Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ) – нарушение сердечной проводимости на уровне желудочков. Всего есть три ножки, по которым проходят импульсы. Если две или три из них заблокированы, то возможно снижение эффективности гемодинамики, поэтому возникает потребность в имплантации кардиостимулятора. Чаще БНПГ не вызывает симптомов, но ухудшает прогноз других патологий. Основной способ лечения – имплантация кардиостимулятора.
Классификация блокады ножек пучка Гиса
В сердце есть две ножки пучка Гиса, и левая состоит из двух ветвей: передней и задней. Таким образом, всего ветвей три, с учетом правой ножки. В зависимости от того, сколько из них заблокированы, БНПГ:
- фасцикулярная (однопучковая);
- двухпучковая (бифасцикулярная);
- трехпучковая (трифасцикулярная).
Фасцикулярная блокада, в зависимости от того, какая ножка заблокирована, может быть:
- передневерхняя;
- задненижняя;
- правой ножки.
Вариантов двухпучковой БНПГ три: нарушение проведения импульса по правой ножке Гиса и одной из ветвей левой ножки, а также нарушение проводимости в обеих ветвях левой ножки.
По клиническому течению БНПГ бывают:
- интермиттирующие – периодически появляются и исчезают;
- персистирующие – определяются на ЭКГ постоянно.
По обратимости БНПГ может быть:
- функциональная – обратимая;
- органическая – необратимая.
Причины блокады ножек пучка Гиса
БНПГ развивается из-за повреждения проводящей системы сердца на фоне различных кардиальных патологий. Чаще всего это:
- ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда (50% случаев);
- артериальная гипертензия;
- дилатация желудочков и сердечная недостаточность.
Редкие причины:
- ревматические заболевания;
- клапанные пороки сердца с гипертрофией миокарда;
- тяжелый миокардит;
- перенесенные кардиохирургические операции.
Возможно повреждение проводящей системы сердца во время медицинских манипуляций, чаще всего – при транскатетерной имплантации аортального клапана. У каждого третьего пациента, перенесшего эту процедуру, развивается БНПГ, и у половины из них она не проходит со временем. Впоследствии каждому четвертому из этих пациентов потребуется имплантация кардиостимулятора из-за нарушения сердечной проводимости.
Причины функциональной (потенциально обратимой) БНПГ:
- препараты;
- яды;
- миокардит (воспаление сердца);
- травмы груди;
- нарушения водно-электролитного обмена;
- эндокринные расстройства.
Временные блокады, включая БНПГ, часто наблюдаются после операций на сердце в результате отека сердечной мышцы. Но после реабилитации пациента проводимость восстанавливается.
Характеристика различных вариантов блокады ножек пучка Гиса
В сердце человека есть две ножки пучка Гиса: правая и левая, которые идут соответственно к правому и левому желудочку. Левый желудочек больше, поэтому и ножка, которая несет к нему импульсы, тоже крупнее. Она делится на две ветви: переднюю и заднюю. Всего есть три ветви, которые могут быть заблокированы. Чем большее количество ветвей плохо проводят импульсы, тем тяжелее аритмия, и тем хуже состояние пациента и прогноз.
Блокада правой ножки пучка Гиса
Изолированная патология не представляет существенной угрозы здоровью. Она минимально влияет на гемодинамику. Обычно у пациентов с нарушением проводимости по правой ножке даже не обнаруживают сердечных заболеваний. Они хорошо себя чувствуют и не страдают от симптомов.
Выявление нарушения проводимости импульсов по правой ножке пучка Гиса на ЭКГ после инфаркта миокарда – плохой прогностический признак. Он повышает тридцатидневную летальность пациентов в 3 раза. Но виновата в смерти не сама БНПГ, а большая зона некроза (отмирания) сердечной мышцы. Чем больше область некроза, тем выше вероятность, что в неё попадут и структуры проводящей системы сердца, при повреждении которых нарушается проведение импульсов.
