Нарушение ритма сердца

• Основные сведения о сердечном ритме
• Виды аритмий
• Причины нарушений ритма сердца
• Симптомы аритмий
• Диагностика
• Методы лечения
• Опасны ли аритмии

Аритмии – это нарушения сердечного ритма. Сердце начинает сокращаться слишком быстро (тахикардия) или очень медленно (брадикардия). В обоих случаях возможны тяжелые последствия: ухудшение кровоснабжения мозга, остановка сердца, образование тромбов в предсердиях и тромбоэмболические осложнения. К счастью, современная медицина справляется с большинством типов аритмий.

Кратко: что нужно знать о сердечном ритме

5 основных фактов, которые помогут понять суть большинства типов аритмий:

1. Сердце регулярно сокращается под влиянием электрических импульсов, которые в нём генерируются и распространяются сверху вниз, от предсердий к желудочкам.
2. В норме ритм генерирует синусовый узел. Но если он перестает работать, ниже него располагаются «резервные» водители ритма: атриовентрикулярный узел, пучки Гиса и волокна Пуркинье. Чем ниже располагается водитель ритма, тем меньшую частоту сердечных сокращений он обеспечивает. Если синусовый узел заставляет сердце сокращаться с частотой 60-90 ударов в минуту, то следующие перечисленные структуры – около 50, 30 и 20 ударов в минуту соответственно.
3. Импульсы могут «застрять» и циркулировать по кругу, и это приводит к тому, что различные отделы сердца сокращаются очень быстро. Иногда решить проблему можно препаратами, но часто приходится давать электрический разряд, чтобы восстановить нормальную сердечную деятельность. При часто повторяющихся эпизодах подобных аритмий в сердце устанавливают устройство, которое отслеживает ритм и в случае необходимости дает разряд автоматически (кардиовертер-дефибриллятор).
4. Для гемодинамики не так важно, как сокращаются предсердия. А вот сокращения желудочков имеют критическое значение. При снижении частоты до 20-30 ударов в минуту и меньше мозгу не хватает крови, и человек теряет сознание. Слишком высокая частота сокращений тоже не может обеспечить эффективной гемодинамики, поэтому фибрилляция (очень быстрые сокращения) желудочков приводит к летальному исходу.
5. В сердце могут повреждаться пути проведения импульсов, а в других случаях наоборот, появляются дополнительные пути. Радикальное лечение аритмий обычно сводится к тому, что врачи разрушают ненужные зоны проведения импульсов или устанавливают в сердце устройство, которое навязывает свой ритм (кардиостимулятор или искусственный водитель ритма).

Классификация

Существует десятки типов только часто встречающихся аритмий. Разработано и немало их классификаций.

Все аритмии обусловлены нарушением генерации или проведения импульсов. То есть, страдает функция автоматизма или проводимости сердца.

Аритмии, связанные с нарушением автоматизма (образования импульсов), делят на две группы:

• номотропные – связанные с дисфункцией синусового узла (основного водителя ритма);
• гетеротопные – ритм генерируют другие пейсмейкеры (дополнительные водители ритма).

К гетеротопным аритмиям в числе прочих относятся экстрасистолии – появление внеочередных сокращений сердца, и мерцательные аритмии – очень быстрые сокращения предсердий и желудочков (трепетание и фибрилляция).

Вторая большая группа аритмий связана с нарушением проводимости:

• блокады – прерывания импульсов в том или ином отделе сердца;
• синдромы преждевременного возбуждения (обычно связаны с появлением дополнительных проводящих путей).

Встречаются также комбинированные нарушения ритма, связанные с нарушением автоматизма и проводимости.

Причины нарушения сердечного ритма

Причины могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Врожденные относятся к аномалиям или порокам. Аномалии в числе прочих болезней включают функциональные расстройства сердечной деятельности. Их обычно называют синдромами: например, удлиненного интервала QT или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Это врожденные особенности строения проводящей системы сердца. Они могут долго никак себя не проявлять, но в определенные моменты, например, под влиянием сильной физической нагрузки, развиваются аритмии, в том числе жизнеугрожающие.

Любые сердечные заболевания способны вызвать аритмию. Она может быть временной или постоянной, если в результате болезни разрушены области, отвечающие за генерацию или проведение импульсов.

Причины могут быть врожденными. Например, анатомические дефекты (пороки) сердца или гипертрофическая кардиомиопатия. Однако большинство аритмий связаны с приобретенными заболеваниями. Они в основном развиваются у пожилых людей.

Ведущая причина – атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.

