Дерматомиозит

• Что такое дерматомиозит
• Причины и факторы риска
• Типы и виды
• Проявления заболевания
• Диагностика
• Лечение
• Критерии прогноза
• Стоимость лечения
• Медицинские центры Бельгии

Общие сведения

Дерматомиозит (ДМ) - это тип воспалительной миопатии, характеризующийся воспалительными и дегенеративными изменениями мышц и кожи. Это системное расстройство чаще всего затрагивает кожу и мышцы, но может также поражать суставы, пищевод, легкие, и, реже, сердце.

Хотя считается, что это аутоиммунное заболевание, его причины достоверно не определены. ДМ у взрослых может начаться в любом возрасте и обычно поражает женщин в три раза чаще, чем мужчин 

Связанные симптомы и физические данные могут существенно различаться у разных пациентов. Мышцы могут стать жесткими, болезненными, чувствительными и, в конце концов, демонстрировать признаки дегенерации (атрофии). 

Поражения кожи, связанные с дерматомиозитом, часто включают характерную красновато-пурпурную сыпь (гелиотропную сыпь) на верхнем веке или поперек щек и переносицы в виде «бабочки», по тому же типу как и при системной красной волчанке.  

Симптомы детского (ювенильного) дерматомиозита  аналогичны симптомам, связанным с взрослой формой расстройства. Однако начало обычно бывает более внезапным. 

Больные могут испытывать трудности с выполнением определенных функций, таких как поднятие рук и/или подъем по лестнице или развитие речи и глотания. Со временем у большинства пациентов без правильного лечения могут развиться тяжелые осложнения или онкологические заболевания, которые  становятся причинами преждевременной смерти.

Причины развития заболевания

Точная причина дерматомиозита неизвестна. Тем не менее, доказана роль генетических, иммунологических, инфекционных и экологических факторов риска.

Генетический компонент может предрасполагать к дерматомиозиту. Дерматомиозит редко встречается у нескольких членов семьи, но может существовать связь с определенными типами антигенов лейкоцитов человека (HLA) (например, DR3, DR5, DR7).

Полиморфизм гена TNF-α-308A / G может способствовать восприимчивости к дерматомиозиту, особенно в европейской популяции. 

Иммунологические нарушения присутствуют у всех пациентов с дерматомиозитом. Очень часто в их крови можно обнаружить циркулирующие аутоантитела. Аномальная активность Т-клеток может быть вовлечена в патогенез как кожного заболевания, так и заболевания мышц. Кроме того, у членов семьи могут проявляться другие заболевания, связанные с аутоиммунитетом.

Также часто  обнаруживаются антиядерные антитела (ANAs), а также антитела к цитоплазматическим антигенам (антитрансферным РНК-синтетазам). Их присутствие может помочь определить подтипы ДМ, но их роль в патогенезе неясна.

Инфекционные агенты, известные в качестве триггеров ДМ — следующие:

• вирусы (например, вирус Коксаки, парвовирус, Eho-вирус, Т-клеточный лимфотропный вирус человека типа 1 [HTLV-1], ВИЧ;
• большинство видов токсоплазм;
•  некоторые виды боррелий.

Лекарственные агенты, которые могут вызвать заболевание, включают:

• статины;
• Пеницилламин;
• препараты против фактора некроза опухоли (ФНО);
• препараты против запрограммированной гибели клеток;
• интерферон;
• Циклофосфамид;
• вакцина BCG;
• Хинидин;
• Фенилбутазон (Бутадион).

Классификация дерматомиозитов

Общепринятой классификации именно дерматомиозитов на начало 2020 года не существует. Принято различать только взрослый и детский (ювенильный) ДМ.

В Европе также принято различать 5 клинических форм заболевания:

• классическую;
• амиопатическую;
• гипомиопатическую;
• постмиопатическую;
•  синус-дерматит.

Однако в международных классификаторах болезней МКБ-10 и МКБ-11 эта клиническая классификация не нашла отражения.

Симптомы заболевания

Примерно у 40% больных с диагнозом дерматомиозит, симптомы проявляются, прежде всего, в виде кожных поражений. Мышечная болезнь может возникать одновременно, может предшествовать кожному заболеванию или может следовать за кожным заболеванием в период от нескольких недель до нескольких лет.

