную, или локтевую вену. Катетер вводится в правое предсердие, через трехстворчатый клапан, в правый желудочек и через легочный клапан в легочную артерию.

Можно также проводить селективную катетеризацию коронарного синуса.

Показания

Катетеризация полостей сердца проводится для диагностики различных заболеваний сердца. Как и в случае любой инвазивной процедуры, связанной с важными осложнениями, решение о рекомендации катетеризации сердца должно основываться на тщательной оценке рисков и преимуществ для пациента.

Показания для катетеризации сердца.

1. Определение степени и тяжести ИБС и оценка функции левого желудочка
2. Оценка тяжести клапанных или миокардиальных нарушений (например, стеноза или недостаточности аорты, митрального стеноза или недостаточности и различных кардиомиопатий) для определения необходимости хирургической коррекции
3. Сбор данных для подтверждения и дополнения неинвазивных исследований
4. Определение наличия ИБС у пациентов с запутанными клиническими проявлениями или болью в груди неопределенного происхождения
5. Диагностика легочной гипертонии, установление ее типа, степени тяжести и проведение последующего мониторинга.
6. Оценка дефектов шунта сердца до коррекции.
7. Оценка возможности проведения трансплантации сердца и/или легкого

Многие пациенты в Западной Европе и США проходят катетеризацию сердца перед несердечной операцией, хотя это обычно не показано. В отчете Национального Североамериканского регистра сердечно-сосудистых данных (CathPCI Registry USA) у большинства пациентов, перенесших диагностическую катетеризацию перед несердечной операцией, обнаружение обструктивной ИБС было обычным явлением, и реваскуляризация была рекомендована почти половине таких пациентов.

Противопоказания к процедуре

Абсолютно определенных противопоказаний для проведения катетеризации сердца нет. Большинство противопоказаний относительны и находятся в прямой зависимости от показаний к процедуре и сопутствующих заболеваний пациента. 

Когда ожидается, что риск осложнений будет больше, чем считается приемлемым для процедуры, рекомендуется использовать альтернативные способы визуализации и оценки. 

Опытные операторы в клиниках Бельгии могут модифицировать технику процедуры таким образом, чтобы получить наилучшие возможные результаты для пациента с наименьшим количеством риска.  Но прежде чем планировать эту процедуру, врач должен иметь четкое представление о клиническом вопросе, на который необходимо ответить.

Ваш врач может отложить процедуру, если у пациента есть одно из следующих условий:

• ненормальные уровни электролитов в крови;
• острое желудочно-кишечное кровотечение;
• острая почечная недостаточность или тяжелое заболевание почек, которое не лечится диализом;
• острый инсульт;
• низкая вязкость крови вследствие приема варфарина или других причин;
• высокий уровень сердечных гликозидов в крови;
• предыдущая тяжелая аллергическая реакция на рентгеноконтрастный краситель, который используется во время катетеризации сердца;
• тяжелая анемия, при которой количество красных кровяных телец или гемоглобина ниже нормы;
• необъяснимая лихорадка;
• нелеченная инфекция.

Особые рекомендации

Дополнительная подготовка к процедуре требуется при наличии у больного тяжелых сопутствующих патологий:

• сахарный диабет I типа;
• сердечная недостаточность ФК IV;
• тяжелая почечная или легочная недостаточность;
• патология сосудов головного мозга;
• выраженная дисфункция левого желудочка;

Также катетеризация сердца выполняется с особой осторожностью при возрасте больного менее года или старше 70 лет.

Подготовка к катетеризации

Перед процедурой катетеризации необходимо пройти диагностические тесты.

• Общий анализ крови (CBC), чтобы проверить уровень гемоглобина и тромбоцитов; 
• Биохимический анализ крови, чтобы проверить, насколько хорошо работают ваша печень и почки;
• Электрокардиограмма (ЭКГ), чтобы оценить сердечный ритм и другую электрическую активность вашего сердца. 
• Рентген грудной клетки, чтобы оценить общую анатомию легких, сердца, аорты и других структур в груди.
• Эхокардиограмма (ЭхоКГ), чтобы оценить структуру и функцию сердца.
• Стресс-тест, чтобы посмотреть, насколько хорошо работает сердце во время физических нагрузок. Стресс-тест может проводиться с помощью физических упражнений, таких как ходьба на беговой дорожке, или с помощью лекарства, которое дает такой же эффект.
• МРТ сердца (в некоторых случаях) позволяет получить информацию о структуре и функциях сердца, а также о типе и степени тяжести сердечных заболеваний.

