Острая сердечная недостаточность (ОСН) – внезапно возникшее нарушение функции сердца, в результате которого орган не может обеспечить эффективное кровообращение. Это не отдельная патология, а клинический синдром, осложняющий течение многих болезней сердца. Для острой сердечной недостаточности, в отличие от хронической, характерно внезапное возникновение и быстрое нарастание симптомов.
Классификация острой сердечной недостаточности
По данным анамнеза острая сердечная недостаточность может быть:
- впервые возникшая;
- острая декомпенсированная – по сути, усугубление симптомов хронической сердечной недостаточности при неэффективном лечении или возникновении сопутствующего заболевания.
По уровню артериального давления на момент госпитализации ОСН бывает:
- гипертензивная – с повышенным давлением (самая прогностически благоприятная форма);
- нормотензивная – с нормальным артериальным давлением (прогноз хуже, обычно у пациентов обнаруживается низкая фракция выброса левого желудочка);
- гипотензивная – с систолическим давлением менее 85 мм рт. ст. (худший прогноз, летальность до 30%).
Признаки острой сердечной недостаточности
Симптомы, связанные с недостаточностью функции левого желудочка:
- одышка, которая появляется или усиливается ночью, ослабевает в вертикальном положении тела;
- хрипы в легких;
- свистящее дыхание;
- отеки на ногах, иногда также на других частях тела.
Классические симптомы острой правожелудочковой недостаточности:
- набухание яремных вен на шее;
- отеки на ногах;
- увеличение печени;
- гепатоюгулярный рефлюкс – если надавить на увеличенную застойную печень, то расширятся яремные вены на шее;
- асцит – увеличение живота из-за скопления жидкости в брюшной полости;
- запор.
Симптомы, связанные с нарушением функции почек:
- уменьшение диуреза;
- диарея.
Артериальное давление может быть повышено или снижено. У многих больных определяется слишком частый или редкий пульс – более 120 или менее 40 ударов в минуту. Частота дыхания может быть очень низкой (до 8 дыхательных движений в минуту) или высокой (более 25 движений в минуту).
Причины возникновения острой сердечной недостаточности
Сердечные причины ОСН:
- острый коронарный синдром (включая инфаркт миокарда);
- тахиаритмии – нарушение и учащение сердечного ритма;
- гипертонический криз – внезапное повышение артериального давления более чем на 60 мм рт. ст.;
- миокардит – воспаление сердца;
- тромбоэмболия легочной артерии – попадание тромбов в сосуды малого круга кровообращения;
- острая клапанная недостаточность – результат отрыва створок клапанов сердца в результате инфекционного заболевания, травмы, ревмокардита, инфаркта миокарда;
- тампонада сердца – его сдавление снаружи скопившейся в околосердечной сумке жидкостью, реже – воздухом;
- расслоение и тромбоз аорты.
Причины ОСН со стороны других органов, кроме сердечно-сосудистой системы:
- тяжелая лихорадка;
- сепсис;
- пневмония;
- почечная недостаточность;
- тиреотоксикоз;
- диабетический кетоацидоз;
- гормонопродуцирующие опухоли.
Причины, связанные с образом жизни пациента:
- прием лекарственных средств, включая противовоспалительные препараты;
- злоупотребление солью;
- чрезмерное потребление жидкости;
- употребление наркотиков.
Причины, связанные с лечением заболеваний сердца:
- применение медицинских препаратов;
- осложнения интервенционных (малоинвазивных) и хирургических вмешательств.
Диагностика острой сердечной недостаточности
Для диагностики острой сердечной недостаточности используют клиническое обследование пациентов, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Лабораторные тесты включают анализы на натрийуретические пептиды. Их уровень повышается при растяжении сердечной мышцы. Анализ на тропонины помогает установить или исключить инфаркт миокарда. Обязательно исследуют показатели электролитного обмена, особенно большое значение имеют натрий и калий. Для оценки функции почек проводят анализы на креатинин, мочевину или остаточный азот крови. При подозрении на сепсис исследуют кровь на прокальцитонин. При возможной тромбоэмболии проводят анализ на D-димер. При подозрении на эндокринную патологию берут анализы на гормоны (в первую очередь – гормоны щитовидной железы и тиреотропный гормон).
