Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – закупорка легочной артерии и её ветвей тромбами. В большинстве случаев патология развивается на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Чем крупнее сосуды, закрытие тромбами, тем тяжелее состояние пациента, и тем выше риск летального исхода. В Европе основные методы лечения заболевания – антикоагулянтная терапия, системный тромболизис и эндоваскулярные катетерные манипуляции. Изредка проводятся открытые хирургические вмешательства по удалению тромбов из легочной артерии.
Причины тромбоэмболии легочной артерии
В 90% случаев причиной становится тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Только у 10% пациентов тромбоэмболия развивается, несмотря на отсутствие тромбов в венах ног.
Причин образования тромбов в венах три: застой крови, повреждение сосудистой стенки и повышение свёртываемости крови.
Тромб отрывается и попадает в легочную артерию. Кровоток в ней блокируется, кровь не поступает в легкие. В результате развивается легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. В легком формируется очаг некроза, который патологоанатомы определяют как инфаркт – отмирание тканей в результате недостаточности кровоснабжения.
Факторы риска тромбоэмболии легочной артерии
Ключевые факторы риска:
- обширная травма, особенно с повреждением спинного мозга;
- переломы костей ног;
- хирургические операции, особенно эндопротезирование суставов;
- острые инфекционные заболевания;
- переливание крови.
- рак (особенно опухоли легких, мозга, желудка, поджелудочной железы и онкогематологические заболевания);
- прием оральных контрацептивов – разные препараты повышают относительный риск ТЭЛА в 2-6 раз, хотя абсолютный риск остается низким;
- курение;
- сахарный диабет;
- гипертоническая болезнь;
- ожирение;
- сердечная недостаточность;
- перенесенный инфаркт миокарда;
- фибрилляция предсердий в течение последних 3 месяцев;
- центральный венозный катетер;
- химиотерапия;
- вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО);
- роды;
- тромбофлебит;
- беременность;
- варикозное расширение вен;
- длительная иммобилизация.
Классификация тромобоэмболии легочной артерии
По клинической классификации ТЭЛА бывает высокого риска, промежуточного и низкого риска. От того, к какой категории отнесут пациента, зависит лечебная тактика. Вероятность смерти в течение 30 дней составляет для высокого риска более 15%, для низкого – менее 1%, для промежуточного – от 1 до 15%.
По патологоанатомической классификации тромбоэмболия бывает:
- массивная – кровоток прекращен в более чем 50% сосудистого русла легких;
- субмассивная – 30-50%;
- немассивная – до 30% (порог возникновения легочной гипертензии).
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Клинические симптомы неспецифичны. Обычно подозрение на тромбоэмболию возникает у пациентов с такими симптомами:
- одышка – появляется только при обструкции тромбом крупных ветвей легочной артерии;
- боль в груди – вызвана раздражением плевры, появляется при обструкции мелких ветвей;
- обморочные состояния;
- кровохарканье;
- учащение пульса.
Обмороки говорят о неблагоприятном течении патологии, так как свидетельствуют о развитии правожелудочковой сердечной недостаточности. Примерно у одного из шести пациентов с обмороками обнаруживают тромбоэмболию легочной артерии.
Классические проявления по синдромам:
- Кардиальный синдром – боль в сердце, напоминающая стенокардию, учащение пульса, слабость, цианоз.
- Легочно-плевральный синдром – одышка, кашель, иногда с кровью, повышение температуры тела.
- Церебральный синдром – судороги, нарушение сознания.
- Почечный синдром – уменьшение выделения мочи, вплоть до полного отсутствия мочи.
- Абдоминальный синдром – боль в правом подреберье.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
ТЭЛА не имеет специфических симптомов, и распознать её очень трудно. Клиническая картина может существенно отличаться, начиная от бессимптомного течения и заканчивая внезапной смертью больного.
Высокая смертность от тромбоэмболии связана в первую очередь с недостаточной диагностикой. В то же время не каждый пациент с болью в груди и одышкой подлежит инструментальному обследованию. Такой подход сильно увеличил бы нагрузку на здравоохранение и повысил бы количество осложнений от инвазивных диагностических процедур.
Поэтому европейские специалисты разработали критерии исключения ТЭЛА. Они сразу позволяют отобрать пациентов, у которых вероятность этого заболевания очень низкая. К ним относятся:
- возраст до 50 лет;
- пульс менее 100 ударов в минуту;
- насыщение крови кислородом более 94%;
- нет отека одной ноги (симптом тромбоза глубоких вен);
- нет кровохарканья (симптом инфаркта легкого);
- пациент не переносил травмы и операции;
- нет венозной тромбоэмболии в анамнезе;
- пациент не принимает гормональные препараты.
Для установления диагноза пациентам проводят ЭКГ, ЭхоКГ (УЗИ сердца) и анализ крови на D-димер. При наличии технической возможности делают компьютерную томографию (КТ) с контрастированием.
