Аортальный порок сердца – это повреждение аортального клапана. Порок обычно приобретенный. Чаще встречается стеноз – клапан становится слишком узким, поэтому перегружает левый желудочек – ему становится всё труднее протолкнуть кровь в аорту (перегрузка сопротивлением). Реже диагностируют клапанную недостаточность: аортальный клапан не закрывается полностью во время диастолы (расслабления сердца), поэтому часть крови попадает обратно в левый желудочек (перегрузка объемом). Одно не исключает другое: стеноз может развиваться одновременно с недостаточностью.
Причины развития аортального порока
Приобретенные пороки сердца чаще всего имеют дегенеративное происхождение. То есть, клапан аорты попросту изнашивается с возрастом. Он подвергается атеросклеротическим изменениям, на створках появляются кальцификаты, возможно сращивание створок.
Другие причины:
- ревматическая лихорадка;
- инфекционный эндокардит;
- осложнения операций;
- травмы грудной клетки с повреждением аорты;
- сифилитический аортит;
- диффузные заболевания соединительной ткани.
Риск пороков выше при синдроме Марфана и врожденном двустворчатом клапане. У таких пациентов чаще развивается аортальная недостаточность.
Классификация аортального порока
Варианты приобретенных аортальных пороков сердца:
- Стеноз – самый частый вариант. На него приходится треть всех случаев клапанной болезни.
- Недостаточность – встречается в 3 раза реже. К тому же, часто этот вариант порока не тяжелый, поэтому требует лишь наблюдения.
- Сочетание аортального стеноза и недостаточности – с высокой вероятностью потребует протезирования клапана, причем выполняемого с помощью операции на открытом сердце, а не малоинвазивным способом.
Клинические проявления аортального порока
Основные жалобы пациентов:
- одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
- боль в сердце;
- головокружение при смене положения тела;
- возможны обмороки.
При осмотре кожа бледная. Систолическое («верхнее») артериальное давление может быть снижено, а диастолическое («нижнее») – в норме.
Диагностика аортального порока
Основной способ диагностики любых клапанных пороков, в том числе аортальных, это ЭхоКГ (УЗИ сердца). Врач может увидеть створки, определить направление и скорость тока крови, измерить толщину камер сердца и объем их полостей. Оценивается функция сердца. Для установления степени тяжести болезни врач уточняет площадь клапана и градиент (перепад) давления между левым желудочком и аортой. Одновременно могут быть выявлены сопутствующие пороки сердца.
Вспомогательные методы диагностики:
- ЭКГ – для оценки сердечного ритма;
- МРТ сердца – если УЗИ недостаточно информативно;
- нагрузочные тесты.
Варианты лечения пациентов с аортальным пороком
Лечение – только хирургическое. При тяжелом аортальном стенозе его проводят, даже если нет симптомов и сохранена функция сердца. Симптомы могут быть выявлены во время функциональных проб с физической или фармакологической нагрузкой.
При недостаточности – возможно наблюдение за пациентом и лечение в случае появления симптомов, дилатации левого желудочка, нарушения его функции или расширении диаметра корня аорты до 5,5 см (при синдроме Марфана – до 4,5 см, при двустворчатом клапане – до 5 см).
Баллонная дилатация
Метод лечения используется редко. Его применяют в качестве основного способа устранения стеноза аортального клапана только у детей или молодых людей при врожденном варианте этого заболевания. Но в подавляющем большинстве случаев он приобретенный и развивается в пожилом возрасте.
Суть метода состоит в том, что врач через сосуды на ноге вводит катетер и доставляет к сердцу баллон. Его вводят в область аортального клапана и раздувают жидкостью. Баллон расширяется и увеличивает площадь клапана.
Преимущества такого подхода:
- минимально инвазивный метод;
- низкий риск осложнений;
- процедура может быть выполнена даже у пациентов высокого хирургического риска;
- сохраняется собственный клапан;
- не нужны антикоагулянты.
Но у пожилых людей с дегенеративным стенозом процедура не очень эффективна, а главное – результат недолговременный. Расширение площади клапана незначительное. Оно достигается главным образом за счет разрушения кальцинатов (отложения солей кальция), в меньшей степени за счет расширения фиброзного кольца и разделения комиссур (сращений створок). Обычно состояние пациента улучшается, но стеноз развивается повторно через 6-12 месяцев.
По этой причине манипуляция применяется лишь как паллиативная процедура. Например, в случаях, когда при тяжелом аортальном стенозе состояние пациента резко ухудшилось, и ему нельзя сразу провести протезирование клапана. Баллонную дилатацию можно делать даже в случае тяжелой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, отека легких. Но как только состояние пациента стабилизируется, ему проводят более эффективную операцию для коррекции аортального порока.
Реконструкция аортального клапана
К реконструкции аортального клапана прибегают редко. Чаще такие операции делают при клапанной недостаточности, чем при стенозе.
В большинстве случаев поврежденный клапан не подлежит реконструкции. Если его восстановление возможно, то результаты операции недолговечны. Повторное вмешательство потребуется уже в ближайшие 5-10 лет.
