Тахикардия – повышение частоты сердечных сокращений до 100 ударов в минуту и более. Это не отдельное заболевание, а синдром, возникающий при большом количестве болезней сердца, легких, эндокринной и нервной системы. Большинство случаев аритмии связаны с сердечными патологиями.
Известны десятки типов тахикардии, которые имеют различные механизмы развития. Некоторые из них очень опасны и приводят к внезапной сердечной смерти, другие не вызывают симптомов и не требуют медицинской помощи. В Европе для достижения устойчивых результатов в лечении учащенного ритма сердца используют транскатетерную абляцию и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. Реже проводят левостороннюю симпатическую денервацию сердца.
Причины тахикардии
Причины могут быть физиологическими и патологическими.
Физиологическая тахикардия может быть только синусовой. Её возможные причины:
- физическая активность;
- эмоциональный стресс;
- беременность.
Обратимые нефизиологические причины:
- прием препаратов;
- лихорадка;
- обезвоживание;
- низкий уровень глюкозы в крови (голодание, передозировка инсулина у диабетиков);
- анемия.
Постоянно повышенная частота сердечных сокращений наблюдается при гормональных заболеваниях, низкой физической активности, нарушении нервной регуляции сердца (вегетативной дисфункции). Необходимо устранение такой тахикардии, по возможности за счет исключения её причины. Даже если повышенная частота сердечных сокращений не вызывает симптомов, со временем она может привести к дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности.
Причины большинства аритмий – патологические. Сами аритмии могут быть опасными. Наибольшую угрозу представляют желудочковые тахикардии. Они часто приводят к внезапной сердечной смерти.
Разные типы аритмий имеют разные причины.
Полифокусная предсердная тахикардия чаще всего развивается на фоне хронической обструктивной болезни легких. Это проявление хронического легочного сердца. Реже это следствие передозировки лекарств, инфаркта миокарда или сердечной недостаточности. Такая аритмия часто диагностируется у детей до 1 года, но она имеет благоприятный прогноз и не требует лечения, если не связана со структурной патологией сердца.
Ри-ентри тахикардии часто становятся следствием врожденной патологии. Кроме того, циркуляция волны возбуждения иногда связана с механическим препятствием, которое образовалось в результате инфаркта миокарда (рубец), хирургической операции, малоинвазивной процедуры. Анатомическими препятствиями для прохождения волны возбуждения могут быть устья легочных вен или фиброзное кольцо митрального клапана.
Автоматическая (не-ри-ентри) узловая тахикардия развивается из-за передозировки сердечных гликозидов. Реже причинами становятся низкий уровень калия в крови, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких или воспаление сердечной мышцы (миокардит). У детей это результат перенесенных операций на сердце.
Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии возникают из-за врожденных патологий. Самая частая – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Желудочковые аритмии обычно связаны с органическими заболеваниями сердца: инфарктом миокарда, миокардитом, кардиомиопатией, клапанной болезнью сердца.
Виды тахикардии
Тахикардия бывает желудочковая и наджелудочковая.
Наджелудочковая тахикардия – больше 5 подряд сокращений сердца с частотой более 100 в минуту, источником которого являются предсердия, синусовый узел, мышечные клетки муфт крупных вен или атриовентрикулярного соединения. Проще говоря, это аритмии, возникающие выше желудочков. Большинство этих тахикардий, хотя и не все, являются ритмичными.
Основные варианты заболевания, в зависимости от происхождения и механизма развития аритмии:
Синусовая тахикардия – повышение частоты пульса до 100 ударов и более при сохраненном синусовом ритме. Синусовый узел – основной водитель ритма у человека. Именно он генерирует электрические импульсы, заставляя сердечную мышцу сокращаться.
Ри-ентри узловая тахикардия – вариант синусовой. Она связана с механизмом повторного входа возбуждения в области предсердий. Особенность: обнаруживается не всегда. Время от времени развиваются пароксизмы (приступы) аритмии, но затем ритм самостоятельно или под влиянием терапии восстанавливается.
