Блокада сердца – нарушение проведения импульса, которое приводит к снижению частоты сердечных сокращений. Нетяжелые варианты патологии не вызывают симптомов, не влияют на кровообращение и не требуют лечения. Тяжелые блокады становятся причиной обмороков, вызывают тяжелые симптомы, нередко приводят к внезапной сердечной смерти. Основной метод лечения – имплантация электрокардиостимулятора.
Виды блокады сердца
Проводящая система сердца начинается в синусовом узле (в правом предсердии). Там генерируются импульсы, которые заставляют весь орган сокращаться. Эти импульсы идут по проводящей системе, проходя через атриовентрикулярный узел – он находится в межжелудочковой перегородке. Затем импульсы идут по пучку Гиса к желудочкам, и продолжают распространяться по ним через многочисленные волокна Пуркинье.
На каждом из уровней проведение импульса может быть заблокировано. Но блокада не означает, что сигналы не проходят вообще. Возможны такие варианты, которые по мере прогрессирования болезни последовательно переходят один в другой:
- все импульсы проходят, но медленнее, чем обычно;
- проходят не все сигналы;
- периодически сигналы вообще не проходят;
- проведение импульсов полностью блокируется.
Блокада может возникать на разных уровнях. Она бывает:
- синоатриальная – импульс блокируется практически на выходе из синусового узла, то есть, в самом начале пути;
- атриовентрикулярная – сигналы проходят через предсердия, но не доходят до желудочков;
- блокада пучка Гиса – нарушение распространения импульсов по желудочкам.
Последний вариант – самый благоприятный. В желудочках проводящая система разветвляется, поэтому сигналы всегда доходят, и сердце не перестает сокращаться. Но в обход заблокированных участков импульсы могут идти медленнее, поэтому частота сердечных сокращений уменьшается.
Казалось бы, если сигнал заблокирован, особенно в самом начале, то сердце не должно сокращаться вообще. Но в действительности его функция не прекращается. Это связано с тем, что орган оснащен резервными водителями ритма. Если атриовентрикулярный узел не получает сигналов от синусового узла, он активируется, и начинает сам генерировать импульсы – это пейсмейкер (водитель ритма) второго порядка. Есть также пейсмейкеры третьего, и даже четвертого порядка – это пучки Гиса и волокна Пуркинье.
Причины и механизмы развития блокады сердца
Блокада бывает органической или функциональной.
Органическая связана с необратимым повреждением проводящей системы сердца. Она разрушается и не может быть восстановлена. Функциональная блокада – это временное нарушение функции проводящей системы сердца. Но она не связана с разрушением участка миокарда, поэтому является обратимой.
Органические причины:
- инфаркт миокарда;
- миокардит;
- ревмокардит;
- врожденные пороки сердца;
- опухоли сердца;
- сифилис;
- травмы сердца.
Сердечные блокады могут быть последствием перенесенной хирургической операции на сердце. Иногда они развиваются из-за проведенных малоинвазивных манипуляций, чаще всего – радиочастотной абляции, и не всегда являются осложнением вмешательства. Иногда это одна из целей вмешательства. Врачи сознательно разрушают проводящую систему сердца, чтобы устранить некоторые тяжелые тахикардии. Во время той же операции устанавливается кардиостимулятор, который решает проблему даже самой тяжелой блокады.
Функциональные причины:
- изменение тонуса блуждающего нерва;
- прием препаратов, нарушающих сердечную проводимость;
- отравление токсинами (чаще всего проводимость нарушается из-за кокаина);
- электролитные нарушения;
- эндокринные патологии;
- кислородное голодание сердечной мышцы, которое может быть следствием не только сердечных патологий, но и заболеваний бронхолегочной системы, сопровождающихся дыхательной недостаточностью.
Блокады не всегда опасны. Чем младше человек, тем выше риск выявления нарушений проводимости, связанных с изменением тонуса блуждающего нерва. Среди детей и подростков распространенность блокад достигает 10-20%, но они временные, не влияют на гемодинамику и с возрастом эпизоды нарушения сердечной проводимости появляются всё реже.
Симптомы блокады сердца
При любых сердечных блокадах происходит замедление сердечного ритма. Это состояние называют брадикардией. Именно с ней связаны все симптомы.
Большинство случаев патологии протекает без симптомов. Жалобы появляются только при значительном снижении частоты сердечных сокращений. Чем меньше пульс, тем ниже вероятность появления симптомов. Если они возникают, то в первую очередь страдает головной мозг, так как он потребляет больше всего кислорода. При низкой частоте сердечных сокращений ухудшается его кровоснабжение, что проявляется:
- головокружением;
- слабостью;
- потемнением в глазах;
- обмороком.
Некоторые больные жалуются на одышку, боль в груди, ощущение замирания сердца. Со временем могут ухудшиться когнитивные функции из-за постепенной дегенерации мозга на фоне недостаточного кровоснабжения.