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
После инфаркта миокарда нарушение проводимости по левой ножке диагностируют вдвое реже, чем по правой. Но прогноз для таких пациентов хуже. Худшие исходы отмечаются, если вовлечены обе ножки, так как снижается насосная функция сердца.
При БЛНПГ выше риск смерти в течение 30 дней и 12 месяцев после инфаркта миокарда. Но прогноз ухудшается не только из-за нарушения проводимости. Пациенты, имеющие БЛНПГ, как правило старше и имеют больше сопутствующих патологий.
БЛНПГ – не только прогностический фактор. Её наличие влияет на лечебную тактику. Впервые обнаруженная БЛНПГ у пациентов с инфарктом миокарда приравнивается к подъему сегмента ST и требует проведения реваскуляризации миокарда. Таким пациентам проводят тромболизис, аортокоронарное шунтирование или малоинвазивную ангиопластику коронарных артерий со стентированием. Эти рекомендации связаны с тем, что при наличии БЛНПГ, которая впервые появилась после инфаркта миокарда, ассоциируется с большей зоной некроза сердечной мышцы. Кроме того, наличие БЛНПГ затрудняет диагностику: врачу трудно рассмотреть на кардиограмме, поднялся сегмент ST или нет.
БЛНПГ обнаруживается у 25% пациентов с сердечной недостаточностью. Она усугубляет исход этой патологии. Две эти болезни взаимосвязаны, одна усугубляет развитие другой. При нарушенной проводимости миокард сокращается неравномерно, укорачивается диастола (период сердечного расслабления) и нарушается сократительная способность перегородки между желудочками. В итоге сердечная недостаточность усугубляется. С другой стороны, прогрессирование сердечной недостаточности нарушает проводимость импульсов по желудочкам.
Двухпучковые блокады
Обычно поражение двух пучков не приводит к тяжелым аритмиям. Поэтому пациентам, у которых нет симптомов, не развивается сердечная недостаточность и другие патологии, обычно не требуется лечения.
Трехпучковая блокада
Существует два варианта трехпучковой блокады:
- Истинная (альтернирующая). Заблокированы все три ветви.
- Чередование разных вариантов двухпучковых блокад. Например, на одной ЭКГ выявляют нарушение проводимости по всей левой ножке (обе ветви), а на другой – по передней ветви левой ножки и правой ножке пучка Гиса. Таким образом, в разные периоды времени признаки нарушения проводимости импульсов обнаруживают во всех отделах пучка Гиса.
- Сочетание двухпучковой БНПГ и нетяжелой атриовентрикулярной блокады (1 степень или 2 степень тип 1).
Эти варианты заболевания характеризуются худшим прогнозом. Таким пациентам часто требуется имплантация кардиостимулятора.
Диагностика и лечение блокады ножек пучка Гиса
БНПГ определяются на электрокардиограмме (ЭКГ) и суточное мониторирование сердечного ритма. Дополнительные исследования: эхокардиография, по показаниям – МРТ сердца, электрофизиологическое исследование. Основной метод лечения – установка электрокардиостимулятора.
Показания к лечению
Лечение большинству пациентов не требуется. БНПГ развивается на фоне других сердечных заболеваний, которые являются основной мишенью для медицинского вмешательства.
Непосредственно сама БНПГ подлежит лечению в таких случаях:
Обморочные состояния. Пациент теряет сознание или испытывает сильные приступы головокружения. Важно доказать связь этих состояний с БНПГ. Для этого:
- проводят электрофизиологическое исследование, чтобы зафиксировать нарушение проводимости импульсов по пучку Гиса;
- проводят суточное мониторирование ритма, при необходимости – снимают ЭКГ в течение более продолжительного времени, чтобы зафиксировать приступы и установить их связь с нарушением проводимости;
- обследуют пациента для выявления сопутствующих заболеваний (не только сердечных, но и неврологических, эндокринных и т.д.), которые могут быть причиной обмороков.