Основные варианты, как развивается аортальная недостаточность:
- повреждаются створки, поэтому они закрывают просвет аорты полностью, и кровь в диастолу течет обратно в левый желудочек;
- расширяется аорта – в итоге даже нормальные, неповрежденные створки не способны закрыть просвет сосуда.
Реконструкцию целесообразно проводить только в случае недостаточности клапана, связанного с расширением аорты. В этом случае возможно выполнение пластики этой артерии или её протезирования. Даже если часть сосуда заменяют, собственный клапан может быть сохранен: его помещают внутрь сосудистого протеза.
Протезирование аортального клапана
Практически все случаи стеноза и большинство случаев недостаточности лечат методом протезирования аортального клапана. Эта операция применяется намного чаще, чем реконструкция.
В позицию аортального клапана устанавливают как механические, так и биологические протезы. Преимущество механических – в длительном сроке службы. Но в них чаще появляются тромбы, поэтому приходится постоянно принимать антикоагулянты. С учетом преимуществ и недостатков, механические клапаны чаще устанавливают молодым пациентам, а биологические – пожилым.
Классическая операция по протезированию аортального клапана проводится через большой разрез на груди. Этот тип лечения является основным при недостаточности, но при стенозе используется всё реже, так как появилась альтернатива: малоинвазивная операция TAVI (транскатетерное протезирование аортального клапана).
Малоинвазивное протезирование
В Европе операция TAVI является основной при аортальном стенозе, который не сочетается с другими заболеваниями, требующими открытого хирургического вмешательства. Это методика выбора у пациентов промежуточного и высокого хирургического риска. Только при низком хирургическом риске (пациенты с хорошим состоянием здоровья) врачи всё ещё проводят открытое протезирование, но уже появились результаты исследований, которые свидетельствуют о преимуществах TAVI даже у этой категории больных.
Суть метода состоит в том, что через сосуды на ноге в аорту доставляется новый искусственный клапан. Артерию расширяют баллоном. Затем протез ставят прямо поверх старого. Он прижимается к стенкам аорты, поэтому не мешает работе искусственного клапана. Пришивать клапан не нужно, он фиксируется за счет радиальной силы – как пробка в бутылке.
Преимущества малоинвазивного лечения:
- такой же результат, как при операции на открытом сердце;
- минимальная травма;
- быстрое восстановление;
- низкий риск смерти;
- низкий риск осложнений;
- минимальная кровопотеря;
- хорошая переносимость послеоперационного периода;
- хороший эстетический результат (нет большого шрама на груди).
Процедура может проводиться даже у тяжелых пациентов, которым противопоказаны открытые операции.
Пациенты после TAVI реже страдают от инсульта или фибрилляции предсердий. Но у процедуры есть и недостатки: выше риск развития недостаточности аортального клапана и потребности в установке кардиостимулятора. Тем не менее, преимущества явно перевешивают недостатки. Поэтому в Европе и Северной Америке TAVI постепенно вытесняет открытые операции.
Профилактика аортального порока
Большинство пороков развиваются на фоне атеросклероза. Поэтому профилактика клапанной болезни – такая же, как меры по снижению риска других сердечно-сосудистых заболеваний. Более того: эти же рекомендации помогут снизить вероятность патологий других внутренних органов, в том числе онкологических болезней.
Чтобы избежать развития аортальных пороков, необходимо принять такие меры:
- отдавать предпочтение растительной пище, богатой клетчаткой, и снизить потребление продуктов животного происхождения;
- заниматься спортом хотя бы полчаса в день;
- держать вес в пределах нормы;
- контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови с помощью медицинских препаратов;
- отказаться от курения и не злоупотреблять алкоголем.
Прогноз при аортальном пороке
При стенозе прогноз неблагоприятный. Если у человека появились симптомы, то без лечения риск смерти в течение 2 лет составляет 50%, в течение 5 лет – 85%. Если симптомов нет, и болезнь обнаружена случайно при проведении УЗИ, то вероятность появления симптоматики в течение 4 лет достигает 80%.
Недостаточность аортального клапана имеет лучший прогноз. Только у 3% больных развивается тяжелая аортальная недостаточность. Некоторым пациентам, несмотря на имеющийся порок, никогда не потребуется операция по его коррекции.
Любые аортальные пороки можно устранить. После протезирования клапана гемодинамика полностью восстанавливается. В дальнейшем прогноз зависит от сохранности функции левого желудочка.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) по лечению клапанной болезни сердца, 2017
Kevin Phan, Jessie J. Zhou, Nithya Niranjan, Marco Di Eusanio, Tristan D. Yan. Minimally invasive reparative aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann. Cardiothorac. Surg. 2015
Kundi H, Strom JB, Valsdottir LR, et al. Trends in Isolated Surgical Aortic Valve Replacement According to Hospital-Based Transcatheter Aortic Valve Replacement Volumes. JACC Cardiovasc Interv 2018