Функционально важные области сердца постепенно (на фоне хронического кислородного голодания) или внезапно (из-за инфаркта миокарда) отмирают, что и приводит к нарушениям ритма. Они также возможны из-за многих других патологий: приобретенных пороков сердца, воспалительных заболеваний (миокардит, перикардит, эндокардит), различных кардиомиопатий.

У аритмий есть и экстракардиальные (вне сердца) причины. Например, их может вызвать:

• изменение тонуса блуждающего нерва, который задает частоту сердечных сокращений;
• нарушения водно-электролитного обмена;
• прием препаратов;
• отравление лекарствами, алкоголем, наркотиками;
• эндокринные расстройства (например, повышенная или недостаточная выработка гормонов щитовидной железы);
• перегревание, переохлаждение организма.

Такие аритмии носят функциональный, а не органический характер. То есть, в результате лечения основного заболевания или исключения повреждающего фактора ритм сердца полностью восстанавливается.

Проявления нарушения ритма сердца

Многие аритмии вообще не ощущаются пациентом. Если появляются жалобы, то они зависят в первую очередь от типа нарушения сердечного ритма. Самые частые симптомы, о которых сообщают пациенты:

• ощущение сердцебиения;
• чувство, что сердце останавливается на несколько секунд;
• слабость, потемнение в глазах, потеря сознания (синкопе) – при значительном снижении частоты сердечных сокращений;
• боль в груди – появляется, если слишком быстрые сердечные сокращения повышают потребность миокарда в кислороде, а пораженные атеросклерозом сосуды не могут обеспечить доставку крови.

Диагностика патологии

Любые аритмии обнаруживаются с помощью электрокардиографии (ЭКГ). Уточняющие исследования проводятся для определения причины заболевания, сопутствующих сердечно-сосудистых патологий, а также при планировании лечения. Врачи используют ЭхоКГ (УЗИ), МРТ.

Самый точный метод оценки состояния проводящей системы сердца – электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Врачи доставляют к сердцу электроды для его стимуляции и отслеживают, как и куда проходят эти импульсы. Особенно информативно прямое исследование, но для него нужна катетеризация сердца, поэтому такую диагностику обычно проводят непосредственно перед лечением. Менее информативный, зато неинвазивный метод – чреспищеводное ЭФИ.

Лечение нарушений сердечного ритма

Многие виды аритмий не требуют лечения вообще. Они не влияют на гемодинамику и не угрожают жизни. Пациентов лишь наблюдают: один раз в 6-12 месяцев проводят ЭКГ и другие исследования, чтобы определить, не прогрессирует ли болезнь.

Если лечение необходимо, то оно может быть:

• медикаментозным;
• инвазивным.

Препараты помогают ускорить или замедлить сердечные сокращения, ухудшают или улучшают проведение импульсов. Но многие противоаритмические средства имеют побочные эффекты, поэтому использовать их в течение всей жизни нежелательно. Иногда медикаментозное лечение становится для пациента основным, но чаще его используют лишь в период ожидания инвазивных процедур.

В большинстве случаев лечебные манипуляции малоинвазивные. Операция на открытом сердце не требуется. Вмешательства выполняются через кровеносные сосуды.

Абляция

Чаще всего используется радиочастотная абляция. Меньшее распространение получили лазерная, крио- и некоторые другие типы абляции. Врач наносит точечные повреждения на определенные участки сердца, которые отвечают за проведение патологических импульсов.

Большинство процедур выполняется по поводу фибрилляции предсердий. Повреждение наносится в области атриовентрикулярного узла. Он необратимо разрушается, поэтому пациенту требуется одновременное установление кардиостимулятора. В результате повреждения АВ-узла импульсы больше не проходят из предсердий в желудочки. Хотя желудочки могут генерировать собственные импульсы, они обеспечивают очень низкую частоту сердечных сокращений – всего 30 ударов в минуту. Поэтому в предсердие и правый желудочек ставят электрод, который заставляет сердце сокращаться быстрее.

Реже встречается трепетание предсердий. При этой патологии повреждение наносится в области каво-трикуспидального истмуса – между кольцом трикуспидального клапана и местом впадения нижней полой вены. Процедура эффективнее препаратов и не требует установления кардиостимулятора, поэтому считается методикой первого выбора при трепетании предсердий.

На втором месте среди всех показаний (после фибрилляции предсердий) для абляции – атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия (АВУРТ). Это болезнь, которая возникает в результате разделения атриовентрикулярного пути на два пучка: обычно один из них проводит импульсы медленно, второй – быстро. В результате появляются приступы сердцебиения с частотой сердечных сокращений около 200 ударов в минуту.