Макро-ри-ентри предсердные тахикардии – циркуляция возбуждения по кругу более 2 см в диаметре.
Фокусная предсердная тахикардия – быстрое (до 250-300 ударов в минуту), но ритмичное сокращение предсердий. Ритм исходит не из синусового узла. Только часть этих импульсов достигают желудочков, поэтому они сокращаются в нормальном ритме или частота сокращений незначительно повышена. Сколько импульсов доходит до желудочков, зависит от проводимости атриовентрикулярного узла. Сама по себе эта аритмия не опасна. Но она может запустить или поддерживать фибрилляцию предсердий, которая становится причиной тяжелых осложнений.
Полифокусная предсердная тахикардия – обычно следствие органической патологии сердца. Появляются множественные водители ритма в предсердиях.
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия – вариант ри-ентри тахикардии на атриовентрикулярном узле. Это результат расщепления пути проведения импульсов на две части: по одной импульс идет быстро, по другой – медленно.
Автоматическая (не-ри-ентри) узловая тахикардия – редко встречается и обычно не требует лечения. Она протекает не приступами, а является постоянной. Импульсы, заставляющие сердце сокращаться, генерирует атриовентрикулярный узел.
Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии – ри-ентри аритмии, обычно возникающие из-за формирования дополнительных путей проведения импульсов. Это врожденные патологии. Пациент может долго не ощущать симптомов, но затем возникают тяжелые приступы с повышением частоты сердечных сокращений, которые могут переходить в желудочковые аритмии и становятся причиной внезапной сердечной смерти.
Желудочковая тахикардия – учащение сердечного ритма, источником которого являются желудочки: пучок Гиса, волокна Пуркинье или миокард. Она бывает:
- устойчивая – приступ сердцебиения длится минимум 30 секунд;
- неустойчивая – продолжительность пароксизма не достигает 30 секунд.
Некоторые варианты патологии, в зависимости от механизма возникновения:
Реципрокная желудочковая тахикардия – вариант аритмии, связанный с повторным входом волны возбуждения. Приступ начинается из-за экстрасистолии (возникновения внеочередного импульса, заставляющего сердце сокращаться) или внешнего стимула, например, при электрофизиологическом исследовании.
Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия – редкая патология, связанная с циркуляцией волны возбуждения в задненижнем разветвлении левой ножки пучка Гиса.
Непароксизмальная желудочковая тахикардия – отличается тем, что возникает не приступами, а является постоянной. В сердце появляется зона патологического автоматизма, которая генерирует большое количество импульсов. Чаще всего эта зона располагается в выносящем тракте правого желудочка, под клапаном легочной артерии.
Симптомы тахикардии
Человек может ощущать сердцебиение, при этом не испытывая другого дискомфорта.
При тяжелых тахикардиях, которые снижают эффективность гемодинамики, появляются дополнительные симптомы:
- одышка;
- боль в груди;
- головокружение;
- обморок;
- ощущение пульсации сосудов шеи.
Осложнения тахикардии
Наджелудочковые тахикардии могут перейти в фибрилляцию предсердий. При этом состоянии повышается риск образования тромбов, которые могут закупорить крупные сосуды легких и головного мозга.
Некоторые тахикардии способны переходить в фибрилляцию желудочков. Это смертельное осложнение – без немедленной дефибрилляции наступает летальный исход.
Любые учащения сердечного ритма опасны при ишемической болезни сердца. При этом заболевании коронарные сосуды не могут обеспечить адекватное кровоснабжение сердца. Если оно сокращается слишком часто, увеличивается потребность в кислороде, что усугубляет ишемическое (в результате кислородного голодания) повреждение сердечной мышцы.
Диагностика тахикардии
Основа диагностики – электрокардиография (ЭКГ). Если сердцебиение учащается лишь периодически, приступ нужно зафиксировать. Для этого проводят мониторирование сердечного ритма по Холтеру. ЭКГ снимают в течение суток, иногда – в течение нескольких дней.