Как подготовиться к тесту

Нельзя есть и пить за 6-8 часов до теста. Тест проводится в операционной, и пациенту иногда нужно провести ночь перед обследованием в больнице. 

Врач подробно объяснит ход процедуры и риски. Потребуется подписание подтверждения согласия на проведение процедуры.

Врачу обязательно нужно сообщить если:

• есть аллергия на морепродукты или любые лекарства;
• в прошлом была плохая реакция на контрастный краситель или йод;
• принимаются любые лекарства, в том числе виагра или другие препараты от эректильной дисфункции;
• есть беременность.

Техника проведения

Как выполняется катетеризация?

Процедура катетеризации левого сердца выполняется через чрескожный доступ из бедренной, лучевой, плечевой или подмышечной артерии. Катетеризация правых отделов сердца обычно проводится через чрескожный доступ из бедренной, внутренней яремной или подключичной вены.

Перед катетеризацией сердца проводится пункция кубитальной вены на руке с установкой системы внутривенных инфузий. Через нее пациент получает седативный препарат, который помогает расслабиться или заснуть во время процедуры, или препарат для общей анестезии.

Если общая анестезия не используется врач проводит местную анестезию в том месте, где бутет вводится катетер. Это место может находиться в верхней части бедра, руки, шеи или под ключицей. Врач вводит иглу в кровеносный сосуд на месте доступа. Затем в иглу вставляется направляющая струна, а игла извлекается. После этого врач помещает небольшую трубку (оболочку) в кровеносный сосуд вокруг направляющей. Направляющая удаляется и катетер вводится через оболочку. Под непрерывным контролем видеоренгеноскопии врач продвигает катетер к сердцу, и затем в желудочек или коронарную артерию.

После доведения катетера до нужной области врач может использовать его для проведения анализов или лечения. 

Дополнительные подходы сосудистого доступа

Редко тяжелое атеросклеротическое заболевание может поражать как верхние, так и нижние конечности и препятствовать доступу сосудов в обычных местах. В таких случаях доступ к нисходящей аорте может быть получен с помощью транслюмбарного подхода, а коронарная ангиография может быть выполнена с использованием стандартных форм катетера.

Катетеризация левого предсердия и левого желудочка может быть выполнена через транссептальный доступ. Транссептальная катетеризация полезна, если у пациента имеется механический аортальный клапан или если необходимо получить истинное давление в левом предсердии. Внутрисердечная перегородка прокалывается иглой, и катетер продвигается в левое предсердие и желудочек. Оператор должен иметь четкое представление о рентгенографической анатомии сердца, чтобы избежать прокалывания смежных структур (например, свободной стенки правого предсердия, коронарного синуса или корня аорты).

Трансрадиальная катетеризация в клиниках Бельгии

Со времени своего первого проведения в 1989 году трансрадиальный подход (пункция лучевой артерии или вены) к коронарной ангиографии становится все более популярным по сравнению с трансфеморальным (пункция бедренной артерии или вены) подходом в клиниках Европы и США. 

В кардиологических центрах Бельгии этот подход также считается предпочтительным и большинство процедур выполняются именно с его помощью.

Несколько рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализов продемонстрировали при трансрадиальном подходе:

• снижение смертности;
• уменьшение кровотечения;
• уменьшение числа и выраженности осложнений в месте доступа;
• сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

Результаты были воспроизведены при рутинной диагностике и чрескожных интервенционных процедурах, а также в неотложных ситуациях при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. 

Процедуры радиального доступа также повышают комфорт пациента, уменьшают постпроцедурный постельный режим и, в конечном итоге, продолжительность пребывания в стационаре.

Как долго длится процедура?

Процедура катетеризации сердца обычно занимает около 30 минут ( 1-2 часа, если проводится лечебное вмешательство). Но время подготовки и восстановления занимает несколько часов. В больнице пациент проводит весь день.

