Сердечная недостаточность (СН) – состояние, при котором нарушение функции сердца не позволяет ему обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей. Патология бывает острой и хронической. Она чаще всего развивается при заболеваниях сердца, но возможно её возникновение на фоне болезней других органов.
Причины сердечной недостаточности
Две основные причины СН – артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. После инфаркта миокарда риск развития сердечной недостаточности составляет 15%. Примерно 15% случаев ассоциированы с сахарным диабетом. 5% случаев заболевания связаны с пороками сердца.
Другие частые причины:
- хроническая обструктивная болезнь легких – 13% случаев;
- инсульт – 10%;
- фибрилляция предсердий – 12%.
Редкие причины, доля которых в структуре причин СН составляет менее 4%:
- кардиомиопатия;
- миокардит;
- облучение миокарда при лучевой терапии;
- повреждение сердца препаратами и токсинами;
- ранения, ушибы сердца;
- эндокринные патологии;
- анемия;
- перикардит;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- декомпенсированные заболевания других внутренних органов, кроме сердечно-сосудистой системы (недостаточность функции печени, почек, пневмония, тяжелые инфекции).
Виды и симптомы сердечной недостаточности
СН бывает:
- острая – развивается быстро;
- хроническая – развивается медленно или является исходом острой формы патологии.
По нарушенной функции сердца СН бывает:
- систолическая – нарушена функция выталкивания крови из желудочков в большой или малый круг кровообращения;
- диастолическая – нарушено наполнение сердца кровью в диастолу.
Диастолическая СН обычно возникает изолированно. Систолическая функция может быть полностью сохранена. При систолической СН диастолическая функция, как правило, тоже страдает.
В зависимости от того, в каком круге кровообращения нарушена циркуляция крови, сердечная недостаточность бывает:
- левожелудочковая – кровь плохо доставляется к органам и тканям;
- правожелудочковая – кровь плохо насыщается кислородом в легких.
Симптомы патологии:
Одышка. Обусловлена застоем крови в малом круге кровообращения. Кровь недостаточно насыщается кислородом. В ней накапливаются метаболиты, раздражающие дыхательный центр. В начальной стадии заболевания одышка появляется только при тяжелой нагрузке, затем – при минимальной нагрузке и даже в покое.
Ортопноэ. При тяжелой СН пациенты занимают вынужденное вертикальное положение тела с опущенными вниз ногами. Они могут спать только сидя.
Кашель. Связан с застойными явлениями в легких. Выделяется мокрота, иногда – кровь. Из-за сниженной вентиляции легких возможно присоединение инфекции с развитием бронхита или пневмонии.
Снижение диуреза. Объем мочеиспускания за сутки меньше 500 мл. Возможна никтурия – ночной диурез преобладает над дневным. Это связано с улучшением кровообращения в ночное время, когда человек находится в состоянии полного покоя.
Отеки. Появляются в первую очередь на лодыжках. По мере прогрессирования патологии возможно их распространение на голени, затем – на бедра, крестец, поясницу. Отеки максимально выражены к концу дня, а к утру могут исчезнуть. Положение тела пациента не сказывается на локализации и выраженности отеков. На поздних стадиях заболевания жидкость может накапливаться в брюшной полости (асцит), грудной полости (гидроторакс) и перикарде (гидроперикард или водянка сердца).
Жалобы пациентов, связанные с нарушением перфузии внутренних органов:
- утомляемость;
- головные боли;
- головокружение;
- бессонница;
- депрессия;
- нервное возбуждение;
- плохая переносимость физических нагрузок и долгое восстановление после любой физической активности.
Объективные признаки:
- увеличение печени при пальпации;
- посинение губ, пальцев, мочек ушей;
- пульс учащен;
- артериальное давление повышено, реже – снижено (при тяжелой острой СН);
- конечности холодные;
- шейные вены набухшие;
- хрипы или крепитация в легких;
- гепато-югулярный рефлюкс – при надавливании на печень набухают шейные вены.
Функциональные классы сердечной недостаточности
СН бывает четырех функциональных классов (ФК). Они не рассматриваются как стадии, а характеризуют состояние пациента в данный момент. Это значит, что функциональный класс может со временем не только повыситься, но и уменьшиться – как результат эффективного лечения. Функциональные классы:
- ФК 1 – физическая активность не ограничена (фактически бессимптомная СН).
