Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – длительно протекающее патологическое состояние, при котором сердце не может обеспечить ткани кровью и кислородом в соответствии с их метаболическими потребностями. Причиной может быть как повреждение сердца, так и повышенная нагрузка на него в результате заболеваний других органов и систем. Хроническая сердечная недостаточность – тяжелое, прогностически неблагоприятное заболевание, имеющее худший прогноз даже по сравнению с онкологическими патологиями.
Классификация хронической сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность бывает:
- систолическая – связана с нарушением сократительной функции миокарда (оценивается по фракции выброса левого желудочка);
- диастолическая – связана с нарушением наполнения сердца кровью в период расслабления.
Различают типы заболевания с нарушенной или сохраненной фракцией выброса. Под фракцией выброса понимают процент крови, который попадает в аорту из левого желудочка в момент сердечного сокращения.
ХСН бывает правожелудочковая и левожелудочковая.
Правый желудочек отвечает за движение крови по малому кругу кровообращения. Через этот круг проходит венозная кровь, чтобы попасть в легкие, и в итоге превратиться в артериальную кровь. Затем она возвращается обратно в сердце и попадает в левый желудочек. Он отвечает за движение крови по всему телу через большой круг кровообращения. Левый желудочек отправляет артериальную кровь к органам и тканям. Она отдает кислород и возвращается к сердцу, будучи насыщенной углекислым газом (венозная кровь).
При правожелудочковой ХСН происходит застой крови в большом круге кровообращения. При левожелудочковой – кровь застаивается в малом круге, потому что сердце не может протолкнуть её в аорту (в большой круг). Этот вариант патологии встречается чаще.
В России также используется термин застойная сердечная недостаточность. Он фактически означает клинически выраженную форму патологии. В Европе термин не используют.
Признаки хронической сердечной недостаточности
Для хронической формы патологии характерны периодические обострения симптоматики. Большую часть времени симптомы отсутствуют.
Классические признаки ХСН:
- одышка, которая усиливается в горизонтальном положении и ослабевает в вертикальном положении (больные вынуждены спать полусидя);
- пароксизмальная ночная одышка – ночью у человека возникает ощущение нехватки воздуха, он просыпается, чтобы занять вертикальное положение или подойти к окну;
- ухудшение переносимости физических нагрузок – человек быстро устает и страдает от одышки на фоне нагрузок;
- постоянная слабость, ощущение усталости, длительное восстановление после физических нагрузок;
- отеки на ногах, которые быстро проходят при назначении диуретиков.
Реже встречаются другие симптомы:
- свистящее дыхание;
- плохой аппетит;
- кашель по ночам;
- приступы головокружения, возможна потеря сознания;
- ухудшение когнитивных (познавательных) функций мозга;
- ощущение распирания в теле;
- flexo-dyspnea – появление одышки при наклоне туловища вперед.
Симптомы, которые определяются врачом при объективном обследовании пациента:
- гепатоюгулярный рефлюкс – при надавливании на увеличенную печень происходит набухание яремных вен, связанное с повышением давления в системе нижней полой вены (признак правожелудочковой недостаточности);
- ритм галопа – при аускультации выслушивается третий сердечный тон;
- смещение верхушечного толчка наружу из-за смещения границ сердца (определяется в ходе аускультации или пальпаторно).
Симптомы, которые можно определить при объективном обследовании, но они также встречаются при многих других болезнях (не являются специфичными для ХСН):
- хрипы и крепитация (хруст) в легких при аускультации;
- увеличение веса более чем на 2 кг за неделю;
- при тяжелой форме заболевания возможно уменьшение массы тела;
- отеки на мошонке, в области крестца;
- учащение пульса;
- неритмичный пульс;
- увеличение печени;
- скопление жидкости в животе и его увеличение (асцит);
- холодные ноги и руки;
- низкий суточный диурез;
- минимальная разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением.
Причины возникновения хронической сердечной недостаточности
Причин ХСН очень много, но основных две: артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС). У 50% больных эти патологии развиваются вместе.