Изредка возникает потребность в проведении электрофизиологического исследования сердца. Оно может быть чреспищеводным (стимуляция электродом, введенным в пищевод) или внутрисердечным. Второй вариант требует помещения электрода в сердце, соответственно, это инвазивная манипуляция. К ней прибегают редко. В основном такое исследование проводят непосредственно перед лечением.
Некоторые аритмии являются врожденными. Для их диагностики применяются генетические исследования. Они направлены на идентификацию мутаций в генах.
Лечение тахикардии
Для нормализации сердечного ритма чаще всего используют такие методы:
- медикаментозная терапия;
- имплантация кардиовертера-дефибриллятора;
- радиочастотная абляция;
- левосторонняя симпатическая денервация сердца.
Медикаментозная терапия позволяет получить лишь временный эффект. Поэтому она используется непрерывно или для купирования острых состояний. Реже препараты применяют ограниченным курсом, например, если аритмия имеет обратимый характер, её причины устраняются самостоятельно или под влиянием терапии.
При необратимых аритмиях устойчивых результатов можно добиться только с помощью хирургического лечения. Большинство методик – малоинвазивные. Ниже приведены основные показания к операциям и подходы к лечению разных типов тахикардий.
Наджелудочковые тахикардии
При необходимости неотложной помощи для быстрой нормализации сердечного ритма врачи используют:
- антиаритмические препараты;
- кардиоверсию (электрический разряд);
- вагусные приемы (только при отсутствии гемодинамических нарушений) – массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду, надавливание на корень языка и область солнечного сплетения, задержка дыхания на глубоком вдохе;
- иногда требуется временная электрокардиостимуляция через пищевод или с помещением электрода внутрь сердца.
Для достижения долговременных результатов при наличии фокусов формирования патологических импульсов проводят их абляцию – разрушение. Чаще всего применяют радиочастотный метод. Ткани разрушают путем их нагревания электромагнитными волнами высокой частоты. Это малоинвазивная процедура, которую делают через разрез на ноге. Врачи могут разрушить не только очаги формирования импульсов, но и дополнительные пути их проведения.
Иногда источником патологических импульсов является атриовентрикулярное соединение. В таком случае его приходится разрушать. При этом прекращается поток импульсов из предсердий в желудочки. Такие пациенты нуждаются в кардиостимуляторе. Это устройство устанавливают одномоментно. Корпус электрокардиостимулятора размещают под кожей грудной клетки, а электроды через сосуды вводят в правый желудочек и правое предсердие.
Экстрасистолия
В большинстве случаев лечение экстрасистолии не требуется. Исключение составляют редкие случаи, когда она вызывает дилатацию (расширение) полостей сердца.
При экстрасистолии появляется множество внеочередных сокращений сердца. Если их больше 25% относительно нормальных сокращений, то желательно устранить патологию, чтобы избежать дилатации желудочков и сердечной недостаточности.
Для устранения экстрасистолии врачи используют антиаритмики, а при ишемической болезни сердца нередко назначаются бета-адреноблокаторы. Препараты не влияют на продолжительность жизни и риск осложнений, но повышает качество жизни.
Радикальное лечение проводится с помощью радиочастотной абляции источника, который дает патологические импульсы. Суть метода состоит в том, что область миокарда, которая генерирует электрические импульсы, разрушают. После успешно выполненной процедуры ритм сердца становится нормальным.
Радиочастотная абляция – малоинвазивная манипуляция. Она не требует ни хирургического доступа, ни анестезиологического пособия. Через сосуды на ноге врач вводит в сердце зонд и разрушает участок патологической активности.
Фибрилляция желудочков и тахикардия без пульса
Если слишком быстрые сокращения желудочков стали хаотичными и больше не могут обеспечивать эффективную гемодинамику, смерть пациента наступит в течение нескольких минут. Чтобы оказать ему помощь, необходима экстренная дефибрилляция. Врачи используют три разряда. Если они неэффективны, внутривенно вводят амиодарон, реже – лидокаин. Медикаментозная терапия проводится на фоне непрерывного непрямого массажа сердца.