- ФК 2 – отсутствие симптомов в состоянии покоя, но их возникновение при интенсивной физической нагрузке.
- ФК 3 – симптомы появляются даже при умеренной физической нагрузке.
- ФК 4 – симптомы СН возникают в покое или при минимальной физической активности.
Методы диагностики сердечной недостаточности
Для диагностики используют:
- лабораторные анализы (натрийуретические пептиды, тропонины, D-димер, креатинин, мочевина, анализы на гормоны щитовидной железы и надпочечников);
- ЭКГ;
- эхокардиография – основа диагностики хронической формы заболевания;
- рентген грудной клетки.
Дополнительные методы, которые используют по показаниям и при недостаточной информативности основных исследований:
- МРТ сердца;
- компьютерная томография;
- сцинтиграфия или ПЭТ;
- коронарография;
- электрофизиологические исследования.
Методы лечения сердечной недостаточности
Основа лечения – консервативная терапия. По возможности лечение направлено не только на поддержку функции сердца, но и на устранение причины СН. При недостаточной эффективности медикаментозной терапии врачи прибегают к немедикаментозным процедурам, малоинвазивным и хирургическим способам лечения.
Медикаментозная терапия
Для лечения сердечной недостаточности применяются медицинские препараты:
- Диуретики. При острой форме – петлевые, при хронической – обычно тиазидные, и только если они не работают, переходят на петлевые диуретики. Эти препараты помогают быстро уменьшить или устранить отеки.
- Антагонисты альдостерона. Применяются для усиления диуреза. Назначаются под контролем уровня калия в крови.
- Бета-адреноблокаторы. Снижают частоту пульса, уменьшают потребность миокарда в кислороде. При хронической СН на 25% уменьшают смертность пациентов при долговременном приеме.
- Ингибиторы if-каналов. Применяются при недостаточном эффекте от бета-блокаторов.
- Ингибиторы АПФ или сартаны. Принимаются постоянно, так как влияют на долгосрочный прогноз. Они также помогают контролировать повышенное артериальное давление.
Реже используются:
- омега-3 жирные кислоты;
- сердечные гликозиды.
При острой форме могут потребоваться:
- нитраты;
- вазопрессоры (дофамин, адреналин).
Неэффективные или даже вредные при СН препараты, которые в Европе не используют или назначают только при наличии дополнительных показаний:
- антикоагулянты;
- опиаты;
- плазмозамещающие растворы (капельницы);
- агонисты рецепторов вазопрессина;
- ингибиторы ренина;
- статины;
- кальциевые блокаторы;
- антиагреганты.
Если вам назначили какие-то из этих препаратов, это не значит, что врач ошибся. Возможно, у вас есть сопутствующие патологии, требующие применения дополнительных лекарств. Например, после инфаркта миокарда применяются антиагреганты (аспирин) и статины, а после протезирования сердечных клапанов могут потребоваться антикоагулянты.
Неинвазивные процедуры
При острой СН могут быть использованы:
- кислородотерапия или искусственная вентиляция легких – при снижении сатурации кислорода в крови менее 90%;
- ультрафильтрация крови – кровь пропускают через аппарат, чтобы удалить лишнюю жидкость (метод борьбы с отеками при неэффективности препанратов);
- усиленная наружная контрпульсация – на конечности надевают манжеты, которые надуваются и сдуваются, помогая прогонять кровь по телу;
- кардиосинхронизированная мышечная контрпульсация – электростимуляция мышц, которые сокращаются и помогают прогонять кровь по кровеносным сосудам.
Малоинвазивные процедуры и операции
Для лечения острой СН используются процедуры, которые помогают временно поддержать функцию сердца, пока врачи продолжают бороться с основным заболеванием:
- экстракорпоральная мембранная оксигенация – кровь пропускают через аппарат, который насыщает её кислородом;
- внутриаортальная баллонная контрпульсация – установление насоса, который помогает нагнетать кровь в аорту (процедура проводится через разрез в паху, насос доставляют через бедренную артерию);
- катетерный насос Hemopump – аналогичный по сути, но более эффективный метод, предполагающий установку насоса в левый желудочек.