Реже встречаются такие причины:
- кардиомиопатия;
- клапанные пороки сердца;
- врожденные сердечные пороки;
- перикардит;
- атриовентрикулярная блокада;
- тиреотоксикоз и другие эндокринные патологии;
- инфильтративные заболевания миокарда;
- почечная недостаточность.
В большинстве случаев хроническая сердечная недостаточность связана с повреждением сердца. Миокард становится слишком жестким или в некоторых местах отмирает, замещается рубцовой тканью. В то же время многие причины ХСН являются потенциально обратимыми. Это заболевания и состояния, которые повышают нагрузку на миокард или нарушают функцию сердечной мышцы. Например: прием препаратов, хроническое отравление токсинами (чаще всего – алкоголем), аритмии с тахикардией, тромбоэмболия легочной артерии, чрезмерное потребление соли.
Респираторные инфекции – ещё одна частая причина заболевания. Хотя она не вызывает сердечную недостаточность «с нуля», она усугубляет её течение. Примерно 25% случаев декомпенсации ХСН происходят на фоне респираторных инфекций (например, гриппа).
Особенности у детей
У детей ХСН имеет другие причины. В основном это врожденные пороки сердца, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия.
Детям требуется не только медикаментозная терапия, но и устранение основного заболевания. Большинство из них лечат хирургическим способом. В самых тяжелых случаях проводится трансплантация сердца. Примерно каждая третья такая операция выполняется у детей по поводу хронической сердечной недостаточности.
Диагностика хронической сердечной недостаточности
Диагноз устанавливают при наличии двух объективных критериев:
- наличие симптомов хронической сердечной недостаточности;
- наличие доказательств, что эти симптомы связаны именно с ХСН.
Симптомы могут определяться как в покое, так и под нагрузкой. Но инструментальная диагностика должна показывать признаки хронической сердечной недостаточности только в состоянии покоя. Это связано с тем, что функция миокарда может нарушаться при нагрузке даже без сердечной недостаточности, например, из-за ишемической болезни сердца.
В сомнительных случаях врачи прибегают к пробному лечению. Они назначают пациенту диуретики, чтобы посмотреть, улучшится ли его состояние. Регресс симптомов – аргумент в пользу ХСН.
Установить диагноз помогают инструментальные методы: ЭКГ и УЗИ сердца. В крови определяют мозговой натрий-уретический пептид – гормон, который выделяет сердце при его чрезмерном растяжении.
Дополнительные исследования, которые используют при получении неоднозначных результатов основных методов диагностики:
- стресс-ЭхоКГ (УЗИ сердца после нагрузки);
- чреспищеводная эхокардиография;
- МРТ сердца – самый точный метод, позволяющий оценить массу миокарда и фракцию выброса (насосную функцию сердца);
- радионуклидная диагностика: ОФЭКТ или ПЭТ.
Методы лечения хронической сердечной недостаточности
Цели лечения зависят от выраженности патологии.
При начальной стадии сердечной недостаточности, когда симптомов ещё нет, лечение проводится с целью предотвращения перехода патологии в состояние декомпенсации.
При наличии симптомов лечение проводится с целью их устранения, повышения качества жизни пациента, увеличения переносимости физических нагрузок. Необходима защита сердца и органов-мишеней, которые страдают от недостаточного кровоснабжения: головного мозга, почек и т.д.
На любой стадии лечение ставит своей целью замедление прогрессирования болезни, увеличение продолжительности жизни пациента, уменьшение количества госпитализаций. Терапия фактически продолжается всю жизнь, так как большинство причин ХСН необратимы. То есть, патологию нельзя вылечить раз и навсегда.
Устранение причины ХСН
Сердечная недостаточность возникает по определенным причинам. Не исключено, что они продолжают влиять на организм пациента и в момент обращения к врачу. По возможности эти причины должны быть устранены, чтобы замедлить развитие болезни.
Две ключевые причины:
- артериальная гипертензия;
- ишемическая болезнь сердца.
Соответственно, пациенты должны получать лечение при этих заболеваниях.