Пациентам, которые перенесли хотя бы один такой эпизод желудочковой тахикардии, обычно имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. Это устройство отслеживает сердечный ритм. В случае развития жизнеугрожающей аритмии оно дает разряд, который восстанавливает нормальный синусовый ритм. Устройство используют для снижения риска внезапной сердечной смерти.
Желудочковая тахикардия без значительного нарушения гемодинамики
Устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии лечат в стационаре. Внутривенно вводят антиаритмические препараты. Это может быть:
- прокаинамид;
- лидокаин;
- амиодарон;
- бета-адреноблокаторы;
- верапамил;
- трифосаденин.
Выбор препарата врач делает по результатам ЭКГ, в зависимости от типа желудочковой аритмии. Реже вместо медикаментозного лечения прибегают к электрической кардиоверсии. Её делают под коротким внутривенным наркозом.
Показания к радиочастотной абляции:
- неэффективность препаратов;
- пациент плохо переносит препараты, они ему противопоказаны или человек не желает получать долговременную терапию;
- желудочковые тахикардии ре-энтри с блокадой пучка Гиса;
- электрический шторм – очень частые срабатывания кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с имплантированным устройством.
Для успеха процедуры важно локализовать участки патологических импульсов (выполнить картирование) и полностью их разрушить. Лучшие результаты радиочастотной абляции достигаются в случаях, когда источник эктопической активности только один, и у пациента нет структурной патологии сердца. Эффективность процедуры в таких случаях достигает 85%. В то же время у больных с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией, после инфаркта миокарда, при наличии множественных эктопических очагов эффективность процедуры ниже: около 60%.
Синдром удлиненного интервала QT
Основа лечения – медикаментозная терапия. Пациенты принимают бета-адреноблокаторы. Их используют пожизненно. На фоне приема этих лекарств количество приступов уменьшается, они могут исчезнуть полностью. Даже если приступы исчезают, это не повод для отмены бета-блокаторов. Более того, может возникнуть синдром отмены, и в этот период вероятность возникновения приступа сердцебиения особенно высокая. Если пациент намерен отказаться от бета-блокаторов, уменьшать дозу следует постепенно.
Дополнительные препараты, если одни только бета-блокаторы не работают: блокаторы натриевых каналов. Они применяются не при всех вариантах заболевания, а только при 3 типе синдрома.
На фоне болезни необходимо избегать ситуаций и препаратов, способных удлинять интервал QT (показатель, определяющийся на кардиограмме). Стоит отказаться от спортивных нагрузок, особенно плавания, избегать эмоционального стресса, обезвоживания, голодания.
Установка кардиовертера-дефибриллятора показана пациентам:
- пережившим остановку сердца;
- имеющих симптомы (приступы головокружения, обмороки) на фоне продолжающееся медикаментозной терапии;
- не имеющих симптомов, если обнаружены мутации KCNH2, SCN5A, или интервал QTc по результатам ЭКГ превышает 500 мс.
Кардиовертер-дефибриллятор не уменьшает риск приступов. Он лишь снижает вероятность смерти на фоне приступа сердцебиения. Поэтому пациент после проведения этой операции не должен прекращать прием бета-адреноблокаторов и других препаратов.
Левосторонняя сердечная симпатическая денервация – альтернативный вариант лечения, который применяют при:
- противопоказаниях к имплантации кардиовертера-дефибриллятора или отказе больного от этой процедуры;
- низкой эффективности бета-адреноблокаторов или невозможности их приема из-за наличия противопоказаний;
- частые срабатывания кардиовертера-дефибриллятора на фоне терапии бета-адреноблокаторами.
