Перикард – это «сумка», внутри которой находится сердце. Самое частое заболевание этого органа – его воспаление, которое называется перикардит. Другие патологии: перикардиальный выпот, фиброз перикарда, гемоперикард (скопление крови). Осложнением скопления любой жидкости в перикарде, в том числе крови, может стать причиной тампонады сердца. В этом случае работа сердечной мышцы нарушается из-за внешнего давления.
Причины болезней перикарда
В большинстве случаев воспаление перикарда является вторичным. То есть, оно возникает на фоне другого заболевания: инфекционного, аутоиммунного, онкологического.
Встречается и первичный перикардит. В большинстве случаев он имеет вирусное происхождение. Но часто установить этиологию заболевания не удается, поэтому врач может установить диагноз идиопатический (неясного происхождения) перикардит. Обычно воспаление связано с такими вирусами:
- герпес;
- энтеровирусы;
- аденовирус;
- парвовирус.
Перикард может воспалиться на фоне системных заболеваний соединительной ткани: красной волчанки, склеродермии, ревматоидного артрита и других. Перикардит – одно из возможных внекишечных проявлений болезни Крона (хронического аутоиммунного воспаления кишечника).
Некоторые препараты могут спровоцировать воспалительный процесс в околосердечной сумке. Чаще всего это цитостатики для лечения рака, антибиотики (пенициллин), антиаритмики (амиодарон).
Причиной воспаления или гемоперикарда может быть прямое повреждение перикарда. Оно чаще всего происходит в результате проведения хирургической операции, реже – во время травмы грудной клетки. Скопление жидкости в перикарде может возникнуть как проявление посткардиотомного синдрома (после операции с рассечением сердца). Кроме того, это частое осложнение после малоинвазивных вмешательств – например, установки искусственного водителя ритма, катетерной абляции и т.д. Возможно развитие воспалительного процесса после инфаркта миокарда.
Самые тяжелые перикардиты – бактериальные. Встречаются они очень редко. Основной возбудитель – микобактерия, вызывающая туберкулез. Значительно реже в числе возбудителей бактериального воспаления околосердечной сумки обнаруживают стафилококков, стрептококков, кишечную палочку и другую неспецифическую флору.
Существуют ещё много причин воспаления перикарда, которые встречаются ещё реже. Перечислим некоторые из них:
- грибковая инфекция (кандидоз);
- сифилис;
- эхинококкоз (паразитарное заболевание);
- синдром Рейтера;
- аневризма аорты;
- инфаркт легкого;
- осложнения сахарного диабета;
- болезнь Аддисона;
- подагра;
- амилоидоз;
- почечная недостаточность;
- цирроз печени.
Наличие выпота в перикарде не обязательно говорит о том, что он воспален. Иногда внутри обнаруживают вместо экссудата невоспалительную жидкость. Это состояние называют водянкой сердца (гидроперикард). Оно является одним из проявлений сердечной недостаточности, реже возникает при циррозе или почечной недостаточности.
Симптомы болезней перикарда
При остром перикардите основной симптом – боль в груди. Она сильная, острая. Чтобы уменьшить боль, пациент занимает вынужденное положение тела: сидя с наклоном вперед.
Второй по частоте симптом – шум трения перикарда. Он выявляется у одного из трех пациентов. Чтобы определить этот симптом, врач выслушивает сердце фонендоскопом.
В случае возникновения тампонады сердца у человека появляется парадоксальный пульс. Он исчезает или уменьшается на вдохе. Артериальное давление уменьшается, появляется головокружение и одышка. Частота сердечных сокращений повышена.
Тампонада сердца – тяжелое осложнение, которое требует неотложной медицинской помощи. Она чаще всего развивается на фоне ранения сердца, гнойного или туберкулезного перикардита. Обычно сердце сдавливается жидкостью, очень редко – воздухом, который попадает в полость перикарда при проникающем ранении грудной клетки.
В норме в полости перикарда содержится только 20-40 мл жидкости. Но при наличии выпота внутри может обнаруживаться до 1 литра жидкости. При этом сердце продолжает работать. Важен не столько объем выпота, сколько темпы его накопления. Если выпот появляется постепенно, сердечная мышца адаптируется. Но внезапное появление в околосердечной сумке всего 100-200 мл жидкости может привести к критическим последствиям.
Распознать тампонаду перикарда врач может по триаде Бека, которую также называют признаками малого тихого сердца. Она включает три проявления:
- расширенные и пульсирующие вены на шее;
- пониженное артериальное давление;
- глухие сердечные тоны (выслушиваются фонендоскопом).
Классификация болезней перикарда
Выделяют четыре основных болезни перикарда, которые называют перикардиальными синдромами:
- перикардит;
- выпот в перикарде (обычно это следствие воспаления);
- тампонада сердца (может развиться даже без перикардита, например из-за ранения сердца);
- констриктивный перикардит (активного воспаления может уже не быть, но происходят необратимые изменения в тканях околосердечной сумки).
Не только перикардит, но и другие заболевания околосердечной сумки могут привести к появлению внутри неё различного содержимого. В зависимости от того, что обнаруживает врач в перикарде, выделяют такие патологические состояния:
Гидроперикард (водянка сердца) – скопление прозрачной жидкости. В ней нет воспалительных клеток. Гидроперикард возникает при циррозе печени, почечной и сердечной недостаточности, гипотиреозе (недостаточной выработке гормонов щитовидной железы).
