Тампонада сердца – его сдавление из-за скопления жидкости в околосердечной сумке. Сердце окружает перикард – «мешок» из соединительной ткани. Если внутри него накапливается кровь, гной, экссудат или другое содержимое, то сердечная мышца сдавливается, и функция сердца нарушается. Тяжесть состояния зависит не столько от количества выпота, сколько от скорости его накопления.
Причины тампонады сердца
Это не отдельное заболевание, а синдром, развивающийся на фоне других патологий. Список болезней, на фоне которых развитие этого состояния наиболее вероятно:
- инфекционное воспаление перикарда (перикардит), особенно вызванный туберкулезом или другими бактериями;
- ранение сердца во время инвазивной манипуляции;
- травма грудной клетки;
- состояние после хирургической операции на открытом сердце (посткардиотомный синдром);
- расслоение аорты;
- разрыв сердца в результате инфаркта миокарда;
- почечная недостаточность.
Список заболеваний, при которых вероятность этого синдрома невысокая:
- системные аутоиммунные (ревматические) патологии;
- повышенная или сниженная функция щитовидной железы (тиреотоксикоз или гипотиреоз);
- синдром Дресслера – воспаление перикарда после перенесенного инфаркта миокарда;
- перикардиты любого происхождения, кроме инфекционного.
Патологии, при которых в полости перикарда появляется выпот, но они никогда не прогрессируют до тампонады сердца:
- сердечная недостаточность;
- легочная гипертензия;
- выпот в перикард в последнем триместре беременности.
Гемодинамика при тампонаде сердца
Гемодинамика нарушается в первую очередь за счет сдавления правого желудочка. Он слабее, чем левый, поэтому не может противостоять давлению извне. Сдавление сердца приводит к нарушению диастолического наполнения (в сердце поступает мало крови из сосудов во время его расслабления) и уменьшению сердечного выброса.
Вероятность нарушения гемодинамики определяется темпами накопления жидкости и её общим количеством. При быстром появлении выпота даже объем до 250 мл может вызвать тампонаду сердца. Если же выпот накапливается постепенно, в течение нескольких дней или недель, то сердце может нормально работать даже при наличии в полости перикарда до 1 литра жидкости. Но даже при постепенном её накоплении признаки тампонады сердца возникают при значительном увеличении объема – более 1-1,5 л.
В зависимости от того, быстро произошло накопление жидкости или медленно, различают тампонаду сердца:
- терапевтическую – много жидкости, которая накапливалась постепенно;
- хирургическую – мало жидкости (как правило крови), которая быстро появилась в перикардиальной полости (обычно это результат ранения сердца при травме, операции, эндоваскулярной процедуре).
Терапевтическая, несмотря на большой объем выпота, имеет более благоприятное клиническое течение и лучший прогноз.
Симптомы тампонады сердца
Большинство симптомов неспецифичны:
- частый пульс;
- частое дыхание;
- одышка, которая усиливается при физической нагрузке, а при быстром накоплении жидкости в перикарде возникает в состоянии покоя;
- боль в груди;
- чувство распирания в грудной клетке;
- кашель;
- слабость;
- снижение артериального давления.
В случае сдавления соседних органов появляются дополнительные симптомы:
- трудности при глотании;
- охриплость голоса;
- тошнота;
- икота.
В случае застоя крови в печени появляется пульсация, боль в правом подреберье.
Специфические клинические проявления, по которым можно заподозрить это заболевание:
- Набухание яремных вен на шее. Результат сдавления правых камер сердца.
- Парадоксальный пульс. Впервые описан Куссмаулем в 1873 году. На лучевой артерии при вдохе пульс мягкий и слабый. При этом сила толчка в области верхушки сердца не меняется. Систолическое артериальное давление на вдохе уменьшается на 10 мм рт. ст. и меньше.
- При перкуссии (простукивании) грудной клетки исчезает феномен относительной сердечной тупости.
- При аускультации (выслушивании) определяются приглушенные тоны сердца.
Для хирургической тампонады в 1935 году описана триада Бека, включающая три ключевых признака:
- снижение артериального давления;
- глухость сердечных тонов («маленькое тихое сердце»);
- увеличение яремного венозного давления.
Но при медленном накоплении жидкости этой триады обычно нет. К тому же, у пожилых пациентов трудно определить факт снижения артериального давления, так как неизвестно, каким оно было до развития заболевания.
Диагностика тампонады сердца
ЭКГ – проводят большинству пациентов с подозрением на сердечно-сосудистую патологию. С помощью этого исследования выявить признаки тампонады удается только в 40% случаев. Ключевой признак – снижение вольтажа QRS – этот комплекс отражает сокращения желудочков.
Рентген грудной клетки – в развитых странах для диагностики перикардиального выпота не используется, но по-прежнему применяется в государствах с низким уровнем медицины. Метод имеет низкую чувствительность. Деформацию сердца на снимке можно увидеть только при скоплении по крайней мере 300 мл жидкости.