Врачи проводят абляцию зоны медленного проведения, что раз и навсегда решает проблему АВУРТ в 97% случаев. Обычно она проводится радиочастотным методом. При высоком риске развития атриовентрикулярной блокады (обычно при сочетании АВУРТ с врожденными пороками) предпочтение отдают криоабляции. Хотя её результаты менее надежные, рецидивы АВУРТ развиваются чаще, преимуществом криоабляции считается нулевой риск развития АВ-блокады.

Изредка абляцию проводят по поводу фибрилляции желудочков. Первым методом лечения считается установка кардиовертера-дефибриллятора. Но если он наносит разряды слишком часто, это повод для дополнительного лечения. Срабатывание устройства несколько раз в сутки называют электрическим штормом. Такая фибрилляция желудочков считается рефрактерной. Радиочастотная абляция проводится в экстренном порядке, так как она снижает риск внезапной сердечной смерти. Процедуру делают в период до 3 суток после возникновения электрического шторма.

Установка кардиостимулятора

Пока что врачи не научились восстанавливать собственные водители ритма и непрерывность проводящей системы сердца. Зато появились искусственные устройства, которые решают проблемы практически любых аритмий: это электрокардиостимуляторы (ЭКС).

Устройство помещают в подкожно-жировую клетчатку грудной клетки. Электроды вводят в сердце через сосуды. Их количество может быть от одного до трех.

Двухкамерный ЭКС. Чаще всего используют два электрода, которые размещают в правом предсердии и правом желудочке. Такой подход обеспечивает синхронные сокращения камер сердца. Это стандартный вариант лечения большинства аритмий. Другие типы ЭКС применяют реже.

Однокамерный ЭКС. Предполагает установку только одного электрода в предсердие. Обычно он используется при патологии синусового узла, но лишь при условии полного сохранения атриовентрикулярной (из предсердий в желудочки) проводимости. Если есть даже начальные признаки АВ-блокады, врач предпочитает перестраховаться и установить два электрода. Почему? Потому что в будущем АВ-блокада может прогрессировать. Нет смысла стимулировать только предсердия, если генерируемые аппаратом импульсы не смогут дойти до желудочков.

Трехкамерный ЭКС. Дополнительный электрод помещается в левый желудочек. Это необходимо, чтобы синхронизировать работу сердца (ресинхронизирующая терапия). То есть, чтобы разные участки миокарда сокращались одновременно. Потребность в трехкамерных ЭКС возникает редко. Обычно их ставят пациентам с сердечной недостаточностью.

Современные кардиостимуляторы имеют минимальные габариты и вес. Они надежные, батареи хватает надолго. Через 5-7 лет сам ЭКС придется поменять, но врач может оставить в сердце старые электроды, поэтому повторная операция будет проще и пройдет быстрее.

Многие кардиостимуляторы имеют функцию частотной адаптации. Они генерируют импульсы быстрее на фоне физической нагрузки.

Кардиовертеры-дефибрилляторы

Эти устройства тоже способны работать как водители ритма. Но основное назначение у аппаратов другое: они должны купировать жизнеугрожающие аритмии, в первую очередь желудочковые тахикардии.

Суть метода лечения состоит в том, что при резком повышении частоты сердечных сокращений устройство дает электрический разряд. Он способен купировать фибрилляцию желудочков, быстро нормализовать ритм и предотвратить внезапную сердечную смерть.

Современные устройства умеют отличать наджелудочковые тахикардии от желудочковых, поэтому не дают лишних разрядов. Кроме того, в некоторых случаях аппарат пытается устранить аритмию с помощью частой залповой кардиостимуляции – без разряда. Это не только более комфортно для пациента, но и экономит заряд батареи.

Прогноз

Нарушения ритма сердца очень разнообразные. Есть такие, которые не опасны и не даже не требуют лечения. Другие нарушают гемодинамику, требуют выполнения абляции, установки искусственного водителя ритма и кардиовертера-дефибриллятора. Есть и такие, которые приводят к внезапной сердечной смерти – в первую очередь это фибрилляция желудочков.

Статья подготовлена по материалам:

Рекомендации ESC (Европейского Общества Кардиологов) по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти, 2015

Рекомендации ESC по лечению пациентов с наджелудочковыми тахикардиями, 2019

Брадиаритмии и нарушения проводимости, клинические рекомендации РКО (Российского кардиологического общества), 2020