Синдром каротидного синуса (СКС) – комплекс симптомов, развивающийся в результате высокой чувствительности барорецепторов рефлексогенной зоны, которая располагается в сонной артерии. Патология сопровождается снижением частоты сердечных сокращений за счет развития функциональной атриовентрикулярной блокады, снижением артериального давления и ухудшением мозгового кровотока, что приводит к головокружению и обморокам. Для их устранения требуется имплантация постоянного электрокардиостимулятора.
Причины и механизмы развития синдрома каротидного синуса
В сонной артерии, в месте её разделения на внутреннюю и наружную, расположен каротидный синус – зона, отвечающая за частоту сердечных сокращений и артериальное давление. При стимуляции этого синуса пульс замедляется, а давление снижается. У некоторых людей этот синус деформирован и избыточно чувствителен, поэтому даже минимальное раздражение вызывает брадикардию.
Каротидный синус реагирует на растяжение стенки артерии и её напряжение. Эти сигналы распознаются также в других крупных сосудах и сердце. Барорецепторы передают импульсы к нервам (языкоглоточный, блуждающий), которые идут в мозг. Затем по нисходящим симпатическим нервам к сердцу и сосудов возвращаются импульсы, которые расширяют артерии и заставляют сердце сокращаться медленнее. Брадикардия развивается за счет ухудшения проведения импульсов от предсердий к желудочкам.
Особенности синдрома:
- обморок происходит независимо от положения тела пациента;
- если стимуляция каротидного синуса вызывает и брадикардию, и снижение артериального давления, то вначале уменьшается частота сердечных сокращений, а затем – сосудистое сопротивление (расширяются сосуды);
- сердце периодически останавливается на несколько секунд;
- часто у пациентов наблюдаются и другие признаки дисфункции вегетативной нервной системы.
Причины, почему у одних людей чувствительность каротидного синуса выше, чем у других, пока что не установлены. Факторы риска заболевания:
- мужской пол;
- возраст старше 50 лет.
Изредка причиной синдрома является избыточная стимуляция синуса, который имеет нормальную чувствительность: рубцы, опухоли в области шеи, травмы, хирургические операции, эндоваскулярные вмешательства (стентирование сонной артерии), лучевая терапия при опухолях шеи.
Классификация синдрома каротидного синуса
Клинические типы СКС:
Кардиоингибиторный тип – самый частый. Главным проявлением является брадикардия. Этой формой патологии страдает 70% пациентов. При стимуляции каротидного синуса частота сердечных сокращений уменьшается, а на ЭКГ определяются признаки атриовентрикулярной блокады. Возникающая блокада носит функциональный, а не органический характер – то есть, она не связана с повреждением проводящей системы сердца. Подтвердить её функциональное происхождение помогает проба с атропином: после введения этого препарата нормальная атриовентрикулярная проводимость (проведение импульсов от предсердий к желудочкам) восстанавливается.
Вазодепрессорный тип – составляет 10% случаев. Симптомы при стимуляции каротидного синуса связаны с расширением сосудов и снижением артериального давления. При этом частота сердечных сокращений остается неизменной. Симптомы не устраняются введением атропина.
Смешанный тип – комбинация кардиоингибиторного и вазодепрессорного типа. На неё приходится 20% случаев. У пациентов одновременно наблюдается уменьшение частоты сердечных сокращений и сосудистого сопротивления.
Это деление условно. У большинства пациентов с кардиоингибиторным типом в определенной степени также снижается сосудистое сопротивление, а у большинства больных с вазопрессорным типом наблюдается хотя бы незначительное снижение частоты сердечных сокращений.
По условиям, в которых возникает приступ, СКС бывает:
- спонтанный – связан с механическим раздражением шеи в области каротидного синуса (при массаже, бритье);
- индуцированный – более распространенный, при котором не прослеживается связь с непреднамеренной механической стимуляцией каротидного синуса.
Симптомы синдрома каротидного синуса
Обращаясь к врачу, пациенты обычно жалуются на:
- головокружение;
- обмороки и предобморочные состояния.
Симптомы усугубляет ношение одежды с узким воротником, поворот головы, попытки определения пульса на шее.
Диагностика синдрома каротидного синуса
У пациента с СКС часто определяется низкая частота сердечных сокращений и низкое артериальное давление.
Для установления диагноза врач должен:
- установить связь обмороков со стимуляцией каротидного синуса;
- исключить другие возможные причины обмороков.
Установить диагноз часто помогает массаж каротидного синуса. Пациент укладывается на спину с запрокинутой головой. В такой позиции он лежит 5-10 минут. Затем проводят массаж каротидного синуса рукой. Массаж делают в точке максимального пульса на сонной артерии – сбоку от верхней границы щитовидного хряща. Массаж делают 5-10 секунд, а затем повторяют с другой стороны через одну минуту. Повышенная чувствительность синуса может быть только на одной стороне, и чаще – справа.
Во время массажа:
- непрерывно снимают ЭКГ;
- измеряют артериальное давление.
Диагноз устанавливают, если после массажа каротидного синуса:
- наблюдаются остановки сердца длительностью более 3 секунд;
- систолическое артериальное давление уменьшается на 50 мм рт. ст. и более.
В последние годы качество этих диагностических критериев ставится под сомнение. Поэтому некоторые авторы предлагают их ужесточить, устанавливая диагноз только при остановке сердца на 6 и более секунд или понижении артериального давления на 60 мм рт. ст. и более.
