Болезнь Крона

• Общая характеристика
• Типы и виды
• Причины и факторы риска
• Проявления заболевания
• Диагностика
• Лечение
• Меры профилактики
• Возможные осложнения
• Критерии прогноза
• Клиники лечения болезни Крона

Болезнь Крона — это идиопатический, хронический воспалительный процесс, который может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта от полости рта до заднего прохода. Эта аутоиммунная болезнь протекает с длительными периодами ремиссии, но обострения с каждым разом могут становиться все сильнее.

Общие сведения

Первоначальное поражение начинается с очагового воспалительного инфильтрата вокруг крипт (складки слизистой оболочки кишечника), за которым следует поверхностное изъязвление слизистой оболочки. Затем воспалительные клетки проникают в глубокие слои слизистой оболочки и там начинают организовываться в неказеозные гранулемы. Гранулемы постепенно распространяются через все слои кишечной стенки в брыжейку и регионарные лимфатические узлы.

Позднее образуются отдельные поверхностные язвы, которые видны как красные пятна или углубления слизистой оболочки. Они могут стать глубокими, змеевидными язвами, хаотично расположенными на воспаленной слизистой оболочке. Это придает ей вид булыжника. Поражения часто сегментарные и разделены здоровыми областями.

Воспаление приводит к утолщению стенки кишечника и сужению просвета. По мере прогрессирования болезни Крона она осложняется непроходимостью или глубоким изъязвлением, микроперфорации, образованию абсцесса, спаек и мальабсорбции 

При дальнейшем прогрессировании заболевания обструкция становится хронической из-за фиброзного рубцевания, сужения просвета и образования стриктур.

Классификация

Монреальская классификация болезни Крона

* L4  — модификатор, который может быть добавлен к L1-L3 при наличии сопутствующего заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Причины

Для такой патологии как болезнь Крона, причины точно не установлены. Но существует несколько известных факторов риска, включая наследственность, курение, использование оральных контрацептивов, диету и этническую принадлежность. 

Наследственный фактор

Существует явная генетическая предрасположенность к болезни Крона. Родственники первой степени заболевают чаще на 13-18%, а у монозиготных близнецов частота совпадений составляет 50%. Классического менделевского наследства не видно, что подразумевает полигенную основу заболевания.

Анализ молекулярных связей затронутых семейств выявил NOD2 (нуклеотидсвязывающий домен 2) как ген восприимчивости к БК.  NOD2 кодирует белок, который связывается с внутриклеточными бактериальными пептидогликанами, впоследствии активирует NF-kB (ядерный фактор-κβ) и может участвовать как в предотвращении чрезмерной иммунной активации, так и в борьбе с микробами люмина. Тем не менее, менее чем у 10% людей, несущих мутации NOD2, развивается заболевание, и геномный скрининг выявил связь с несколькими хромосомами, включая хромосомы 3, 7, 12 и 16.

Другие представляющие интерес гены включают ATG16L1 (связанный с аутофагией) и IRGM (связанный с иммунитетом GTPase M). IL23R (рецептор интерлейкина-23) также может быть вовлечен.

Внешние факторы

Факторы окружающей среды, особенно курение сигарет и диета, также явно связаны с этим заболеванием. Курение табака удваивает риск как начальной, так и рецидивирующей болезни Крона, в отличие от очевидного защитного эффекта табака при язвенном колите. 

Улучшение условий хранения продуктов питания и уменьшение загрязнения пищевых продуктов также могут способствовать увеличению заболеваемости.  

Иммунный ответ слизистой оболочки и повреждение эпителия

В этом механизме при болезни Крона задействовано все — дефектный трансэпителиальный транспорт, барьерные белки внеклеточного матрикса и антибактериальные пептиды клеток Панета.  Кроме того, поляризация Т-клеток до T-хелперов 1-го типа (TH1) стала общепризнанным признаком болезни, и новые данные указывают на то, что клетки TH17 также вносят вклад в патогенез.

Симптомы болезни Крона

Общие проявления

При такой патологии как болезнь крона, симптомы в основном неспецифичны.