В ходе операции врач рассекает нервы, которые отвечают за увеличение частоты сердечных сокращений. Фактически, достигается такой же эффект, как при приеме бета-адреноблокаторов, но более сильный, целенаправленный и долговременный. В стандартном варианте симпатическая денервация выполняется через большой разрез слева над ключицей. В Европе проводят малоинвазивные хирургические вмешательства с использованием эндоскопической техники. Такие операции более безопасны, пациенты после них быстро восстанавливаются, а на груди не остается больших шрамов.
Синдром Бругада
Для снижения вероятности приступов сердцебиения пациентам рекомендуют избегать ситуаций, которые повышают температуру тела. Например, нежелательно загорать на солнце, посещать баню или сауну. При возникновении лихорадки стоит немедленно принять жаропонижающие средства, даже если повышенная температура тела хорошо переносится.
Всем пациентам с синдромом Бругада показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Это единственный способ лечения, который снижает риск внезапной сердечной смерти.
Медикаментозное лечение используют как дополнительное, в случае слишком частого срабатывания устройства:
- изопротеренол – применяется как для устранения, так и для предотвращения желудочковой тахикардии;
- хинидин;
- блокаторы калиевых ионных каналов;
- препараты, активирующие токи натрия и кальция.
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия
Заболевание связано с повышенной выработкой катехоламинов – гормонов надпочечников (адреналин, норадреналин), который стимулируют сердце.
Пациентам стоит избегать значительных физических нагрузок и стрессов. Им необходимо постоянно принимать бета-адреноблокаторы – препараты, замедляющие сердечный ритм. Как правило, препараты назначают в больших дозах. Их подбирают индивидуально. Для подбора дозы лекарств используют пробы с физической нагрузкой или фармакологической стимуляцией.
На фоне терапии у многих пациентов возникают приступы желудочковой тахикардии. Их основная причина – низкая приверженность лечению. Больные не испытывают симптомы, поэтому через некоторое время забывают принимать лекарства или считают их неважными. При внезапном прекращении приема препаратов развивается синдром отмены, поэтому риск приступа увеличивается.
Иногда даже при регулярном приеме бета-адреноблокаторов приступы не прекращаются. В таком случае в схему включают дополнительные препараты. Обычно это блокаторы кальциевых каналов. В России используют верапамил. В Европе также применяют флекаинид – блокатор натриевых каналов.
Варианты хирургического лечения:
- левосторонняя симпатическая денервация сердца;
- имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Показания к хирургическому лечению:
- неэффективность оптимальной консервативной терапии;
- эпизод остановки сердца в анамнезе;
- рецидивирующие обмороки.
Проблема пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами состоит в том, что болезненный разряд, подавляющий аритмию, вызывает у них выброс катехоламинов. Гормоны стимулируют сердце, поэтому приступ повторяется. Этот вариант тахикардии требует постоянного лечения бета-адреноблокаторами даже после имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Возможен и альтернативный вариант лечения: левосторонняя симпатическая денервация. После операции потребность в лекарствах может быть уменьшена. Однако применяется она относительно нечасто, и пока что врачи не располагают сведениями о долгосрочной эффективности хирургического вмешательства.
Синдром укороченного интервала QT
Для консервативной терапии применяют хинидин и соталол.
Некоторым пациентам имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. Возможность этой процедуры рассматривают у больных с сохраняющимися симптомами и при наличии внезапной сердечной смерти в семейном анамнезе.
Предпочтение отдают кардиовертерам-дефибрилляторам с дополнительными алгоритмами дискриминации для предотвращения немотивированных разрядов. Они возможны в случае ошибочного восприятия аппаратом высокоамплитудной Т-волны как волны R.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора при тахикардии
Вне зависимости от типа аритмии, одна из основных задач лечения – предотвращение внезапной сердечной смерти. Если возникнет приступ, нужен электрический разряд, чтобы восстановить нормальный ритм, иначе человек может умереть. Пациентам с повышенным риском внезапной сердечной смерти имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. Это основной хирургический способ лечения большинства тахикардий.