Для инструментальной диагностики используют:
- ЭКГ;
- эхокардиографию;
- рентген грудной клетки;
- мониторирование артериального давления.
По показаниям проводят МРТ сердца, КТ, коронарографию, электрофизиологические исследования, позитронно-эмиссионную томографию.
Лечение острой сердечной недостаточности
Многие пациенты поступают в больницу в критическом состоянии. У них важна быстрая идентификация жизнеугрожающих синдромов, чтобы определиться в лечебной тактикой. Это может быть:
- острый коронарный синдром – требует немедленного спасающего чрескожного коронарного вмешательства (восстановления проходимости закрытых тромбом артерий, питающих сердце);
- гемодинамические катастрофы – разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярных мышц, отрыв створок клапанов (причинами могут быть эндокардит, миокардит, травма сердца);
- дыхательная недостаточность – требует применения кислорода, искусственной вентиляции легких;
- жизнеугрожающая тахиаритмия или брадиаритмия – выполняют электрическую кардиоверсию или используют временную кардиостимуляцию;
- недостаточная периферическая перфузия (плохое кровообращение в периферических тканях) с критически низким артериальным давлением – врачи вводят вазопрессоры (дофамин, адреналин), используют вспомогательное кровообращение.
Неотложную помощь при ОСН оказывают в отделении интенсивной терапии. Задача врачей состоит в том, чтобы стабилизировать гемодинамику (кровообращение), по возможности устранить причину сердечной недостаточности и уменьшить симптомы.
У пациентов измеряют уровень кислорода в крови. Если сатурация ниже 90%, проводят кислородотерапию. При неэффективности лечения прибегают к интубации трахеи с искусственной вентиляцией легких.
Диуретики – препараты первой линии. Используют петлевые диуретики, так как они наиболее эффективные и обеспечивают быстрый эффект. Препараты вводят внутривенно или подкожно. При резистентных отеках, которые не уменьшаются после введения петлевых диуретиков, в схему лечения включают тиазидные и калийсберегающие диуретики.
Ультрафильтрация – аппаратный метод борьбы с отеками. Кровь пропускают через аппарат, который отбирает часть жидкости. Процедура используется только при отсутствии ответа на терапию диуретиками.
Вазодилататоры – сосудорасширяющие препараты. Используются для уменьшения симптомов ОСН, но нет доказательств, что они влияют на смертность пациентов. Эти лекарства назначают только при нормальном или повышенном артериальном давлении.
Вазопрессоры – препараты для сужения сосудов. Используются при низком артериальном давлении, для его повышения.
Усиленная наружная контрпульсация – неинвазивный метод поддержки кровообращения. На ноги надевают манжеты, которые надуваются в диастолу (расслабление сердца), способствуя движению крови, и резко сдуваются в систолу (сокращение миокарда), уменьшая нагрузку на сердце.
Кардиосинхронизированная мышечная контрпульсация – улучшенный метод усиленной наружной контрпульсации. За счет электрической энергии происходит стимуляция мышц. Они сокращаются, заставляя кровь двигаться по кровеносным сосудам. Гемодинамический эффект такой же, как при использовании усиленной наружной контрпульсации, но метод имеет преимущество: он также улучшает кровоток в периферических тканях.
В Европе не используют или применяют только по дополнительным показаниям:
- антикоагулянты – нет доказательств, что они снижают смертность больных;
- опиаты (наркотические обезболивающие средства) – уменьшают симптоматику, но повышают риск смерти из-за угнетения дыхания и снижения артериального давления;
- сердечные гликозиды – только в случае развития фибрилляции предсердий;
- антагонисты рецепторов вазопрессина – не влияют на смертность, используются только при значительных отеках и низком уровне натрия в крови;
- инфузии плазмозамещающих растворов (капельницы) – повышают риск повторной госпитализации в течение 15 дней.