Это прежде всего:

• снижение температуры тела;
• продолжительная диарея с болями в животе;
• потеря веса;
• общая утомляемость. 

Может развиться спазматическая или устойчивая боль в правом нижнем квадранте. Боль предшествует дефекацией и может быть частично ослаблена ею. Диарея обычно не сильно кровянистая и часто прерывистая. Если вовлечена ободочная кишка, пациенты могут сообщать о диффузной боли в животе, сопровождающейся слизью, кровью и гноем в стуле. 

Важно отметить, что болезнь Крона с локализацией в толстой кишке может быть клинически неотличима от язвенного колита, с симптомами кровавой слизисто-гнойной диареи, спазмами в животе и срочностью дефекации.

Болезнь Крона с локализацией в тонкой кишке обычно имеет признаки мальабсорбции, включая диарею, боль в животе, потерю веса и анорексию. Первоначально эти симптомы могут быть стертыми. 

У пациентов с поражением гастродуоденальной области чаще возникают анорексия, тошнота и рвота.  Те, у кого есть перианальное заболевание, могут иметь изнурительную боль в области прямой кишки, неприятные выделения из свища и обезображивающие шрамы от активного заболевания или предыдущей операции.

Пациенты также могут предъявлять жалобы на кишечную непроходимость. Первоначально обструкция вторична по отношению к воспалительным отекам и спазмам кишечника и проявляется в виде вздутия живота после еды и спазматических болей (нижний правый квадрант). Как только просвет кишечника становится хронически суженным от фиброза, пациенты могут жаловаться на запоры. Эти симптомы обычно не улучшаются с противовоспалительными средствами. Полная обструкция иногда может быть вызвана воздействием непереваренных продуктов.

Болезнь Крона у взрослых в 45% случаев протекает  с поражениями в подвздошной и ободочной кишке, 20% только в толстой кишке, 33% в тонкой кишке и 5% в гастродуоденальной области и только перианальной области (свищ, абсцесс, анальная язва или стриктура, или трещина). Почти 20-23% пациентов с заболеваниями толстой или тонкой кишки имеют перианальные осложнения, которые могут предшествовать развитию кишечных симптомов и проявляться в виде простых меток кожи, анальных трещин, перианальных свищей или абсцессов. 

Болезнь крона у детей вызывает воспаление желудка, двенадцатиперстной кишки или то и другое в 30-40% случаев. Основным проявлением поражения поджелудочной железы становится панкреатит. Терминальная подвздошная кишка поражена у 50-70% детей. Более половины этих пациентов также имеют воспаление в различных сегментах толстой кишки, обычно в восходящей толстой кишке.

Внекишечная вовлеченность

Внекишечные проявления могут возникать в самых разных органах и частях тела, включая рот, задний проход, глаза, кожу, суставы, печень и желчные протоки. 

Афтоидные язвы и эрозии рта, анальные трещины, абсцессы, изъязвления вокруг стом и кожных пятен  присутствуют почти всегда. Часто встречаются увеит и эписклерит, а также гангренозная пиодермия и конституциональная экзема. 

Артропатии — еще одно из типичных внекишечных проявлений болезни Крона. Они имеют тенденцию быть мигрирующими и асимметричными. Также возможен связанный с болезнью анкилозирующий спондилит. 

Распространены и нарушения функции печени, но тяжелая патология печени, такая как перихолангит и первичный склерозирующий холангит, не так отчетливо ассоциируется с болезнью Крона, как с язвенным колитом. 

Дисплазия и рак

Пациенты с колитом Крона подвергаются повышенному риску развития интраэпителиальной неоплазии, также известной как дисплазия и аденокарцинома толстой кишки. Считается, что пациенты с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом имеют повышенный риск развития колоректальной неоплазии по сравнению с другими пациентами Крона.

Анализы и диагностика

При подозрении на Болезнь Крона диагностика проводится на основании сочетания клинических, лабораторных, гистологических и рентгенологических данных. Результаты лабораторных исследований, как правило, неспецифичны, но могут помочь в диагностике и лечении заболевания. 

Серологические исследования на антитела к дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) иногда используются для облегчения дифференциации болезни Крона от язвенного колита или воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) неопределенного типа.

