Сердечная астма (СА) – синдром, возникающий при тяжелой острой левожелудочковой недостаточности. Он проявляется одышкой, которая прогрессирует до удушья. Сердечная астма может перейти в отек легких – частую причину смерти пациентов от декомпенсации сердечной недостаточности (СН).
Причины сердечной астмы
СА развивается при:
- острой, впервые возникшей сердечной недостаточности;
- декомпенсированной (внезапно обострившейся) хронической сердечной недостаточности.
Причинами быстрого прогрессирования СН могут быть:
- отказ больного от лечения заболевания;
- респираторная инфекция, пневмония или другое острое заболевание;
- пароксизм (приступ) аритмии;
- декомпенсация сахарного диабета или другого хронического заболевания.
Причины впервые возникшей острой СН:
- гипертонический криз;
- острый коронарный синдром (включая инфаркт миокарда);
- разрыв сердца (осложнение инфаркта миокарда);
- травма грудной клетки;
- острая клапанная недостаточность;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Патогенез сердечной астмы
Заболевание связано с застоем крови в легких. Кровь из малого круга кровообращения должна проникнуть в большой круг. Но левый желудочек работает плохо, поэтому кровь застаивается, вместо того чтобы проникнуть в аорту. В результате происходит застой крови в малом круге. Она недостаточно насыщается кислородом. В крови накапливается углекислый газ, стимулирующий дыхательный центр, поэтому возникает одышка.
Симптомы сердечной астмы
Приступ развивается внезапно, чаще – ночью. Человек просыпается, ощущая нехватку воздуха. Одновременно может появиться кашель с отхождением мокроты.
Чтобы справиться с одышкой, человек вынужден занять сидячее положение с опущенными вниз ногами. Многие подходят к окну, чтобы вдохнуть воздуха.
При осмотре: кожа бледная, затем становится синей. Возможна потливость, выбухание шейных вен. Дыхание частое – более 30 движений в минуту. Частота сердечных сокращений повышена, обычно превышает 120 ударов в минуту. Тоны сердца глухие. На момент установления диагноза артериальное давление обычно повышено.
Приступ может продолжаться несколько минут или несколько часов. Иногда он приобретает затяжное течение. В этом случае возрастает риск отека легких – смертельного осложнения острой сердечной недостаточности.
Диагностика сердечной астмы
Инструментальная диагностика:
Рентген грудной клетки. Помогает визуализировать легкие. Врачам удается определить некоторые причины возникновения СН, например, пневмонию. Исследование проводят только в положении больного стоя.
ЭКГ. Определяет признаки ишемии (кислородного голодания) миокарда, фибрилляции предсердий или других аритмий.
Эхокардиография. Выявляет жизнеугрожающие состояния: например, отрыв створок клапана, расслоение аорты. Кроме того, врачи оценивают функцию сердца, его размеры, примерно определяют давление в легочной артерии.
По показаниям:
- МРТ сердца;
- компьютерная томография;
- ПЭТ;
- коронарография;
- катетеризация сердца;
- электрофизиологические исследования.
Лабораторная диагностика:
Натрийуретические пептиды. Используются не столько для подтверждения сердечной астмы, сколько для исключения других, внесердечных причин одышки. Высокий уровень гормона обычно, хотя и не всегда говорит о сердечной недостаточности. При низком уровне её с высокой вероятностью можно исключить. Изредка натрийуретические пептиды могут быть низкими даже при наличии СН, если астма переходит в отек легких.
Сердечные тропонины. Определяются в крови для исключения острого коронарного синдрома (включая инфаркт миокарда). Это маркеры отмирания сердца.
Креатин и электролитный состав крови (микроэлементы). Определяются для оценки функции почек и подбора терапии. Исследование проводят каждый день, пока человек находится в больнице, так как многие использующиеся при СА препараты влияют на электролитный обмен. В свою очередь электролитные нарушения способны нарушить функцию почек, вызвать аритмию и усугубить СН.