Вспомогательное кровообращение при ОСН
В тяжелых случаях требуется вспомогательное кровообращение. Используются аппараты, которые помогают сердцу выполнять его функцию по доставке крови к внутренним органам. Варианты вспомогательного кровообращения:
- внутриаортальная баллонная контрпульсация – нагнетание крови в аорту во время диастолы (расслабления сердца) при помощи насоса, который устанавливают через бедренную артерию;
- экстракорпоральная мембранная оксигенация – кровь проходит через аппарат, внутри которого насыщается кислородом, а затем возвращается обратно в сосудистое русло пациента;
- искусственные желудочки или искусственное сердце – механические устройства поддержки кровообращения, которые имплантируются хирургическим методом.
В Европе также используется катетерный насос Hemopump. Это альтернатива внутриаортальной баллонной контрпульсации. Метод лечения более эффективен, так как насос Hemopump не облегчает работу левого желудочка, а полностью берет на себя его функцию. В отличие от искусственного левого желудочка, его можно использовать лишь в течение нескольких дней. Устанавливают насос малоинвазивным способом: через артерию на бедре. Его вводят в левый желудочек через аортальный клапан. Насос способен перекачивать 4-5 литров крови в минуту.
В дополнение к экстракорпоральной мембранной оксигенации врачи используют центробежные насосы. Их применяют для поддержки функции обоих желудочков. Насос обеспечивает непульсирующий поток крови. Он находится вне тела пациента: кровь пропускают через аппарат. Её забирают из правого предсердия и возвращают в аорту. Для введения катетеров требуется хирургическая операция. Долговременное использование центробежных насосов невозможно.
Пульсирующие насосы – имеют преимущество при установке, так как их можно ввести под ребрами, без рассечения грудины. Но операция всё равно необходима, и такие насосы больше 1 недели не используют. Если функция сердца не восстанавливается, показана установка имплантируемых насосов – искусственных желудочков.
Большинство вариантов вспомогательного кровообращения – симптоматические. Они не могут устранить сердечную недостаточность, а лишь поддерживают жизнь пациента в период, пока врачи продолжают бороться с основным заболеванием.
Для долговременного использования пациентам устанавливают искусственные желудочки или искусственное сердце. Эти устройства рассматриваются как «мосты» к трансплантации органа. Человек может использовать их в течение нескольких месяцев, пока ожидает очереди на пересадку донорского сердца. Кроме того, для людей, которым комиссия отказала в предоставлении донорского органа, искусственное сердце становится основным методом лечения, который помогает увеличить продолжительность жизни при тяжелой сердечной недостаточности.
Наибольшее распространение получили два имплантируемых насоса: Novacor и HeartMate.
Насос Novacor имплантируют в живот. Кровь в него попадает через верхушку левого желудочка и поступает в аорту. Для проталкивания крови в аорту используются две пластины, которые с помощью магнитов сдавливают камеру насоса. Блок питания и блок управления подключаются отдельно через кабель, выходящий через правую брюшную стенку.
Насос HeartMate работает на электрическом или пневматическом приводе. Принцип действия аналогичный. Преимуществом HeartMate считается особая его внутренняя поверхность, позволяющая обрастать неоинтимой (внутренним слоем сосудов). В результате снижается риск тромбоэмболических осложнений. После имплантации HeartMate считается необязательной постоянная антикоагулянтная терапия, обычно врачи назначают пациентам только антиагреганты (аспирин).
Иногда при сердечной недостаточности используются осевые насосы, которые дают непрерывный поток крови. Джарвик 2000 – небольшой насос, работающий за счет колеса с лопастями. Колесо делает до 20 тысяч оборотов в минуту. Насос помещают в левый желудочек. Его имплантируют без искусственного кровообращения и без рассечения грудины (разрез делают сбоку грудной клетки). Но у этого насоса есть недостаток: высокий риск тромбоза и тромбоэмболии из-за слабого потока крови в начальном отделе аорты.
Лечение после стабилизации состояния пациента
После стабилизации состояния пациента проводится долгосрочная медикаментозная терапия. Врачи используют бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или сартаны, тиазидные диуретики.
Обычно человек находится в больнице до исчезновения признаков задержки жидкости. Ему подбирают дозу диуретиков, которые пациент будет принимать после выписки из стационара. После эпизода острой сердечной недостаточности дальнейшее ведение пациента такое же, как при хронической сердечной недостаточности.