Гемоперикард – скопление крови внутри околосердечной сумки. Основные причины этого состояния: ранение сердца, перенесенная операция, инфаркт миокарда. Возможно развитие гемоперикарда из-за передозировки антикоагулянтов, разрыва аорты, облучения сердца, геморрагического диатеза, цинги (дефицита витамина С).
Пневмоперикард – попадание воздуха в околосердечную сумку. Он может проникнуть в неё только при нарушении целостности перикарда, что происходит в случае ранения, во время операций и медицинских манипуляций, из-за образования свищей (патологических сообщений с окружающими органами, например пищеводом).
Хилоперикард – скопление лимфы в околосердечной сумке. Возникает в случае разрыва лимфатического сосуда. Обычно это происходит из-за травмы, хирургической операции или онкологического заболевания.
По клиническому течению различают перикардиальные синдромы:
- острые – протекают до 6 недель;
- подострые – до 6 месяцев;
- хронические – больше 6 месяцев.
Острый перикардит может быть сухим (фибринозным), экссудативным (внутри околосердечной сумки появляется жидкость) или гнойным (в полости перикарда накапливается гной). Он может протекать с тампонадой (сдавлением) сердца или без неё.
Диагностика болезней перикарда
Основной метод диагностики перикардиальных синдромов – ЭхоКГ (УЗИ сердца). Врач может обнаружить выпот.
Рентгенография – неинформативный метод исследования. На снимках выпот удается обнаружить только в случаях, когда его количество превышает 300 мл.
Для диагностики внезапно развившейся тампонады сердца используют УЗИ. Это исследование проводится быстро, поэтому может быть выполнено в экстренной ситуации. Оно дает точный ответ, есть в перикарде жидкость или нет, и в каком количестве она содержится. С помощью ультразвука можно определить коллапс правого желудочка в диастоле (периоде сердечного расслабления) – отличительный признак тампонады сердца.
Лабораторная диагностика проводится для обнаружения причины воспаления перикарда. В крови определяются маркеры воспаления для выявления аутоиммунных процессов, аллергических реакций. Оценивается функция внутренних органов, гормональный профиль. Проводится диагностика инфекционных заболеваний с помощью анализов крови на антитела, ПЦР, посева выпота из перикарда.
Способы лечения перикардиальных синдромов
Лечение проходит амбулаторно или в стационаре. Госпитализация требуется пациентам с острым перикардитом, которые имеют факторы неблагоприятного прогноза. Эти факторы делят на большие и малые. Большие предикторы неблагоприятного прогноза:
- лихорадка больше 38 градусов;
- быстрое нарастание симптомов;
- значительный выпот;
- развитие тампонады сердца;
- нет эффекта спустя 1 неделю терапии нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
Малые предикторы: подавленный иммунитет, травма, прием антикоагулянтов и вовлечение в воспалительный процесс сердечной мышцы (миоперикардит).
Иногда для лечения перикардиального синдрома достаточно назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и ограничения физической активности. Пациенты должны временно перейти к сидячему образу жизни. Срок ограничений – минимум три месяца. Ограничения снимают после исчезновения симптомов, получения нормальных показателей ЭхоКГ и ЭКГ, нормализации уровня маркеров воспаления в крови.
У некоторых пациентов используют противовоспалительные средства других групп: низкие дозы колхицина, глюкокортикоиды. Их назначают при недостаточном эффекте от НПВС.
Если установить причину болезни перикарда, то проводят этиотропную терапию. Например, если причиной стала бактериальная инфекция, назначают антибиотики.
В случае возникновения тампонады перикарда требуется экстренный перикардиоцентез. Под контролем УЗИ врач вводит иглу в околосердечную сумку и откачивает жидкость. Жидкость может накопиться в околосердечной сумке повторно, если не устранена причина заболевания. Поэтому врач оставляет дренаж – трубку, по которой постепенно стекает выпот во внешнюю среду. Дренаж убирают, когда количество выделяемой за сутки жидкости уменьшается до 25 мл и меньше.
Варианты хирургического лечения выпота в перикарде:
Перикардиальное окно – вмешательство по созданию отверстия, по которому жидкость стекает из перикардиальной полости в превральную («мешок», в котором находятся легкие). Это метод лечения злокачественного выпота, который образуется постоянно.
В Европе применяют малоинвазивные варианты этой операции: видео-направляемая торакоскопия или баллонная перикардиотомия.
Перикардэктомия – используется при констриктивном перикардите. Это операция по удалению перикарда. Её также называют декортикацией. Хирургическое вмешательство проводится через большой разрез по центру грудины.
Профилактика болезней перикарда
Профилактика заболевания не проводится. Перикардиальные синдромы связаны с огромным количеством причин: инфекционных, аутоиммунных, метаболических и т.д. Они могут возникать на фоне сахарного диабета, болезней сердца, почек, надпочечников. Существуют сотни причин поражения перикарда, и предотвратить их все невозможно.
Статья подготовлена по материалам:
2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur. Heart J. 2015
Imazio M, Gaita F. Diagnosis and treatment of pericarditis. Heart 2015
Волков В.С. Экстренная диагностика и лечение в неотложной кардиологии // М. Медицина 2015