Если связь аритмии и головокружения доказана, а других болезней, способных вызывать синкопальные состояния, не обнаружено, то показана имплантация кардиостимулятора.
Блокада двух ветвей и наличие симптомов. В то же время наличие бифасцикулярной блокады у бессимптомных пациентов не считается показанием к лечению.
Трехпучковые блокады. Имплантация кардиостимулятора показана при одномоментной или последовательной блокаде всех трех пучков, а также при сочетании бифасцикулярной блокады с атриовентрикулярной блокадой 1-2 степени.
Варианты кардиостимуляции
Для постоянной электрокардиостимуляции требуется имплантация устройства под кожу грудной клетки. Электроды вводят в сердце через сосуды. Они задают сердечный ритм, посылая импульсы в миокард, обеспечивая нормальную частоту сердечных сокращений и синхронизированное сокращение желудочков.
Часто БНПГ развивается на фоне сердечной недостаточности. Она усугубляет нарушение насосной функции сердца. Таким пациентам требуется имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора. Один электрод помещают в правое предсердие, ещё два – в каждый из желудочков.
Этот тип кардиостимуляции называется сердечной ресинхронизирующей (кардиоресинхронизирующей) терапией. Она заставляет желудочки сокращаться одновременно, и в результате:
- улучшается функция сердца;
- нормализуется кровообращение;
- уменьшаются симптомы: проходят обморочные состояния, улучшается переносимость физических нагрузок;
- меньшее риск госпитализации;
- больше продолжительность жизни.
Метод лечения более эффективен при блокаде левой, чем правой ножки. Эффект выражен сильнее при значительном увеличении комплекса QRS, который свидетельствует о медленном проведении импульса по желудочкам.
В последние несколько лет врачи начали использовать новый вид кардиостимуляции: селективную стимуляцию пучка Гиса. Успех возможен только при его поражении на проксимальном (ближе к предсердиям) уровне. У одного из трех пациентов поражаются волокна Пуркинье – следующий уровень проводящей системы сердца. В таких случаях метод стимуляции окажется неэффективным. Поэтому перед использованием селективной стимуляции пучка Гиса необходимо электрофизиологическое исследование, чтобы установить уровень блока. Стимуляция пучка Гиса вместо бивентрикулярной (двухжелудочковой) кардиостимуляции – перспективный вариант лечения блокады правой ножки в сочетании с сердечной недостаточностью, а также может использоваться в случае неудачной бивентрикулярной стимуляции.
Прогноз и профилактика блокады ножек пучка Гиса
Профилактика самой БНПГ не проводится. Но можно снизить риск основных заболеваний, которые становятся причиной нарушения проводимости. Чтобы не допустить атеросклероза, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, необходимо:
- употреблять больше клетчатки, меньше красного мяса, жира и соли;
- следить за весом;
- не курить, не злоупотреблять алкоголем;
- заниматься спортом полчаса в день;
- контролировать артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови, в случае отклонений от нормы – получать медикаментозную терапию.
Обычно БНПГ не опасна для здоровья. Нарушение проводимости по одному пучку может выявляться у клинически здоровых лиц, не имеющих другой сердечной патологии.
Но при блокаде двух пучков прогноз хуже. С вероятностью около 1,5% в год у пациента развивается атриовентрикулярная блокада и возникает потребность в постоянной кардиостимуляции.
Прогноз при БНПГ определяется не столько самим фактом нарушения проводимости импульса, сколько сопутствующими патологиями: ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью.
Статья подготовлена по материалам:
Брадиаритмии и нарушения проводимости, клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020
Zanon F, Ellenbogen KA, Dandamudi G, et al. Permanent His-bundle pacing: a systematic literature review and meta-analysis. EP Europace, 2018
Vijayaraman P, Dandamudi G, Zanon F, et al. Permanent His bundle pacing: Recommendations from a Multicenter His Bundle Pacing Collaborative Working Group for standardization of definitions, implant measurements, and follow-up. Heart Rhythm, 2018