Эхокардиография – основной метод диагностики. Для визуализации органа используют ультразвук. Врач может определить факт наличия выпота, его количество и влияние на кровообращение. Проводится полуколичественная оценка перикардиального выпота: врач измеряет эхонегативное пространство в диастолу (период сердечного расслабления). Выпот считается небольшим при размере пространства до 1 см, умеренным – до 2 см, значительным – более 2 см.
Специфические УЗИ-признаки: коллапс правого предсердия и правого желудочка в диастолу. У четверти пациентов определяют коллапс левого желудочка – его функция реже нарушается при тампонаде, так как миокард здесь толще, а давление в сердечной камере выше. Врач замечает, что во время дыхания двигается межжелудочковая перегородка – на вдохе она смещается к левому, на выдохе – к правому желудочку. Во время вдоха уменьшается диаметр расширенной нижней полой вены в 2 раза и более.
Чреспищеводная эхокардиография – применяется при тампонаде, связанной с травмой грудной клетки или хирургической операцией. Ультразвуковой датчик помещают в пищевод пациента. Методика более точная, так как позволяет получить более качественное изображение. К тому же, тампонады травматического происхождения часто локализованные – кровь накапливается не везде, а лишь в некоторых областях перикардиальной полости. Чреспищеводное исследование с большей точностью позволяет обнаружить гематомы.
Компьютерная томография или МРТ – применяют не всегда, только при недостаточной информативности УЗИ. Преимущество этих методов в том, что врач может определить характер жидкости: кровь, гной, транссудат.
Лечение тампонады сердца
Для лечения необходимо убрать жидкость из перикардиальной полости (декомпрессия перикарда). Обычно её отсасывают иглой и оставляют дренаж, реже проводят хирургическую операцию по рассечению околосердечной сумки и эвакуации жидкости. Решение о декомпрессии принимают, основываясь на критериях Halpern (2012). Они учитывают причину патологии, симптомы и данные инструментальной диагностики. Врачи суммируют баллы, и на основе их количества принимают решения о необходимости декомпрессии перикарда. Если баллов больше 5, то процедуру проводят в экстренном порядке. Если количество баллов 5 и меньше, возможно наблюдение за пациентом в течение 1-2 суток.
Выделяют три состояния, при которых декомпрессию перикарда выполняют немедленно, независимо от количества баллов:
- острое расслоение аорты;
- разрыв стенки желудочка;
- повреждение сердца во время хирургической операции или эндоваскулярной процедуры, если остановить кровотечение не удается;
- тяжелая травма грудной клетки.
Перикардиоцентез – основной способ декомпрессии. Врач вводит иглу в полость перикарда, чтобы удалить лишнюю жидкость. В течение многих десятилетий этот метод применялся «вслепую». Теперь врачи используют эхографический контроль. Иногда процедура проводится под контролем КТ. Обычно этот метод используется для пункции гематом нестандартного расположения.
Хирургический дренаж – в Европе используется редко. Врач делает разрез под ребрами длиной 6-8 см. Он рассекает перикард и эвакуирует жидкость. Эта операция проводится под общим наркозом. Её используют в таких случаях:
- гнойный характер выпота (при бактериальном перикардите);
- кровяные сгустки в полости перикарда (свернувшийся гемоперикард);
- состояния грудной клетки, делающие проведение перикардиоцентеза невозможным.
Длительный дренаж – дополнение к декомпрессии перикарда. Чаще всего применяется у пациентов, у которых в полости перикарда скопилось более 1 литра жидкости. Врач устанавливает трубку, через которую периодически удаляют выпот. Длительный дренаж необходим, если в перикардиальной полости продолжает накапливаться кровь, экссудат (воспалительная жидкость) или транссудат (прозрачная жидкость). Дренаж продолжают до тех пор, пока объем выпота не уменьшится до 30 мл в сутки. Длительный дренаж уменьшает риск рецидива тампонады сердца в течение 12 месяцев наблюдений с 52% до 12%.
Прогноз и профилактика тампонады сердца
Патологию успешно устраняют путем декомпрессии перикарда. Прогноз для пациента определяется основным заболеванием, которое привело к скоплению жидкости в перикардиальной полости. В большинстве случаев прогноз благоприятный: заболевания, вызывающие тампонаду, успешно излечиваются.
Профилактика патологии не проводится. Большинство потенциальных причин тампонады сердца плохо поддаются контролю.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и ведению заболеваний перикарда, 2015
Schairer J.R., Biswas S., Keteyian S.J., Ananthasubramaniam K. A systematic approach to evaluation of pericardial effusion and cardiac tamponade. Cardiol Rev, 2011
Imazio M., Spodick D.H., Brucato A., Trinchero R., Adler Y. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010