Анализ на D-димер особенно ценный у больных с низкой вероятностью ТЭЛА. Исследование имеет близкую к 100% негативную предсказательную ценность: при уровне D-димера менее 500 мкг/л тромбоэмболия маловероятна. При этом повышение D-димера не свидетельствует однозначно в пользу ТЭЛА, так как специфичность исследования низкая: аналогичные изменения в анализе крови наблюдаются при инфаркте миокарда, сепсисе, онкологических патологиях, аутоиммунных болезнях и после хирургических операций.
Лучший метод для подтверждения диагноза – компьютерная томографическая пульмонангиография. Он особенно информативен у пациентов с промежуточной или высокой вероятностью ТЭЛА.
Исследование PIOPED II показало, что КТ имеет чувствительность в диагностике заболевания 83%, а специфичность – 96%. Это значит, что только у одного из шести пациентов с тромбоэмболией болезнь не будет обнаружена, и в основном это легкие формы патологии. В то же время только в 4% случаев врачи устанавливают ошибочный диагноз тромбоэмболии, в то время как симптомы связаны с другим заболеванием.
Другие исследования:
Сцинтиграфия легких – радионуклидная диагностика. Применяется вместо КТ, если есть противопоказания для введения контраста или вероятность ТЭЛА низкая.
Ангиопульмонография – рентген с контрастированием. Инвазивная процедура, требующая введения контрастного вещества в артериальное русло. Используется редко, так как вытеснена КТ. Применяется в клиниках, где нет возможности проведения компьютерной томографии. Недостаток процедуры – в её небезопасности. Риск осложнений составляет 5%, риск тяжелых осложнений – 1%, риск смерти – 0,5%.
Компрессионное УЗИ вен – для выявления тромбов в глубоких венах нижних конечностей.
Флебография – рентгенологическое исследование вен с контрастом. Почти не используется в медицине, так как вытеснена УЗИ.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Лечение зависит от того, к какой группе риска отнесли пациента. Реперфузионная (направленная на восстановление кровотока в легких) терапия показана только пациентам из группы высокого риска. Остальные обычно получают антикоагулянты и симптоматическую терапию.
Антикоагулянтная терапия
При низком или промежуточном риске ограничиваются лечением антикоагулянтами – препаратами, которые снижают свертываемость крови. В первые несколько их дней вводят инъекционно, затем переходят на пероральный прием.
Этим пациентам не проводят тромболизис (растворение тромба). Это связано с тем, что препараты, растворяющие тромбы, могут вызывать тяжелые кровотечения. Риск смерти от кровотечений у пациентов низкого и промежуточного риска выше, чем вероятность летального исхода от ТЭЛА.
Дополнительно всем пациентам с ТЭЛА может потребоваться искусственная вентиляция легких или кислородотерапия, медикаментозная коррекция правожелудочковой недостаточности, препараты для повышения артериального давления. В тяжелых случаях используется веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) для поддержки кровообращения.
Системный тромболизис
При высоком риске требуется срочное восстановление проходимости закрытых тромбами сосудов. Методика выбора – системный тромболизис. Врачи вводят препараты из группы фибринолитиков. Они растворяют «каркас» тромба, в результате чего проходимость сосудов восстанавливается.
Системный тромболизис – процедура технически простая, поэтому доступная практически в любой клинике. Достаточно ввести препарат в вену. Но методика небезопасная. Примерно в 30% случаев лечение не проводят из-за наличия противопоказаний. Частота кровотечений после введения фибринолитиков по данным международного регистра ICОPЕR составляет 22%.
Самые частые противопоказания:
- перенесенные операции;
- травмы;
- инсульт;
- прогрессирование онкопатологии.
Безопаснее лечить ТЭЛА эндоваскулярным методом. Но разрушение и извлечение тромба через сосуды – технически сложная манипуляция, требующая специального оборудования, поэтому применяют её значительно реже.
Катетер-направленная терапия
Тромб может быть устранён с помощью эндоваскулярной процедуры. Врач вводит катетер в кровеносные сосуды, достигает легочной артерии, разрушает или извлекает тромб.
Эндоваскулярное лечение проводят у пациентов высокого риска в таких случаях:
- противопоказан системный тромболизис;
- проведен системный тромболизис, но он оказался безуспешным.
Впервые эндоваскулярное лечение проведено в 1971 году. Врачи вводили баллонный катетер дальше зоны тромбоза и закрывали просвет артерии, чтобы мелкие фрагменты тромба не проникали дальше. Затем тромб разрушали и отсасывали через катетер, создавая отрицательное давление шприцем. Процедуру провели 10 пациентам, и у 8 из них она оказалась успешной.
В 1996 году впервые примерено тромбоэктомическое устройство. Его вводили в просвет сосуда и извлекали тромб.
В 2000 году впервые выполнена фрагментация тромба вращающимся на проводнике катетером. Процедура проведена 20 пациентам, у 16 из которых она оказалась успешной.