Хотя многие авторы критикуют массаж каротидного синуса как диагностическую процедуру из-за отсутствия стандартизации, этот метод продолжают использовать в большинстве стран мира. Он входит в европейские и американские рекомендации и является основой диагностики синдрома. Исследования показывают высокую специфичность метода, которая достигает 95%. Это значит, что только у 5% пациентов с положительными критериями СКС на самом деле нет этого заболевания.
Лечение синдрома каротидного синуса
Радикального лечения СКС не существует. То есть, вылечить болезнь раз и навсегда не получится. Задача лечения – улучшить качество жизни пациентов, уменьшить количество обмороков.
Препараты
Медикаментозная терапия заболевания:
- ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты: флуоксетин, сертралин) – угнетают симпатическую активность вегетативной нервной системы;
- альфа-1-агонисты (мидодрин) – используются при вазодепрессорном типе для повышения артериального давления;
- глюкокортикоиды (флудрокортизон) – повышают давление и частоту сердечных сокращений.
В Европе медикаментозная терапия применяется редко. Большинство препаратов не подходят для долговременного (пожизненного) применения, а с годами СКС часто прогрессирует. Пока что ни один препарат не смог продемонстрировать клиническую эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях.
Имплантация постоянного электрокардиостимулятора
Постоянная кардиостимуляция – единственный способ решения проблемы пациентов с частыми обмороками. В тело пациента, под кожу грудной клетки, устанавливают устройство, которое посылает к сердцу электрические импульсы, заставляя его сокращаться. Электроды вводят в камеры сердца через кровеносные сосуды.
Существуют разные варианты стимуляции: одним, двумя, тремя электродами, которые вводятся в правое предсердие, правый и левый желудочки. При СКС чаще всего используется двухкамерная стимуляция. Она предполагает отслеживание предсердий и стимуляцию только желудочков.
Это основной вариант стимуляции для пациентов с атриовентрикулярной блокадой и сохраненной функцией синусового узла. То есть, для тех, у кого импульсы в предсердии генерируются с нормальной частотой, но не проходят к желудочкам. Именно такой механизм развития брадикардии является основным при СКС.
Врачи вводят в сердце два электрода: в правое предсердие и правый желудочек. Аппарат отслеживает собственный ритм как предсердий, так и желудочков, и проводит стимуляцию только по требованию – в периоды, когда каротидный синус раздражается и частота сокращений желудочков замедляется. Предсердия обычно не стимулируют. Электрод в правом предсердии нужен для того, чтобы отслеживать собственные сокращения этих камер сердца и синхронизировать с ними желудочковые сокращения. В этом случае достигаются оптимальные показатели гемодинамики. У пациентов с сопутствующей дисфункцией синусового узла возможна также стимуляция предсердий. В таком случае аппарат выполняет последовательную стимуляцию двух камер сердца, чтобы обеспечить их синхронные сокращения.
Другие варианты лечения
Имплантация кардиостимулятора решает проблему только при кардиоингибиторном типе синдрома. При его сочетании со снижением сосудистого сопротивления процедура лишь уменьшает симптомы, но не устраняет их полностью. При вазодепрессорном типе кардиостимуляция неэффективна вообще, так как существенного влияния на артериальное давление не оказывает.
Уменьшить симптомы помогает повышенное потребление соли и жидкости. У пациентов повышается артериальное давление за счет увеличение объема циркулирующей крови. Больным рекомендуют избегать ношения одежды, сдавливающей шею, и резких поворотов головы.
Хирургическое лечение в настоящее время проводят только при точно установленной причине СКС, если выявлено стимулирующее рефлексогенную зону образование. Врач может удалить рубец или опухоль в этой области.
Раньше использовали хирургические операции и малоинвазивные радиочастотные методы денервации каротидного синуса. Врачи разрушали нервы, поэтому прекращалось поступление импульсов от каротидного синуса в мозг. Но сейчас эти вмешательства не проводятся, так как риск операции перевешивает терапевтическую пользу. Денервация имеет высокий риск осложнений: гематома шеи, повреждения лицевого нерва, гипертензивный криз, ишемический инсульт и тяжелые сердечные аритмии.
Прогноз при синдроме каротидного синуса
Прогноз при СКС благоприятный. Пациенты испытывают неприятные симптомы, но не умирают. Патология не увеличивает риск смерти от инфаркта миокарда, инсульта, не повышает вероятность внезапной сердечной смерти. Но внезапные падения из-за обморока часто оборачиваются травмами. Особенно часто от них страдают пожилые пациенты – из-за хрупкости костей у них иногда случаются переломы.
После установки кардиостимулятора обмороки у большинства пациентов прекращаются. Однако риск их повторного возникновения в течение 3 лет составляет 20%. Причиной является склонность к сниженному артериальному давлению. Даже после возвращения обмороков, их частота на фоне кардиостимуляции многократно уменьшается.
Статья подготовлена по материалам:
Синдром каротидного синуса / Анналы аритмологии, 2015
Incidence and predictors of syncope recurrence after cardiac pacing in patients with carotid sinus syndrome / International Journal of Cardiology, 2018
Treatment of carotid sinus syncope is moving towards personalized medicine / International Journal of Cardiology, 2018