Гидроперикард (водянка сердца) – скопление транссудата (прозрачной жидкости) в полости перикарда, обычно один из симптомов сердечной недостаточности или гипотиреоза. В большинстве случаев жидкость накапливается медленно и в небольшом количестве, поэтому осложнения встречаются редко. Но в случае быстрого накопления большого объема (от 250 мл) развивается тампонада (сдавление) сердца с угрозой летального исхода. Таким пациентам требуется своевременная помощь: процедуры по удалению жидкости из полости перикарда.
Что такое гидроперикард
Сердце человека окружено перикардом – околосердечной сумкой. Перикард состоит из двух листков. При некоторых заболеваниях между ними накапливается жидкость.
Эта жидкость бывает разной по составу:
- экссудат – воспалительная жидкость;
- кровь – гемоперикард;
- гной – пиоперикард;
- транссудат – прозрачная невоспалительная жидкость, которая по составу близка к плазме крови.
При накоплении транссудата констатируют наличие гидроперикарда. Так как жидкость прозрачная, внешне напоминает воду, синдром называют водянкой сердца.
Причины гидроперикарда
Причин у гидроперикарда достаточно много. Точная частота его развития при разных заболеваниях неизвестна, так как обычно состояние не тяжелое, поэтому оно не обнаруживается.
Гипотиреоз по данным разных авторов сопровождается гидроперикардом в 5-30% случаев. Это дефицит гормонов щитовидной железы. Для него характерна склонность к отекам. Жидкость появляется везде: в подкожно-жировом слое и различных серозных полостях, включая перикардиальную полость.
Легочная гипертензия вызывает водянку сердца у 20-30% пациентов. Она обусловлена правожелудочковой сердечной недостаточностью. Хотя гидроперикард выявляется довольно часто, он не влияет на гемодинамику у этих больных и не является ведущим синдромом заболевания, но считается плохим прогностическим фактором.
Беременность – физиологическая причина гидроперикарда. Он не тяжелый, не вызывает симптомов, поэтому обнаруживается разве что случайно. Жидкость накапливается в перикарде в небольшом количестве у 40% беременных женщин в третьем триместре. Исследования показали, что наличие гидроперикарда не увеличивает риск осложнений и не влияет на исходы беременности.
Сердечная недостаточность – приводит к отекам, накоплению жидкости в различных полостях организма, включая перикардиальную полость. Транссудата обычно не очень много: от 100 до 350 мл. Его количество нарастает постепенно, поэтому тампонада сердца не развивается. Наличие и количество транссудата является прогностическим фактором. Прогноз лучше для больных с количеством жидкости в околосердечной сумке менее 200 мл.
Другие причины гидроперикарда:
- диффузные заболевания соединительной ткани;
- операции и малоинвазивные процедуры на сердце, чаще всего – катетерная абляция;
- злокачественные или доброкачественные опухоли;
- синдром гиперстимуляции яичников;
- вирусные пневмонии;
- цирроз печени;
- декомпенсированная почечная недостаточность;
- кардиотоксичность химиолучевой терапии.
Обычно водянка сердца является частью отечного синдрома. Жидкость накапливается не только в перикардиальной полости, но также на лице, ногах, в брюшной и грудной полости.
Симптомы гидроперикарда
У большинства пациентов симптомов нет. Они появляются только в случае развития тампонады сердца:
- увеличенные вены на шее;
- пульсация шейных вен;
- одышка;
- снижение артериального давления;
- головокружение;
- ощущения давления в груди;
- глухие сердечные тоны при выслушивании фонендоскопом.
Классификация гидроперикарда
Степени тяжести определяются с помощью ультразвуковой диагностики, путем измерения расстояния между листками перикарда:
- малый выпот – до 1 см;
- умеренный – до 2 см;
- значительный – более 2 см.
Диагностика гидроперикарда
В большинстве случаев гидроперикард остается недиагностированным. Во-первых, он редко вызывает симптомы, поэтому эхокардиографию проводят не всегда. Во-вторых, по результатам ЭхоКГ обычно констатируется факт наличия выпота в перикарде, но без указания его состава, потому что достоверно отличить транссудат от экссудата (невоспалительную жидкость от воспалительной) неинвазивными методами нельзя.
Чтобы точно узнать, что в перикарде накопился именно транссудат, нужно сделать перикардиоцентез: ввести иглу в перикард и откачать жидкость. Затем проводится её биохимическое исследование, а также биохимический анализ крови. Врачи сравнивают уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и белка в двух жидкостях и сравнивают показатели, чтобы определить, экссудат это или транссудат. Даже в этом случае погрешность достигает 20%.
Обычно при гидроперикарде выпот:
- прозрачный;
- имеет содержание белка не более 30 г/л;
- плотность меньше 1018.
Так как пункцию перикарда при водянке сердца делают редко, получить жидкость для лабораторного исследования обычно не удается. Поэтому врачи ориентируются на другие диагностические данные. Накопление экссудата и транссудата имеет разные причины. Гидроперикард всегда развивается как вторичный синдром, на фоне другого заболевания или состояния. Обнаружив эту патологию, можно предположить, что в перикарде накопилась именно водянистая жидкость, а не экссудат.
Диагностические исследования для определения причин водянки сердца:
- ЭКГ;
- эхокардиография;
- катетеризация правых отделов сердца;
- рентген грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости;
- анализы крови на гормоны;
- анализы крови на маркеры воспаления;
- биохимический анализ крови.