В настоящее время эти методики остаются в арсенале врачей. Они используют такие методы эндоваскулярного лечения ТЭЛА:
- Аспирационная тромбэктомия. Физическое удаление тромба из артерии катетером с широким просветом. Его отсасывают отрицательным давлением.
- Фрагментация тромба. Его разделяют на фрагменты. Недостатком метода является попадание фрагментов тромба в мелкие артерии легких, располагающиеся дальше крупных ветвей легочной артерии. Поэтому часто процедура дополняется аспирацией эмболов.
- Селективный тромболизис. Это растворение тромба. В отличие от системного тромболизиса, препараты вводят не в вену, а через катетер непосредственно в закупоренный тромбом сосуд. В этом случае снижается риск осложнений и повышается вероятность растворения тромба. В некоторых клиниках используется система EkoSonic – она использует ультразвук, чтобы улучшить проникновение фибринолитика внутрь кровяного сгустка.
- Интратромбальный тромболизис. Катетер вводят внутрь тромба. Его постепенно продвигают внутрь кровяного сгустка и вводят фибринолитики.
- Реолитическая тромбэктомия. Гидродинамическое устройство подает струю антикоагулянта с физраствором, которая одновременно разрушает и растворяет тромб. Его удаляют через катетер.
- Ротационная тромбэктомия. Используется вращающаяся винтовая ось. Она механически разрушает тромб, и в то же время создает отрицательные давления, поэтому фрагменты эмбола сразу засасываются в катетер и не попадают в мелкие артерии легких.
Катетер-направленная терапия может проводиться только в условиях рентгенохирургического отделения. Это технически сложная процедура. Для неё нужны высококвалифицированные специалисты и специальное оборудование. Но методика безопаснее по сравнению с системным тромболизисом. Осложнения встречаются редко, в основном связаны с техническими погрешностями при проведении процедуры. Самое частое из них – перфорация кровеносного сосуда. Чаще всего разрываются сосуды диаметром менее 6 мм. Изредка встречаются осложнения, связанные с ранением сердца. В месте сосудистого доступа (обычно в паху) могут появляться гематомы и псевдоаневризмы.
Хирургическая тромбэктомия
Изредка ТЭЛА приходится лечить хирургическим способом. Раньше эта операция применялась часто, но в связи с появлением катетерных методик она постепенно уходит в прошлое.
Хирургия – исторически первый метод лечения ТЭЛА. Впервые успешную хирургическую операцию по извлечению тромба из легочной артерии выполнил Мартин Киршнер в 1924 году. В 1962 впервые проведена операция с использованием аппарата искусственного кровообращения. Сегодня эта операция применяется только по строгим показаниям:
- нестабильность гемодинамики;
- систолическое давление менее 90 мм рт. ст., которое не удается повысить медикаментозными средствами;
- противопоказания или отсутствие эффекта от тромболизиса, неудачная попытка катетер-направленной терапии.
Операция проводится в экстренном порядке. Многие больные на момент проведения вмешательства находятся в состоянии кардиогенного шока или полиорганной недостаточности. Аргументом в пользу необходимости операции считается развитие правожелудочковой сердечной недостаточности. Так как оперируют самых тяжелых больных, показатели летальности высокие, они достигают 20-30%.
Операция проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения с пережатием аорты или без него. Врач делает разрез в области легочного ствола и продолжает его на легочную артерию. Дополнительно может потребоваться удаление тромбов из правых камер сердца.
Прогноз и профилактика тромбоэмболии легочной артерии
В развитых странах ТЭЛА – третья причина смерти от сердечно-сосудистых патологий после инсульта и ишемической болезни сердца. Без лечения риск летального исхода достигает 40%, при своевременной и адекватной терапии он не превышает 10%.
Профилактика ТЭЛА проводится в стационарах, в основном у пациентов, которым проводятся хирургические операции. Она заключается в следующем:
- минимизация времени проведения операции, если это возможно;
- ранняя активизация пациентов, чтобы избежать застоя крови в нижних конечностях;
- лекарственная тромбопрофилактика (введение антикоагулянтов);
- установка кава-фильтра в нижней полой вене при повторных тромбоэмболиях легочной артерии, если медикаментозная профилактика неэффективна.
В стационаре в основном используются прямые антикоагулянты, которые вводятся инъекционно. В основном это низкомолекулярные гепарины, так как они втрое эффективнее, а риск кровотечений в 2 раза ниже по сравнению с использованием нефракционированного гепарина. В амбулаторных условиях пациенты принимают непрямые антикоагулянты в таблетках – антагонисты витамина К.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой легочной эмболии, 2019
Howard L. Acute pulmonary embolism. Clin Med (Lond), 2019
Martinez Licha CR, McCurdy CM, Maldonado SM, Lee LS. Current Management of Acute Pulmonary Embolism. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2020