Самые опасные симптомы возникают при синдроме Морганьи-Стокса-Адамса. Человек теряет сознание из-за временной остановки сердца или сильного замедления сердечного ритма. Чаще всего такие ситуации возникают в периоды, когда неполная сердечная блокада переходит в полную. Импульсы от основного водителя ритма больше не доходят, а водитель ритма следующего порядка включается с задержкой. В результате нарушается кровоснабжение мозга, что может привести к его необратимому повреждению.
Проявления синдрома Морганьи-Стокса-Адамса во время приступа:
- кожа бледнеет;
- темнеет в глазах;
- человек теряет сознание;
- если через полминуты сознание не восстанавливается, возможны судороги и непроизвольная дефекация;
- если через минуту сердце не запускается, может остановиться дыхание;
- кожа становится синей.
После восстановления сознания человек не помнит приступа и предшествовавших ему событий. Каждый такой приступ может завершиться летальным исходом.
Синдром Морганьи-Стокса-Адамса обычно развивается при снижении частоты сердечных сокращений до 20-30 ударов в минуту. Но при атеросклерозе головного мозга человек теряет сознание уже при 40 ударах в минуту.
Диагностика блокады сердца
Любые нарушения сердечного ритма определяются с помощью ЭКГ. Врач может установить уровень, на котором нарушено проведение импульса, и степень тяжести патологии.
Дополнительные исследования:
- эхокардиография;
- МРТ сердца;
- электрофизиологическое исследование.
Отличить функциональную блокаду от органической помогают стресс-тесты. ЭКГ проводят после физической нагрузки или введения препаратов, стимулирующих сердечные сокращения. Если проходимость восстанавливается, это говорит о функциональном происхождении заболевания.
Лечение блокады сердца
Лечение требуется не всегда. Большинство заболеваний не тяжелые. Они не прогрессируют и не влияют на гемодинамику (кровообращение), не вызывают симптомов. Таким пациентам не назначают препараты и не проводят хирургических операций.
Лечение необходимо, если возникающая брадикардия приводит к появлению симптомов, ухудшает качество жизни из-за плохой переносимости физических нагрузок, утяжеляет сопутствующие сердечные заболевания.
Подходы к терапии могут быть разными, в зависимости от того, обратимо ли нарушение проводимости. Если оно обратимо, то лечение преследует две цели:
- Устранение основного заболевания.
- Поддержка нормальной частоты сердечных сокращений в период лечения основного заболевания.
До устранения блокады может пройти некоторое время. В этот период пациент получает препараты, улучшающие сердечную проводимость и увеличивающие частоту пульса. Иногда приходится прибегать к временной электростимуляции.
Чаще лечение проводят при органических блокадах. Они никогда не проходят. Если проводящая система разрушена, то восстановить её невозможно. В таких ситуациях выход только один: имплантация электрокардиостимулятора (искусственного водителя сердца).
Электрокардиостимуляторы бывают одно-, двух- и трехкамерные. При блокадах обычно применяют двухкамерные кардиостимуляторы. Один электрод вводят в правое предсердие, второй – в правый желудочек. После этой процедуры больше не имеет значения, проходят импульсы от предсердий к желудочкам или нет. Устройство само генерирует электрические импульсы, направляя их по двум электродам и к предсердиям, и к желудочкам.
Трехкамерная электростимуляция применяется редко. Она требуется только при несинхронных сокращениях правого и левого желудочков. Обычно так бывает при сердечной недостаточности. В таком случае дополнительный электрод ставят в левый желудочек, чтобы все камеры сердца сокращались в правильном ритме.
Прогноз и профилактика блокады сердца
Обычно блокада развивается не как самостоятельное заболевание, а лишь как одно из проявлений кардиальной патологии: сердечных пороков, инфаркта миокарда, миокардита и т.д. Поэтому прогноз определяется основной патологией. Непосредственно сама сердечная блокада, даже если она тяжелая, успешно поддается лечению. После имплантации кардиостимулятора сердечный ритм полностью восстанавливается.
Некоторые причины органической сердечной блокады можно предотвратить. Для этого необходимо уменьшить повреждение миокарда, которое чаще всего происходит за счет:
- повышенного артериального давления;
- нарушения проходимости коронарных артерий;
- повышенного уровня глюкозы в крови.
Для профилактики заболевания сердца, включая нарушения проводимости, необходимо контролировать массу тела, артериальное давление, уровень холестерина и глюкозы в крови, в том числе медикаментозными методами. Стоит отказаться от курения и не злоупотреблять алкоголем. В диете должно содержаться как можно больше растительной, богатой клетчаткой пищи, и минимум жирной еды животного происхождения. Необходимы физические нагрузки не меньше 3 часов в неделю.
Статья подготовлена по материалам:
Брадиаритмии и нарушения проводимости, клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020
Bussink. E., Holst A.G., Jespersen L., Deckers J.W., Jensen G.B., Prescott E. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study // Eur. Heart J. – 2013
Singh Sh.M. FitzGerald G., Yan A.T., et al. High-grade atrioventricular block in acute coronary syndromes: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events // European Heart Journal. 2015