Специфические тесты во время катетеризации сердца

Ангиография

Коронарная ангиография с помощью катетеризации левого сердца используется для оценки анатомии коронарных артерий в различных клинических ситуациях, например, у пациентов с подозрением на атеросклеротическое или врожденное заболевание коронарной артерии, клапанные нарушения до замены клапана или необъяснимую сердечную недостаточность.

Инъекция рентгеноконтрастного контрастного вещества производится в коронарные или легочные артерии, аорту и камеры сердца. Цифровая ангиография вычитания используется для неподвижных артерий и для камерной киноангиографии.

Легочная ангиография с помощью катетеризации правого сердца может быть использована для диагностики легочной эмболии. Рентгеноконтрастный контрастный агент обычно избирательно вводят в одну или обе легочные артерии и их сегменты. Однако компьютерная томографическая ангиография легких (CTPA) в значительной степени заменила катетеризацию правого сердца для диагностики тромбоэмболии легочной артерии.

Аортальная ангиография с помощью катетеризации левого сердца используется для оценки аортальной регургитации, коарктации, открытого артериального протока и диссекции.

Вентрикулография (LV Gram)

Вентрикулография используется для визуализации движения желудочковой стенки и желудочкового тракта, включая подклапанные, клапанные и надклапанные области. Она также используется для оценки тяжести регургитации митрального клапана и определения его патофизиологии. После определения массы и объема левого желудочка по одной плоской или бипланарной желудочковой ангиограмме можно рассчитать конечный систолический и конечный диастолический объемы и фракцию выброса.

Измерения коронарного артериального кровотока

Коронарная ангиография показывает наличие и степень стеноза, но не функциональную значимость поражения (то есть, сколько крови течет через стеноз) или то, может ли конкретное поражение вызывать симптомы. Для оценки этих параметров и используется измерение коронарного артериального кровотока.

Измерение проводится датчиками давления или доплеровскими датчиками потока. Данные от этих датчиков могут быть использованы для оценки кровотока в коронарной артерии, который выражается как запас фракционного потока (FFR). FFR — это отношение максимального потока через стенозирующую область к нормальному максимальному потоку. FFR < 0,75 до 0,8 считается ненормальным.

Эти оценки потока хорошо коррелируют с необходимостью вмешательства и долгосрочного результата. Так пациенты с FFR> 0,8, кажется, не получают пользу от установки стента. Эти измерения потока наиболее полезны при промежуточных поражениях (стеноз от 40 до 70%) и при множественных поражениях (для выявления наиболее клинически значимых).

Внутрисосудистое УЗИ (IVUS)

Миниатюрные ультразвуковые преобразователи на конце катетеров коронарных артерий могут создавать изображения просвета и стенок коронарных сосудов и определять кровоток. Внутрисосудистая ультрасонография все чаще используется одновременно с коронарной ангиографией.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Оптическая когерентная томография  — это оптический аналог внутрикоронарной ультразвуковой визуализации, который измеряет амплитуду рассеянного света для определения температуры коронарных бляшек. Метод помогает определить, имеют ли повреждения высокий риск будущего разрыва (приводящего к острым коронарным синдромам).

Тесты на сердечные шунты

Измерение содержания кислорода в крови на последовательных уровнях в сердце и больших сосудах может помочь определить наличие, направление и объем центральных шунтов. Максимальная нормальная разница в содержании кислорода между структурами выглядит следующим образом:

• легочная артерия и правый желудочек: 0,5 мл/дл;
• правый желудочек и правое предсердие: 0,9 мл/дл;
• правое предсердие и верхняя полая вена: 1,9 мл/дл;

Если уровень кислорода крови в дистальной камере превышает его содержание в проксимальной более чем на эти значения — вероятен шунт слева направо на этом уровне. 

Шунты справа налево подозреваются, когда LA, LV или насыщение артериальной крови кислородом низкое ( ≤ 92%) и не улучшается, когда дается чистый кислород (фракционное вдыхание O2 = 1,0). 

Десатурация левого сердца или артерий плюс повышенное содержание кислорода в образцах крови, взятых за пределами шунтирующего узла с правой стороны кровообращения, указывают на двунаправленный шунт.

Измерение сердечного выброса и кровотока

Сердечный выброс (СО) — это объем крови, выбрасываемой сердцем в минуту (в норме в покое: от 4 до 8 л/минуту). Методы, используемые для расчета CO, включают:

• методику прямого определения сердечного выброса (метод Фика);
• индикаторную методику разбавления;
• методику термодилюции.