По возможности проводится коррекция сопутствующих патологий, которая стала причиной ОСН. При наличии артериальной гипертензии назначаются антигипертензивные средства. В случае диабета, необходим адекватный контроль этого заболевания под контролем уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. Многим больным требуются хирургические операции, например, для коррекции клапанных пороков сердца или реваскуляризации миокарда.
Особенности острой сердечной недостаточности у детей
У новорожденных и детей первых трех лет жизни основная причина острой сердечной недостаточности – врожденные пороки сердца. После хирургической коррекции гемодинамика полностью восстанавливается.
Иногда из-за тяжелого состояния ребенка провести радикальную операцию невозможно: при развитии острой сердечной недостаточности пациент может не перенести хирургическое вмешательство. В таком случае требуется не только медикаментозная терапия заболевания, но и паллиативные процедуры и операции. Это максимально щадящие методы лечения, которые позволяют временно улучшить гемодинамику и создать благоприятные условия для дальнейшей радикальной коррекции порока.
В дошкольном и школьном возрасте основные причины острой сердечной недостаточности у детей – воспалительные заболевания сердца: перикардит, миокардит и эндокардит. Реже патология развивается на фоне кардиомиопатии или легочной гипертензии. Очень редко происходит поражение сердца на фоне генетических синдромов, болезней накопления, митохондриальных патологий.
Прогноз при острой сердечной недостаточности
Риск смерти от острой сердечной недостаточности в больнице – около 5%. Вероятность летального исхода в течение первого месяца после выписки – 6%. Риск смерти в течение полутора лет наблюдений – 17%.
По данным исследования EVEREST, причиной смерти больных чаще всего становятся такие патологии:
- хроническая сердечная недостаточность – 40% случаев;
- внезапная сердечная смерть – 25%;
- инфаркт миокарда – 3%;
- инсульт – 2%.
Неблагоприятные прогностические факторы:
- возраст старше 70 лет;
- высокое систолическое артериальное давление;
- высокий уровень натрия в крови;
- нарушения сознания;
- инсульт в анамнезе или транзиторная ишемическая атака (то же, что инсульт, только с регрессом неврологических симптомов в течение первых суток);
- высокий уровень креатинина в крови (свидетельствует о нарушении функции почек);
- клапанные пороки сердца;
- фракция выброса левого желудочка менее 30% (тяжелое нарушение насосной функции сердца);
- сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких (сужение бронхов у курильщиков);
- отек легких;
- потребность в ежедневном приеме диуретиков;
- сахарный диабет;
- печеночная недостаточность;
- отказ от ежедневного пожизненного приема бета-адреноблокаторов;
- плохая переносимость физических нагрузок (плохие результаты теста шестиминутной ходьбы);
- высокий уровень лейкоцитов и С-реактивного белка (маркеров воспаления).
Профилактика острой сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность – исход многих заболеваний сердца. Риск самых частых заболеваний можно уменьшить как за счет коррекции образа жизни, так и медикаментозными методами.
Коррекция образа жизни:
- ограничение соли;
- уменьшение потребления жирной животной пищи и красного мяса;
- увеличение потребления рыбы, овощей и фруктов;
- регулярная физическая активность – нагрузки с учащением пульса минимум полчаса в день;
- контроль веса – индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м2;
- отказ от курения;
- отказ от наркотиков;
- умеренное потребление алкоголя.
Необходимо своевременно обнаруживать и лечить заболевания, которые не сопровождаются симптомами. Требуется по крайней мере один раз в год измерение артериального давления, уровня холестерина и глюкозы в крови. При обнаружении сахарного диабета назначаются сахароснижающие средства. Артериальное давление должно быть до 130/85 мм рт. ст. Если коррекция жизни не помогает его нормализовать, используют постоянный прием антигипертензивных средств. При высоком уровне холестерина для его уменьшения применяют статины.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского Общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2016
Farmakis D., Parissis J., Lekakis J., Filippatos G. Acute heart failure: Epidemiology, risk factors, and prevention. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2015
Chioncel O., Collins S.P., Greene S.J., Pang P.S., Ambrosy A.P., Antohi E.L., Vaduganathan M., Butler J., Gheorghiade M. Predictors of Post-discharge Mortality Among Patients Hospitalized for Acute Heart Failure. Card Fail Rev., 2017