В Европе более 2,5 тысяч кардиохирургических центров используют кардиовертеры-дефибрилляторы. Каждый год в них выполняется более 100 тысяч операций. Причем по количеству имплантированных устройств на единицу населения, в странах Западной Европы операцию проводят в 3 раза чаще, чем в Восточной Европе.
Впервые электрический разряд для купирования тахикардии использовал B.Lown в 1962 году. Он установил, что для устранения фибрилляции желудочков разряд может быть нанесен в любое время, так как координированные желудочковые комплексы при этой аритмии отсутствуют. В то же время для купирования желудочковой тахикардии разряд должен быть нанесен в строго определенное время, чтобы избежать его попадания в уязвимую фазу сердечного цикла – это приведет к фибрилляции желудочков, что фактически означает клиническую смерть. Чтобы избежать этого последствия, был предложен метод синхронизации с R-волной на ЭКГ. Так врачи начали применять синхронизатор, связанный с ЭКГ-монитором и дефибриллятором. Этот комплекс Lown называл кардиовертером, а метод лечения – кардиоверсией.
В середине ХХ века использовались только наружные дефибрилляторы. Но уже в 1969 году M.Mirowski и M.Mover создали первый прототип кардиовертера, который предназначен для установки в организм пациента. Спустя 11 лет экспериментов, в феврале 1980 года в Балтиморе, устройство впервые имплантируют человеку. Первым пациентом стала женщина с пароксизмами быстрой желудочковой тахикардии. В России первую такую операцию провели только спустя 10 лет, в центре Бакулева.
В 1982 году начали производить первое массовое устройство для имплантации. Оно было достаточно громоздким: весило почти 300 г при длине корпуса более 11 см. Сегодня используются компактные кардиовертеры-дефибрилляторы, которые весят в несколько раз меньше.
В 90-х годах появились ЭКГ-холтеры, отслеживающие ритм. Практически одновременно возникли двухкамерные кардиовертеры-дефибрилляторы. Электроды начали имплантировать в правое предсердие и правый желудочек. Теперь стало возможным их совмещение с кардиостимулятором в одном устройстве. Кроме того, дополнительный электрод в предсердии позволяет прибору более точно диагностировать нарушения ритма. Он отличает желудочковые тахикардии от наджелудочковых, чтобы не давать немотивированных разрядов. Такие разряды неприятны для пациента и быстро истощают батарею.
Самые значимые показания к имплантации устройства:
- Перенесенная в прошлом остановка кровообращения в результате фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.
- Обмороки, связанные с тахикардией, если приступ можно воспроизвести при электрофизиологическом исследовании (путем стимуляции сердца).
- Устойчивая желудочковая тахикардия при наличии структурного заболевания сердца, даже если приступы не сопровождаются нарушением гемодинамики.
- Неустойчивая (менее 30 секунд) тахикардия, если пациент перенес инфаркт миокарда меньше 40 дней назад и у него снижена функция левого желудочка (фракция выброса менее 30%).
- Неустойчивая тахикардия с более давним инфарктом миокарда и фракцией выброса менее 40%, если приступ удается воспроизвести при электрофизиологическом исследовании.
Кроме того, возможность имплантации кардиовертера-дефибриллятора можно рассмотреть у таких пациентов:
- Рецидивирующие устойчивые желудочковые тахикардии после инфаркта миокарда, даже если нет признаков дисфункции левого желудочка.
- Неэффективность катетерной абляции (приступы сохраняются после этой процедуры) или оптимальной медикаментозной терапии.
- По крайней мере один задокументированный эпизод желудочковой тахикардии у больных с синдромом Бругада.
- По крайней мере один приступ у больных с катехоламинергической формой заболевания, который произошел на фоне оптимальной терапии бета-адреноблокаторами.
- Синдром удлиненного интервала QT, при наличии дополнительных факторов риска внезапной сердечной смерти.
Подкожные кардиовертеры-дефибрилляторы
Стандартные кардиовертеры предполагают установку электродов в сердце через кровеносные сосуды. В ХХI веке начали устанавливать и подкожные кардиостимуляторы. Их главное достоинство – низкий риск связанных с электродами осложнений. Он составляет всего 0,8%, в то время как для обычных эндокардиальных систем – 11,5%.