Для коррекции артериального давления используют антигипертензивные препараты: ингибиторы АПФ или сартаны, диуретики, бета-адреноблокаторы, кальциевые блокаторы. Все эти лекарства полезны и для уменьшения симптомов хронической сердечной недостаточности. Некоторые препараты из этого списка также защищают миокард, органы-мишени, и замедляют прогрессирование ХСН.
Для лечения ишемической болезни сердца применяется не только консервативная терапия, но и операции по реваскуляризации (восстановления кровоснабжения) миокарда. У некоторых пациентов возможно малоинвазивное лечение: ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Сосуды, питающие сердце кровью, расширяют баллоном, а затем вставляют внутрь стент – каркас, удерживающий просвет расширенным. Процедура минимально травматичная: она выполняется с доступом через кровеносные сосуды на ноге – достаточно небольшого разреза в паху. В тяжелых случаях требуется аортокоронарное шунтирование. Это большая операция на открытом сердце. Её не проводят у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью из-за высокого риска осложнений, в том числе летальных.
В ходе диагностики могут быть обнаружены и другие причины ХСН. Все они подлежат устранению. Например, если человек употребляет алкоголь, он должен от него отказаться, иначе болезнь будет прогрессировать. Если выявлен повышенный уровень гормонов щитовидной железы, его необходимо уменьшить. Если обнаружена митральная недостаточность, она подлежит коррекции – по возможности минимально инвазивными методами, так как большинство пациентов с ХСН относятся к категории высокого хирургического риска.
Медикаментозная терапия ХСН
Большинство пациентов с хронической сердечной недостаточностью получают только медикаментозную терапию. В Европе используют препараты, которые уменьшают симптомы, повышают качество жизни, снижают частоту госпитализаций и увеличивают продолжительность жизни больных.
Нейро-гормональные антагонисты. Эти лекарственные средства включают три группы препаратов: ингибиторы АПФ, сартаны и ингибиторы неприлизина. Последние две группы предпочтительны, так как исследования показывают, что они в большей степени влияют на долгосрочный прогноз и значительно увеличивают продолжительность жизни пациентов.
Бета-адреноблокаторы. Применяются в основном у симптомных пациентов. Обязательно назначаются перенесшим инфаркт миокарда. Препараты этой группы снижают частоту сердечных сокращений, поэтому рекомендованы при тахикардии. Они также уменьшают артериальное давление.
Ивабрадин. Препарат из группы ингибиторов if-каналов. Используется в случае недостаточного эффекта от бета-блокаторов. Улучшает долгосрочный прогноз.
Диуретики. Основная группа препаратов для уменьшения симптомов сердечной недостаточности. Устраняет отеки и повышают переносимость физических нагрузок. Дозировки подбираются индивидуально. Лечение проводят под контролем электролитного состава крови. Чаще всего применяются тиазидные диуретики. Они также используются для коррекции артериальной гипертензии. Реже назначают петлевые диуретики – их применяют при отеках, которые не уходят под влиянием тиазидных диуретиков.
Антагонисты альдостерона. Другое название – калийсберегающие диуретики. Назначаются всем пациентам с симптомами ХСН. Эти препараты уменьшают риск смерти и госпитализации у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (нарушенной насосной функцией сердца). При использовании этих препаратов важно контролировать уровень калия в крови, так как он может чрезмерно увеличиваться.
Сердечные гликозиды. Часто применяются в России. Всё реже используются в Европе, так как в лучшем случае они не влияют на долгосрочную выживаемость пациентов, а некоторые исследования даже показывают уменьшение продолжительности жизни на фоне лечения этими препаратами. Сердечные гликозиды уменьшают симптомы и риск госпитализации.
Полиненасыщенные жирные кислоты. Используются в дополнение к оптимальной терапии. Уменьшают риск смерти и госпитализации.
Хирургическое лечение ХСН
При тяжелой ХСН используются интервенционные (малоинвазивные) процедуры:
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Это устройство, которое постоянно отслеживает сердечный ритм и дает разряд при развитии жизнеугрожающих аритмий. Его установка снижает риск смерти на 25%. Эффект достигается за счет уменьшения вероятности внезапной сердечной смерти, связанной с нарушением ритма и проводимости. В то же время кардиовертер-дефибриллятор не влияет на количество госпитализаций и вероятность летального исхода от прогрессирования сердечной недостаточности.
