Гемоперикард – накопление крови в околосердечной сумке в результате повреждения сердца или кровеносных сосудов. Это неотложное состояние в кардиохирургии. При гемоперикарде жидкость в полости перикарда накапливается быстро, поэтому даже при относительно небольшом её количестве может развиться тампонада (сдавление) сердца.
Причины гемоперикарда
Гемоперикард развивается в результате повреждения сердца или крупных сосудов. Из них кровь попадает в полость околосердечной сумки и накапливается между двумя листками перикарда. Основные причины патологии:
- Чрескожные вмешательства на сердце: реваскуляризация миокарда, имплантация водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотная абляция.
- Травма грудной клетки. Примерно у 1% пациентов после тяжелой травмы развивается тампонада сердца, и летальность таких больных достигает 75%.
- Проникающее ранение сердца. Кровь попадает в перикард непосредственно из его полости.
- Инфаркт миокарда. Тяжелый трансмуральный инфаркт может осложниться разрывом сердца, который обычно происходит в первые 10 дней после некроза участка сердечной мышцы.
- Диссекция аорты. При остром расслоении стенки этого кровеносного сосуда гемоперикард и тампонада сердца является одной из основных причин смерти пациентов, которая нередко наступает ещё до оказания первой медицинской помощи.
Симптомы гемоперикарда
Гемоперикард проявляется такими симптомами:
- боль в груди;
- одышка, ощущение нехватки воздуха;
- небольшое повышение температуры тела.
При врачебном осмотре определяется высокая частота дыхания, частый пульс, низкое артериальное давление.
В случае развития тампонады сердца врач видит набухшие шейные вены, а тоны сердца при аускультации приглушены. Уникальным признаком тампонады является парадоксальный пульс: он становится мягким и слабым на вдохе. Кроме того, на вдохе у пациента снижается артериальное давление не менее чем на 10 мм рт. ст.
Диагностика гемоперикарда
Гемоперикард – обычно неотложное состояние, которое нужно быстро диагностировать. Поэтому используются методики, которые занимают минимум времени, позволяют установить тяжесть кровоизлияния в перикардиальную полость, его причину, наличие тампонады, а также спланировать лечение.
Эхокардиография – основной метод диагностики. Визуализация сердца осуществляется с помощью ультразвуковых волн. Врач может констатировать факт наличия выпота в сердце, а также оценить его значение для кровообращения. Хотя состав жидкости, скопившейся в перикардиальной полости, нельзя достоверно определить с помощью УЗИ, это исследование в сочетании с данными анамнеза обычно позволяет быстро установить правильный диагноз. Особенность этой группы пациентов состоит в том, что выпот появляется быстро, увеличивается в объеме, и возникает после определенного события, например, травмы, чрескожного вмешательства, инфаркта миокарда.
КТ – важное исследование для установления причины гемоперикарда. С его помощью можно визуализировать сердце, крупные сосуды и окружающие ткани. Компьютерная томография считается основным методом диагностики диссекции аорты – одной из причин кровоизлияния в перикардиальную полость.
Другие исследования:
- электрокардиография;
- рентген грудной клетки;
- чреспищеводная эхокардиография;
- лабораторные анализы.
Лечение гемоперикарда
Если крови в перикардиальной полости не много, тампонада сердца не развивается, и её развитие в ближайшее время не ожидается (исходя из особенностей течения основной патологии), то лечение консервативное. Пациент получает противовоспалительные средства. К стандартной схеме терапии часто добавляют колхицин, который снижает риск развития перикардита (воспаление околосердечной сумки). Если кровь продолжает накапливаться с перикардиальной полости, показано хирургическое лечение.
Экстренная торакотомия – показана в случае ранения сердца. Врачи проводят открытую операцию. Эта стратегия пришла на смену ранее использовавшемуся перикардиоцентезу. Хирурги просто делали прокол, чтобы убрать кровь и предотвратить развитие тампонады. Но исследования показали, что при выполнении экстренной торакотомии выживаемость пациентов выше.
Ушивание дефекта миокарда – основной метод лечения пациентов с ранением сердца. Если дефект имеет большие размеры, может потребоваться использование заплаты для его закрытия.
Перикардиоцентез – вмешательство по удалению крови из околосердечной сумки. Врач вводит иглу через кожу грудной стенки, чтобы откачать жидкость. Эта процедура применяется не так часто, как при других видах выпота. Это связано с тем, что гемоперикард обычно является неотложным состоянием, которое может привести к смертельному исходу. Кровь накапливается быстро, поэтому для устранения причины кровотечения приходится делать операцию. К тому же, нередко появляются крупные кровяные сгустки, которые трудно растворить и нельзя удалить через иглу. Поэтому перикардиоцентез обычно рассматривается лишь как временная мера, позволяющая улучшить состояние пациента до хирургической операции.
Контролируемый перикардиальный дренаж – врач оставляет трубку, по которой из перикардиальной полости вытекает кровь. Это требуется для поддержания эффективной гемодинамики в период ожидания хирургического вмешательства. Важно, чтобы у пациента сохранялось систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. и выше. Контролируемый перикардиальный дренаж часто используют при гемоперикарде, который связан с диссекцией аорты.
Чрескожная интраперикардиальная инъекция фибринового клея – вариант лечения для гемодинамически нестабильных пациентов после ранения сердца, которые не могут перенести операцию. Чтобы закрыть рану и прекратить кровотечение, врачи вводят иглой через кожу фибрин или тромбин.
Некрэктомия и пластика – иссечение зоны некроза при инфаркте миокарда, осложнившемся разрывом сердца и гемоперикардом. Просто ушить эту рану нельзя, так как поврежденный участок сердечной мышцы ослаблен. Поэтому мертвые ткани удаляют, а дефект замещают заплатой. Для пластики миокарда используют шовную и бесшовную технику с использованием клея и пластыря.
Протезирование аорты – операция при острой диссекции аорты с гемоперикардом, которая выполняется через большой разрез на груди. Врач удаляет поврежденную часть кровеносного сосуда и устанавливает вместо неё сосудистый протез.
Прогноз гемоперикарда
Риск развития гемоперикарда во время малоинвазивных манипуляций на сердце составляет в среднем 2%. Летальность пациентов не превышает 5-6%, так как кровотечение редко бывает тяжелым, и человеку сразу оказывается медицинская помощь.
Если гемоперикард связан с разрывом сердца в результате инфаркта миокарда, то прогноз неблагоприятный. Спасти удается в лучшем случае одного из трех пациентов.
При остром расслоении аорты типа А гемоперикард развивается у 40% пациентов. Из них в 80% случаев удается добиться стабилизации состояния с последующей плановой операцией по протезированию аорты. В 20% случаев приходится прибегать к экстренному малоинвазивному дренированию или хирургическому вмешательству (вскрытию перикарда) для удаления крови. Примерно 30% таких пациентов погибают в процессе лечения и в течение первого месяца, ещё 10% – в течение ближайших 3 лет.
Статья подготовлена по материалам:
Hemopericardium and Acute Cardiac Tamponade / Anesthesiology, 2018
2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the ESC / Eur Heart J, 2015
Surgical rescues for critical hemopericardium complicated by acute type A aortic dissection: Emergent subxiphoid pericardiotomy or cardiopulmonary bypass first / PLOS ONE, 2020