При использовании техники Фика СО  рассчитывается пропорционально потреблению кислорода, деленному на артериовенозную разницу кислорода.

Методы разбавления основаны на предположении, что после того, как индикатор введен в обращение, он появляется и исчезает пропорционально СО.

Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия помогает оценить отторжение трансплантата и нарушения миокарда из-за инфекции или инфильтративных заболеваний. Катетер для биопсии (биоптом) может быть введен в любой желудочек, обычно в правый. От трех до пяти образцов ткани миокарда удаляются из эндокарда перегородки. Основное осложнение эндомиокардиальной биопсии, перфорация сердца, встречается у 0,3–0,5% пациентов. Это может вызвать гемоперикард, приводящий к тампонаде сердца . Также может произойти повреждение трехстворчатого клапана и поддерживающих хорд, что может привести к трикуспидальной регургитации 

После процедуры

После процедуры врач удаляет катетеры, оболочку и проводник. К месту, где был установлен катетер, прикладывается давящая повязка, чтобы остановить кровотечение. Давление можно удерживать вручную, с помощью мешка с песком или другого устройства. Больной переводится в комнату восстановления, где нужно будет полежать 2-3 часа. Сердцебиение и кровяное давление будут контролироваться прикроватными мониторами.

В зависимости от исходного состояния здоровья и от того, какие дополнительные процедуры были сделаны во время катетеризации сердца, больному, возможно, придется провести ночь в больнице. Важно строго следовать указаниям врача о том, какие лекарства принимать и когда возобновлять активность.

Большинство людей могут вернуться к своей обычной деятельности на следующий день после процедуры в зависимости от того, были ли предприняты какие-либо дополнительные вмешательства во время кардиологической операции.

На месте прокола может остаться небольшой синяк — это нормально.

Возможные осложнения

Частота осложнений после катетеризации сердца колеблется от 0,8 до 8%, в зависимости от состояния пациента, технических факторов и опыта оператора. 

Факторы, которые увеличивают риск осложнений:

• увеличение возраста;
• сердечная недостаточность;
• клапанная болезнь сердца;
• заболевание периферических артерий;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• хроническое заболевание почек;
• сахарный диабет.

Большинство осложнений незначительные и легко поддаются лечению. Серьезные осложнения (остановка сердца, анафилактические реакции, шок, судороги, почечная токсичность) встречаются редко. 

Коэффициент смертности составляет от 0,1 до 0,2%. Инфаркт миокарда —0,1%,  инсульт — 0,1%. Частота инсульта выше у пациентов > 80 лет.

Возможные осложнения:

• аллергическая реакция на используемый краситель (может быть крапивницей или более серьезной реакцией);
• аритмии;
• кровотечение на месте доступа;
• образование тромба в месте доступа, внутри живота, в кровеносном сосуде или в сердце;
• пневмоторакс, в результате чего воздух попадает в пространство между легким и грудной стенкой;
• повреждение кровеносных сосудов, клапанов сердца или стенки сердца;
• острое коронарное состояние;
• гипотермия, особенно у маленьких детей;
• инфекция;
• низкое кровяное давление от кровотечения или как реакция на процедуру;
• необходимость переливания крови;
• побочные эффекты общей анестезии (если она используется) могут включать тошноту, рвоту, спутанность сознания или аллергическую реакцию;
• инсульт.

Получите  больше информации о проведении катетеризации сердца в кардиологических центрах Бельгии. Закажите обратный звонок или залайте свой вопрос через форму обратной связи.

Статья подготовлена по материалам:

1. Yugandhar R. Manda; Krishna M. Baradhi «Cardiac Catheterization Risks and Complications»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531461/

2. Author: Roger B Olade, MD, MPH; Chief Editor: Karlheinz Peter, MD, PhD «Cardiac Catheterization of Left Heart»

https://emedicine.medscape.com/article/1819224

3. Harpreet Ranu, Katherine Smith, Kofi Nimako, Abhijat Sheth, Brendan P Madden  «A retrospective review to evaluate the safety of right heart catheterization via the internal jugular vein in the assessment of pulmonary hypertension»

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20513069/