Для лечения хронической СН используют:
Кардиовертеры-дефибрилляторы. Это имплантируемые устройства, которые могут генерировать электрический ток. Они отслеживают сердечный ритм. В случае возникновения жизнеугрожающей желудочковой аритмии или фибрилляции желудочков устройство дает разряд. Кардиовертер-дефибриллятор не улучшает функцию сердца, но он снижает риск внезапной сердечной смерти. Летальность пациентов с установленным устройством снижается на 25%. Аппарат предотвращает случаи смерти, связанные с нарушением ритма и проводимости.
Ресинхронизирующая терапия. Врачи имплантируют в тело пациента электрокардиостимулятор с тремя электродами. Само устройство помещают под кожу грудной клетки, а электроды вводят в правое предсердие, правый и левый желудочки. Цель лечения – добиться, чтобы все отделы миокарда сокращались синхронно. В этом случае сердце работает более эффективно. После установки кардиостимулятора пациенты лучше себя чувствуют, лучше переносят физические нагрузки. Предотвращаются случаи смерти, связанные с возникновением тяжелых брадикардий (редкого сердечного ритма).
Малоинвазивные процедуры и операции с недоказанной эффективностью:
- стимуляция блуждающего нерва, диафрагмального нерва, спинного мозга;
- абляция каротидных телец;
- денервация почечных артерий;
- модуляция сердечной сократимости.
Перечисленные процедуры с успехом используются при других заболеваниях, но не имеют доказанных преимуществ при сердечной недостаточности.
Хирургическое лечение
Операции проводят для:
- устранения причин сердечной недостаточности;
- устранения самой сердечной недостаточности.
Основные причины СН, которые лечат хирургическими методами: клапанные пороки сердца и ишемическая болезнь сердца. При клапанных пороках проводят операции по реконструкции или протезированию клапанов. При ишемической болезни выполняют операции по реваскуляризации (восстановлению кровоснабжения) миокарда. Два основных типа вмешательств: коронарная ангиопластика и стентирование, аортокоронарное шунтирование.
Для лечения самой сердечной недостаточности используют:
- кратковременное (несколько дней) вспомогательное кровообращение;
- постоянная поддержка кровообращения с помощью имплантируемых устройств;
- трансплантация сердца.
Острая СН является потенциально обратимой. Поэтому врачи используют кратковременное вспомогательное кровообращение, от которого можно будет отказаться через несколько дней, после восстановления сердечной функции. Используются разные типы насосов, которые помогают сердцу или полностью выполняют его функцию:
- Центробежные насосы – находятся вне тела человека, часто этот вариант вспомогательного кровообращения сочетают с экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Для подключения человека к аппарату нужна операция, так как кровь забирают из правого предсердия и возвращают в аорту.
- Пульсирующие насосы – аналогичный по сути метод лечения. Но кровь течет не постоянным потоком, а толчками. Такие насосы устанавливают с помощью менее травматичной операции, так как возможно введение под ребрами без стернотомии (рассечения грудины).
Искусственные желудочки и искусственное сердце устанавливают, если восстановление функции сердца невозможно. Эти устройства называют имплантируемыми насосами или устройствами механической поддержки кровообращения. Их рассматривают как «мост» к трансплантации сердца. По возможности устройства используют в течение нескольких месяцев, пока человек ожидает донорского органа. Но если ему отказано в пересадке сердца, то имплантируемые насосы становятся основным способом лечения. С искусственным желудочком или сердцем человек может прожить несколько лет.
Каковы шансы на выздоровление?
Шансы на выздоровление минимальные. Оно возможно только в том случае, если:
- Нарушение функции сердца имеет функциональный – то есть, потенциально обратимый характер. Например, оно связано с приемом лекарств или отравлением токсинами.
- Сердечная недостаточность обусловлена повышением нагрузки на сердце, а не нарушением способности сердца выдерживать нормальные нагрузки. Например, она развилась на фоне тиреотоксического криза.
- Сердечная недостаточность связана с причинами, которые можно устранить. Например, она возникла в результате острой клапанной недостаточности. В таком случае операция по протезированию сердечного клапана решает проблему, и после хирургического лечения пациент от сердечной недостаточности не страдает.
Вылечить иногда удается острую сердечную недостаточность, но не хроническую. При хронической форме патологии происходят изменения в сердечной мышце, которые являются необратимыми. Это тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом. Треть пациентов умирают в течение 3 лет после установления диагноза.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского Общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2016
Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение, 2018
Хроническая сердечная недостаточность, клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020