Рентгенография или компьютерная томография (КТ) брюшной полости могут использоваться для оценки непроходимости кишечника; Эти исследования также могут быть использованы для оценки таза на наличие каких-либо внутрибрюшных абсцессов.

Использование КТ-энтерографии или магнитно-резонансной (МР) энтерографии с успехом заменяет рентгенографию, а чаще всего  и эндоскопию кишечника  заменяет исследования тонкой кишки (SBFT). Энтерографические изображения могут лучше различать воспаление и фиброз

Капсульная эндоскопия чувствительна к раннему воспалению слизистой, но она может обнаружить только изменения слизистой оболочки, тогда как МРТ и УЗИ кишечника способны выявить трансмуральное воспаление, а также выявить осложнения. Кроме того, МРТ обнаруживает свищи, глубокие изъязвления и утолщенную стенку кишечника.

Ультрасонография, КТ и МРТ могут определить активность заболевания до и после лечения или выявить осложнения заболевания.

Колоноскопия остается методом выбора для оценки активности заболевания у пациентов с симптоматической кишечной болезнью Крона или язвенным колитом. Однако в Европе приоритет отдается неинвазивным средствам диагностики.

Важно не только выявить болезнь, и контролировать её в течение жизни. Для этого пациенту нужно регулярно бывать у врача и сдавать анализы кала, чтобы скорректировать диету, схему медикаментозной терапии, вовремя выявить обострения патологии. За рубежом внедряют инновации для контроля воспалительных болезней кишечника. В США ученые создали устройство, помещаемое в канализационную трубу – Duke Smart Toilet. Оно фотографирует стул пациента, а искусственный интеллект анализирует снимки для оценки консистенции стула и выявления примесей. Эти устройства планируют устанавливать в больницах и домах престарелых. Возможно, они появятся и в домах пациентов, страдающих болезнью Крона.

Лечение болезни Крона

Лечение болезни Крона в Европе кардинально изменилось за последние несколько лет, отражая новые методы терапии, которые могут быть нацелены на определенные места в желудочно-кишечном тракте (GI) и специфические цитокины.

Терапевтическое лечение болезни Крона в Бельгии — особенности и преимущества

При диагнозе болезнь Крона, лечение в клиниках Бельгии производится на основании локализации патологического процесса, его характера, активности и тяжести. 

Лечение направлено на достижение трех целей.

1. Достижение наилучшего клинического, лабораторного и гистологического контроля воспалительного процесса с наименьшими побочными эффектами от приема лекарств;
2. Достижение уровня качества жизни присущего нормальному здоровому человеку.
3. Достижение у детей нормальных показателей физического развития и возможности нормального питания.

 Разработка биологических агентов против опухолевого фактора некроза анти-ФНО (Инфликсимаб, Адалимумаб, Цертолизумаб пегол) значительно продвинула лечение болезни Крона, улучшив редукцию симптомов и поддержание клинической ремиссии у пациентов с умеренной и тяжелой степенью заболевания.  

Биологическая терапия помогает достичь ремиссии. Особенно это важно для пациентов со стероидной зависимостью и толерантностью к иммуносупрессорному лечению. 

Биологическая терапия, помимо анти-ФНО агентов, включает:

• Ингибиторы α4-интегрина, такие как Натализумаб и Ведолизумаб; 
• Ингибитор цитокинов интерлейкина (IL) -12 и IL-23 — Устекинумаб; 

Инфликсимаб (или другой анти-ФНО агент) вводимый каждые 6-8 недель — это современная основа терапии болезни Крона. Первоначально препарат назначается в стационаре под присмотром врачей, затем пациент может принимать его амбулаторно. Другие биологические препараты используются для достижения ремиссии при резистентности к анти-ФНО лечению.

Хирургия

Если медикаментозная терапия активной болезни Крона не помогает, показана хирургическая резекция воспаленного кишечника с восстановлением преемственности. Срочная операция может потребоваться в редких случаях длительного или рецидивирующего кровоизлияния, перфорации, абсцесса и токсического мегаколона. Частичная непроходимость тонкой кишки или внутрибрюшной абсцесс иногда могут лечиться и консервативно с помощью внутривенной (IV) гидратации, назогастрального всасывания и парентерального питания, если нет признаков ишемии. 