Лечение гидроперикарда
Потребность в специальном лечении гидроперикарда возникает редко. Усилия врачей обычно направлены на борьбу с основным заболеванием, которое привело к накоплению жидкости в перикарде. Только при быстром или массивном скоплении транссудата необходимы процедуры по его удалению.
Лечение основного заболевания
Гидроперикард практически всегда вторичный по происхождению. Для его устранения требуется обнаружение и устранение или контроль первичной патологии.
Варианты лечения:
- гипотиреоз – назначается пожизненная заместительная терапия тироксином, которая устраняет отечный синдром и полностью нормализует обменные процессы;
- другие эндокринные патологии – лечатся гормональными препаратами, а также хирургическими операциями по удалению гормонопродуцирующих опухолей и эндокринных желез;
- системные заболевания соединительной ткани – лечат противовоспалительными средствами, в том числе гормональными, иммунодепрессантами, цитостатиками, моноклональными антителами;
- опухоли – по возможности удаляют хирургическим методом, проводят облучение, химиотерапию;
- легочная гипертензия – лечится препаратами, которые расширяют сосуды легких (иногда требуется операция по удалению тромбов из легочных артерий);
- тяжелая почечная недостаточность – требует проведения диализа и трансплантации почки;
- сердечная недостаточность – лечится диуретиками, ингибиторами АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), бета-адреноблокаторами, некоторым пациентам устанавливают трехкамерные кардиостимуляторы для проведения ресинхронизирующей терапии.
Декомпрессия перикарда
Целью лечения собственно гидроперикарда как вторичного синдрома является физическое удаление жидкости из перикардиальной полости для предотвращения или устранения тампонады сердца. Тампонада – осложнение, при котором избыточный объем жидкости сдавливает сердечную мышцу и мешает ей нормально работать. В результате снижается эффективность гемодинамики, что может привести к летальному исходу.
Декомпрессия перикарда – общее название для разных методов удаления жидкости из перикардиальной полости. Задача лечения состоит в том, чтобы снизить наружное давление на сердце.
Перикардиоцентез (пункция перикарда) – врач делает прокол перикарда толстой иглой через кожу, чтобы удалить лишнюю жидкость. Это минимально инвазивная процедура, которая проводится под местной анестезией. Её делают под контролем УЗИ, реже – под контролем компьютерной томографии.
Хирургический дренаж – удаление жидкости через хирургический разрез. Операция проводится под общим наркозом. Она используется крайне редко: только если из-за особенностей строения грудной клетки пациента невозможно выполнить перикардиоцентез.
Длительный дренаж – врач оставляет трубку, по которой жидкость стекает из перикарда во внешнюю среду. Процедура применяется при сочетании двух обстоятельств: жидкость накапливается быстро, но причина её накопления потенциально обратима, и её устранение ожидается в течение нескольких дней.
Перикардиальное окно – операция по формированию пути оттока жидкости из перикардиальной полости в плевральную. Применяется, если жидкость накапливается постоянно, и причину гидроперикарда устранить невозможно. Классическую операцию делают через большой разрез на груди. В Бельгии перикардиальное окно формируют в ходе малоинвазивной операции, с использованием эндоскопического оборудования.
Инвазивное лечение гидроперикарда проводится нечасто, так как синдром обычно не тяжелый. Если оно необходимо, то в большинстве случаев достаточно перикардиоцентеза. Потребность в других процедурах и операциях возникает крайне редко.
Лечение гидроперикарда новорожденных
В большинстве случаев гидроперикард – состояние хроническое, а не острое. Таких пациентов ведут амбулаторно, если нет другого повода для их госпитализации.
Исключение составляет острое накопление жидкости в полости перикарда (pericardial effusion) у новорожденных младенцев, как правило недоношенных. Основная причина – установка центрального венозного катетера, а также длинного периферического катетера, который достигает центральной вены. При этом механизмы развития патологии остаются неизвестными. Состояние варьирует по степени тяжести от бессимптомных случаев до внезапной смерти от тампонады сердца.
Жидкость в полости перикарда младенца накапливается очень быстро. Гидроперикард стоит подозревать у каждого новорожденного с центральным катетером, состояние которого внезапно ухудшилось. Для диагностики используют эхокардиографию. После подтверждения диагноза катетер удаляют. Иногда выпот быстро рассасывается после удаления катетера. Но большинству детей требуется перикардиоцентез – прокол перикарда через кожу для удаления жидкости. Обзоры серий клинических случаев показывают, что при своевременном проведении этой процедуры прогноз благоприятный: выживают 92% детей, в то время как без перикардиоцентеза смертность достигает 75%.
Прогноз при гидроперикарде
Собственно гидроперикард имеет благоприятный прогноз, крайне редко приводит к тампонаде сердца, и обычно не требует специфического лечения. Прогноз определяется не наличием гидроперикарда, а тяжестью основного заболевания, на фоне которого он развился.
Лучшим прогнозом характеризуется гипотиреоз. Это заболевание не излечивается, но успешно берется под контроль. После назначения гормональных средств у пациента проходят отеки и исчезает жидкость из перикардиальной полости.
Худший прогноз наблюдается при правожелудочковой сердечной недостаточности. Эффективных лекарств для её лечения фактически нет. Врачи могут лишь уменьшить симптомы заболевания или выполнить трансплантацию комплекса сердце-легкие, если найдется подходящий донор.
Статья подготовлена по материалам:
2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur. Heart J. 2015
Перикардиальный выпот и тампонада сердца: эхокардиографическая диагностика на современном этапе, 2012
Клинические и специфические формы выпотного перикардита у госпитализированных взрослых больных Европейского Севера в условиях многопрофильной клинической больницы, 2012