Лечение сердечной астмы
Пациенты с продолжающейся одышкой всегда лечатся в стационаре, часто – в отделении интенсивной терапии. Они требуют незамедлительного проведения реанимационных мероприятий. В дальнейшем им требуется лечение хронической сердечной недостаточности.
Устранение приступа
Неотложная помощь, быстро улучшающая состояние пациента:
- нитраты – препараты для расширения сосудов;
- вазопрессоры – для улучшения кровообращения и повышения артериального давления, если оно низкое (добутамин, допамин, норадреналин, адреналин).
Именно при сердечной астме вазодилататоры (нитраты, препараты для расширения сосудов) имеют особенно важное значение. За счет расширения легочных вен они уменьшают преднагрузку, снижают давление в малом круге кровообращения, устраняют симптомы отека легких. За счет снижения преднагрузки на ослабленный левый желудочек и расширения артериол (мелких сосудов) облегчается его опорожнение. Но эти препараты снижают артериальное давление и могут ухудшить прогноз у пациентов с гипотонией. Поэтому их используют только при систолическом давлении выше 100 мм рт. ст.
Вазопрессоры используют только при низком давлении. По возможности эти лекарства стараются не применять, так как их длительное введение коррелирует с плохим прогнозом. Лекарства используют как можно более коротким курсом. Их применяют только в острый период нарушения кровоснабжения внутренних органов. Врачи также стараются максимально снизить дозировки вазопрессоров. Лекарства начинают вводить в минимальной дозе, а затем постепенно повышают её под контролем ЭКГ и измерения артериального давления.
Борьба с отеками:
- диуретики – вводятся петлевые диуретики в больших дозах, так как эффект должен быть гарантированным;
- антагонисты минералокортикоидных рецепторов – включают в схему лечения в больших дозировках при недостаточном эффекте от введения диуретиков, что часто бывает при сердечной астме;
- ультрафильтрация – кровь пропускают через аппарат, который забирает жидкость, а остальные компоненты крови возвращает обратно в сосуды (процедура применяется только при неэффективности медикаментозного метода борьбы с отеками).
Поддержка дыхания:
- кислородотерапия – необходима, если насыщение крови кислородом менее 90%;
- неинвазивная вентиляция легких в положительным давлением – CPAP-терапия и BiPAP-терапия применяется при частоте дыхательных движений более 25 в минуту и насыщении крови кислородом до 90%;
- интубация трахеи – требуется при тяжелых дыхательных нарушениях, когда в крови накапливается много углекислого газа и развивается ацидоз («закисление» крови).
Устранение причин сердечной астмы
При поступлении пациента в стационар с острой СН и сердечной астмой важно определить причины этого состояния. Поэтому диагностику проводят в первые 1-2 часа. В случае обнаружения причин, некоторые из них могут быть устранены. Своевременное лечение в первые часы после поступления в больницу не только помогает спасти жизнь, но и повышает качество жизни в будущем. Особенно важна быстрая диагностика и терапия при впервые возникшей СН, так как у многих пациентов можно избежать её перехода в хроническую форму, или хотя бы предотвратить развитие тяжелой формы патологии.
Возможные причины впервые возникшей острой левожелудочковой СН и способы их устранения:
Инфаркт миокарда – выполняется немедленное чрескожное вмешательство для растворения или извлечения тромбов из коронарных артерий. После восстановления кровоснабжения сердца его функция улучшается. Если коронарное вмешательство невозможно, выполняют системный тромболизис – внутривенно вводят препараты, растворяющие тромбы. Этот способ тоже эффективен, но в 10% случаев вызывает геморрагические осложнения (кровотечения).
Жизнеугрожающая тахиаритмия – врачи проводят электрическую кардиоверсию. В дальнейшем требуется лечение для профилактики повторных тахиаритмий: например, радиочастотная абляция, установка кардиовертера-дефибриллятора.