Трансплантация стволовых клеток

Первое рандомизированное контролируемое исследование трансплантации стволовых клеток при резистентной к лечению болезни Крона было проведено в 2013 году у 45 пациентов с умеренно или сильно активным заболеванием. Все пациенты подвергались мобилизации стволовых клеток циклофосфамидом и филграстимом, а затем были случайным образом распределены на немедленную трансплантацию стволовых клеток (через 1 месяц) или отсроченную трансплантацию (на 13 месяцев; контрольная группа). Через 1 год наблюдения, объективные эндоскопические результаты были значительно лучше в группе лечения; по простому эндоскопическому баллу по болезни Крона (SES-CD) средний нижний балл по желудочно-кишечному тракту снизился с 13 до 4 в группе лечения, но остался неизменным в контрольной группе. В группе лечения также наблюдалось большее снижение, чем в контрольной группе, по среднему баллу индекса активности болезни Крона.

Профилактика

Специфических мер профилактики этой болезни не разработано.

Последствия и осложнения

Осложнения болезни Крона могут включать в себя следующее:

• Кишечная непроходимость. Болезнь Крона может утолстить стенку кишечника. Со временем утолщенные участки кишечника могут сузиться, что может заблокировать кишечник. Частичная или полная кишечная непроходимость, также называемая закупоркой кишечника, может блокировать движение пищи или стула через кишечник.
• Свищи. При болезни Крона воспаление может проходить через стенку кишечника и создавать туннели или свищи. Свищи - это ненормальные проходы между двумя органами или между органом и внешней частью вашего тела. Свищи могут заразиться.
• Абсцессы. Воспаление, которое проходит через стенку кишечника, также может привести к абсцессам. Абсцессы - болезненные, опухшие, заполненные гноем очаги инфекции.
• Анальные трещины. Анальные трещины - это небольшие разрывы в анусе, которые могут вызвать зуд, боль или кровотечение.
• Язва. Воспаление в любом месте вашего пищеварительного тракта может привести к язве или открытым язвам во рту, кишечнике, заднем проходе или промежности.
• Недоедание. Недоедание развивается, когда ваше тело не получает нужного количества витаминов, минералов и питательных веществ, необходимых для поддержания здоровых тканей и работы органов.
• Воспаление в других областях вашего тела. У вас могут быть воспаления в суставах, глазах и коже.

Прогноз

Инновационное терапевтическое лечение и хирургические методы помогает пациентам иметь приемлемое качество жизни, с общим хорошим прогнозом и крайне низким риском летального исхода. 

В датском исследовании, в котором оценивались тенденции смертности в период с 1982 по 2010 год, ученые наблюдали на 50% более высокую смертность у пациентов с болезнью Крона по сравнению с общей популяцией.  Люди с болезнью Крона имели повышенный риск смерти от осложнений болезни желудочно-кишечного тракта, злокачественной опухоли желудочно-кишечного тракта и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Текущие данные свидетельствуют о том, что с появлением улучшенной биологической терапии для пациентов с ВЗК, существует тенденция к снижению риска колоректального рака. 

В первый год после постановки диагноза частота рецидивов приближается к 50%, при этом у 10% пациентов развивается хроническое рецидивирующее течение. У большинства пациентов развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Клиники Бельгии

• Университетская клиника Сен-Люк.
• Университетская клиника Сен-Пьер.
• Региональный медицинский центр «Цитадель».
• Медицинский центр Имени Жоржа Брюгманна.
• Университетская клика Лювена.

Статья подготовлена по материалам:

1. Leyla J Ghazi, MD; Chief Editor: Praveen K Roy, MD, AGAF «Crohn Disease»

https://emedicine.medscape.com/article/172940-overview

2. Mara Rendi, MD, PhD; Chief Editor: Mamoun Younes, MD «Crohn Disease Pathology»

https://emedicine.medscape.com/article/1986158

3. J Satsangi, M S Silverberg, S Vermeire, and J‐F Colombel  «The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1856208/