Другие преимущества:
- не нужен центральный венозный доступ для установки устройства, что особенно важно для пациентов с почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе и получающих иммуносупрессоры;
- нет осложнений центрального венозного доступа, включая пневмоторакс и тампонаду сердца;
- ниже риск повреждения электрода;
- простая процедура замены электрода, даже если он повредился;
- более эффективная дискриминация предсердных аритмий;
- в случае инфекционных осложнений нет риска развития эндокардита.
Они имеют не только преимущества, но и недостатки, поэтому применяются у строго отобранных категорий пациентов. Недостатки подкожных кардиовертеров-дефибрилляторов:
- невозможность антитахикардической стимуляции – несколько слабых безболезненных разрядов подряд;
- подходит только для купирования тахикардии с частотой более 170 ударов в минуту;
- нельзя совместить устройство с кардиостимулятором.
При правильном отборе пациентов для этого варианта лечения риск возникновения потребности в замене устройства на стандартное эндокардиальное не превышает 1% в год.
Методика относительно новая, но постепенно набирающая популярность среди врачей и пациентов развитых стран. Первое крупное исследование по оценке эффективности подкожного кардиовертера-дефибриллятора опубликовано в 2013 году. В нём приняли участие 330 пациентов из США, Новой Зеландии, Нидерландов и Великобритании. Устройство оказалось эффективно у 100% пациентов, и в 92% случаев купировала приступы с помощью одного разряда. Но вскрылись и недостатки метода: частота немотивированных разрядов составила 13%. В дальнейшем врачи оптимизировали программирование устройства, и число таких разрядов сократилось до минимума.
В 2009 году создан регистр EFFORTLESS, в который включили около 1000 пациентов из 7 клиник Европы. Цель исследования – оценка долгосрочной эффективности применения стимуляции. Оно ещё продолжается, последнего пациента включили только в 2016 году. Но уже есть промежуточные выводы: в течение 5 лет аппарат хорошо функционирует.
Исследование PRETORIAN, которое началось в Нидерландах в 2012 году, провели для сравнения двух систем: стандартной эндокардиальной и подкожной. Изначально в него вошли 700 пациентов, сейчас количество испытуемых достигло 849 человек. В 2020 опубликованы промежуточные результаты: авторы отметили в 4 раза меньший риск осложнений при имплантации подкожных устройств. Частота немотивированных срабатываний для разных типов устройств оказалась одинаковой.
При всех достоинствах подкожных кардиовертеров-дефибрилляторов, пока что их применение ограничено строгими показаниями. Но по мере получения дополнительных клинических данных эти показания расширяются. В развитых странах доля подкожных кардиовертеров-дефибрилляторов уже достигла 2% от общего числа имплантируемых устройств.
Прогноз и профилактика тахикардии
Эта аритмия имеет сотни причин и делится на десятки типов. Прогноз отличается при разных заболеваниях, в зависимости от причины и механизма учащения сердечного ритма. Некоторые варианты не опасны и не требуют медицинской помощи, другие без лечения приводят к внезапной сердечной смерти.
Не все аритмии можно предотвратить. Но соблюдение рекомендаций позволит уменьшить вероятность учащения сердечного ритма, которое связано с органическим поражением сердца. Основные меры профилактики:
- контроль веса;
- физическая активность 30 минут в день;
- диета с преобладанием растительной пищи;
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
Необходимо контролировать артериальное давление, уровень холестерина и глюкозы в крови. При повышении этих показателей необходима пожизненная терапия препаратами.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти, 2015
Kaya E., Rassaf T., Wakili R. Subcutaneous ICD: Current standards and future perspective. Int J Cardiol Heart Vasc. 2019
Желудочковые аритмии, российские клинические рекомендации Центра хирургической и интервенционной аритмологии, 2017
Наджелудочковые тахикардии, клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020