Жизнеугрожающая брадикардия – очень низкая частота сердечных сокращений. Её пытаются повысить препаратами. Если результата нет, используют временную кардиостимуляцию. В дальнейшем устанавливается постоянный кардиостимулятор (искусственный водитель ритма).
Острая клапанная недостаточность – обычно возникает на фоне эндокардита. По возможности СН корректируют медикаментозно. Но если положительной динамики нет, то операцию по удалению воспалительных очагов и коррекции клапанных пороков проводят как можно быстрее, даже на фоне продолжающегося активного инфекционного процесса.
Коррекция терапии
Если пациент получает терапию хронической СН, и при этом у него возникают приступы сердечной астмы, это говорит о том, что лечение неадекватное. Необходима коррекция схемы, чтобы человек не страдал от симптомов, мог нормально спать ночью и как можно реже лечился в стационаре.
Врачи используют:
- диуретики – правильный подбор дозы позволяет избежать повторных госпитализаций из-за приступов сердечной астмы;
- ингибиторы АПФ или сартаны;
- бета-адреноблокаторы;
- дигоксин – только при фибрилляции предсердий;
- ивабрадин – может использоваться вместо бета-адреноблокаторов;
- антикоагулянты – только при внутрисердечных тромбах, тромбоэмболии легочной артерии или при постельном режиме.
Электрофизиологическое лечение
Электрофизиологическое лечение целесообразно при двух условиях:
- пациент получает оптимальную медикаментозную терапию;
- ожидаемая продолжительность жизни превышает 1 год.
Варианты электрофизиологического лечения:
- имплантация кардиовертера-дефибриллятора;
- имплантация электрокардиостимулятора (который может быть совмещен с кардиовертером-дефибриллятором).
Кардиовертер-дефибриллятор – устройство, которое отслеживает сердечный ритм и дает разряд в случае возникновения жизнеугрожающих аритмий. Оно не улучшает функцию сердца, но снижает риск внезапной сердечной смерти.
Электрокардиостимулятор – устройство, которое подает электрические импульсы и заставляет сердце сокращаться в заданном ритме. Может использоваться кардиостимулятор с двумя или тремя электродами. При сердечной астме чаще ставят три электрода: в правое предсердие, правый и левый желудочки. В этом случае сокращение разных отделов миокарда синхронизируется, поэтому улучшается насосная функция сердца. После установки кардиостимулятора пациенты не страдают от приступов сердечной астмы или их количество значительно уменьшается. Уходят и другие симптомы, повышается переносимость физических нагрузок и снижается риск смерти от брадикардии (замедления ритма сердца).
Прогноз и профилактика сердечной астмы
Прогноз неблагоприятный. Развитие сердечной астмы говорит о тяжелом течении СН. Вылечить заболевание обычно нельзя. Но качественное лечение помогает увеличить продолжительность жизни.
Причиной астмы являются другие патологии: клапанные пороки сердца, атеросклероз и ишемическая болезнь, артериальная гипертензия и т.д. Для их предотвращения необходимо скорректировать образ жизни. Основные рекомендации:
- физические нагрузки минимум полчаса в день;
- контроль веса, чтобы избежать развития ожирения;
- увеличение содержания в рационе растительной пищи, богатой клетчаткой (овощи, фрукты, злаки) и рыбы;
- ограничение потребления соли, красного мяса и жирной пищи животного происхождения;
- отказ от курения, злоупотребления алкоголем.
После 40 лет необходимо регулярно сдавать анализы и измерять артериальное давление. В случае обнаружения повышенного уровня холестерина, артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена или нарушения функции почек, требуется медикаментозная коррекция. Обычно терапия назначается пожизненно и периодически корректируется. Она снижает риск не только сердечной астмы, но и десятков других сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивая продолжительность и качество жизни человека.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского Общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2016
Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение, 2018
Farmakis D., Parissis J., Lekakis J., Filippatos G. Acute heart failure: Epidemiology, risk factors, and prevention. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2015