Ресинхронизирующая терапия. Установка электрокардиостимулятора (искусственного водителя ритма) с тремя электродами: один помещают в правое предсердие, ещё два – в правый и левый желудочки. Кардиостимулятор генерирует электрические импульсы и заставляет сердце сокращаться в определенном ритме. Ресинхронизирующая терапия позволяет добиться синхронного сокращения разных участков миокарда, улучив функцию сердечной мышцы. Устройство имплантируют под кожу грудной клетки, а электроды вводят в сердце через сосуды. Электрокардиостимулятор может быть совмещен с кардиовертером-дефибриллятором. Его устанавливают при фракции выброса левого желудочка менее 35%. Ресинхронизирующая терапия уменьшает симптомы, повышает переносимость физических нагрузок, улучшает качество жизни. Возрастает и её продолжительность, главным образом за счет предотвращения летальных брадиаритмий (нарушений сердечного ритма со значительным снижением частоты сердечных сокращений).
Неэффективные методы лечения ХСН
Следующие препараты не влияют на течение ХСН:
- статины;
- антикоагулянты;
- антиагреганты;
- ингибиторы ренина;
- кальциевые блокаторы.
Эти лекарства могут быть полезны для устранения некоторых причин ХСН. Например, статины используют при ишемической болезни сердца, а кальциевые блокаторы – при артериальной гипертензии. Но сама по себе сердечная недостаточность больше не считается показанием к назначению этих препаратов – по крайней мере, в Европе. В странах с низким уровнем медицины эти лекарства по-прежнему назначаются, хотя исследования показали, что они не влияют на выживаемость и частоту госпитализаций пациентов с ХСН.
У некоторых больных применяют хирургические способы лечения хронической сердечной недостаточности:
- стимуляция блуждающего нерва – установка под кожу в области ключицы устройства, которое стимулирует блуждающий нерв (помогает при эпилепсии, но не при ХСН);
- стимуляция диафрагмального нерва – используется для устранения нарушений дыхания;
- модуляция сердечной сократимости – имплантация устройства, наподобие кардиостимулятора, для повышения силы сердечных сокращений;
- стимуляция спинного мозга – имплантация электрода в эпидуральное пространство спинного мозга;
- аблация каротидных телец – разрушение рефлексогенной области в сонной артерии, которая отвечает за отслеживание и регуляцию газового состава крови;
- денервация почечных артерий – разрушение симпатических нервных волокон в стенках почечных артерий, в основном радиочастотным методом.
Все эти инвазивные манипуляции не имеют доказанной эффективности при ХСН, поэтому в Европе их не используют.
Осложнения при хронической сердечной недостаточности
Осложнениями ХСН являются:
- фибрилляция предсердий – очень быстрое сокращение предсердий, часто приводит к образованию тромбов в сердце;
- тромбоэмболии – закупорка тромбами крупных сосудов (легочной артерии, сосудов мозга);
- желудочковые нарушения ритма, включая смертельное осложнение – фибрилляцию желудочков;
- атриовентрикулярная блокада – приводит к значительному снижению частоты сердечных сокращений.
Прогноз и профилактика хронической сердечной недостаточности
ХСН обычно нельзя вылечить. Усилия врачей направлены лишь на увеличение продолжительности жизни пациента и повышение её качества. Риск смерти при этом заболевании составляет 12% в год.
Для профилактики ХСН необходимо устранение причин этой патологии. Две самые частые – артериальная гипертензия и ИБС. Необходим регулярный контроль артериального давления и медикаментозная коррекция. Для контроля ИБС требуется назначение препаратов, соблюдение диеты, регулярные физические нагрузки. При тяжелой ишемии требуется проведение эндоваскулярной процедуры или операции (аортокоронарного шунтирования) для восстановления нормального кровоснабжения миокарда.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского Общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2016
Хроническая сердечная недостаточность, клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020
Feeny AK, Rickard J, Patel D, et al. Machine Learning Prediction of Response to Cardiac Resynchronization Therapy: Improvement Versus Current Guidelines. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019