Участие мышц проявляется начальном этапе, как мышечная слабость. Пострадавшие пациенты часто начинают отмечать мышечную усталость или слабость при подъеме по лестнице, ходьбе, подъеме из сидячего положения, расчесывании волос или попытках достать предметы в шкафах над их плечами. Может возникнуть мышечная болезненность, но это не самая характерная черта ДМ.

Кожа обычно имеет, по крайней мере, один из ряда характерных признаков, в том числе папулы Готтрона над пястно-фаланговым, проксимальным и дистальным межфаланговым суставами, гелиотропную сыпь вокруг глаз и переносицы (симптом «бабочки»), телеангиэктазии и дистрофические кутикулы.

Системные признаки дерматомиозита отмечаются не у всех больных и, как правило, возникают только после нескольких лет болезни.

Эти проявления включают:

• артралгии;
• артриты;
• одышки;
• дисфагии;
• аритмии;
• дисфонии.

Злокачественная опухоль возможна у любого взрослого пациента с дерматомиозитом, но чаще ее диагностируют у взрослых старше 60 лет. В целом рак встречается примерно в 30% случаев ДМ. Сообщалось только о небольшом числе молодых людей с дерматомиозитом и злокачественными новообразованиями, и злокачественность, по-видимому, не представлена в педиатрической (то есть, <16 лет) популяции.

Дерматомиозит у детей характеризуется мышечной слабостью и напоминает взрослую форму заболевания. У детей обычно развивается походка на цыпочках, вторичная к сгибательной контрактуре лодыжек в раннем детстве. У детей внемышечные проявления, особенно желудочно-кишечные (ЖКТ) язвы, наблюдаются чаще, чем у взрослых. 

Внемышечные проявления детского ДМ могут включать:

• общие системные нарушения, лихорадка, артралгия, недомогание, потеря веса, феномен Рейно;
• дисфагию;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• атриовентрикулярные дефекты, тахиаритмии, дилатационные кардиомиопатии;
• желудочно-кишечные язвы, инфекции;
• контрактуру суставов;
• поражение легких вследствие слабости грудных мышц или интерстициальных заболеваний легких.

Частота подкожной кальцификации значительно выше при ювенильном дерматомиозите, чем у взрослого дерматомиозита.

Диагностика дерматомиозита

Лабораторные исследования

Лабораторная оценка включает тестирование мышечных ферментов, включая креатинкиназу и альдолазу, в дополнение к общим лабораторным анализам. 

Общие лабораторные исследования обычно включают в себя полный анализ крови с дифференцировкой, креатинином, скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивным белком (СРБ), тестами функции печени и тиреотропным гормоном. 

Специфические анализы включат тестирование на:

• антиядерные антитела (АНА); 
• миозит-ассоциированные антитела — анти-Sm, анти-рибонуклеопротеин (RNP), анти-Ro/SSA, анти-La/SSB;
• миозит-специфические антитела, включая анти-Jo-1 и другие анти-синтетазные антитела, а также антитела, направленные против антигенов Mi2, SRP, PM/Scl и Ku. 

Медицинская визуализация 

Рентгенограммы грудной клетки следует рассматривать у пациентов с лабораторными данными, свидетельствующими о МД  и  у которых есть подозрение на сопутствующее заболевание, такое как интерстициальное заболевание легких. Это имеет особое значение для пациентов с подозрением на наличие синдрома антисинтетазы. Функциональные тесты легких и компьютерная томография (КТ) проводятся у пациентов с легочными симптомами или с аномальными рентгенограммами грудной клетки, демонстрирующими интерстициальное заболевание легких. 

Дальнейшие диагностические исследования

При подозрении на дерматомиозит  диагностика часто также опирается на дополнительную информацию из одного или нескольких диагностических исследований, в дополнение к анализам крови и рентгенографии грудной клетки, которые выбираются на основании клинической картины и первоначальных результатов.

Эти исследования включают:

• биопсию мышц;
• биопсию кожи;
• электромиографию;
• магнитно-резонансную (МР) томографию.

Лечение дерматомиозита

Стандартная схема лечения

Терапия ДМ включает  как общие, так и конкретные меры по контролю заболеваний мышц, а также кожных проявлений. Кроме того, некоторые пациенты с ДМ нуждаются в лечении других системных проявлений или осложнений.

При легких и умеренных формах мышечный компонент лечится введением кортикостероидов или иммунодепрессантов. При диагнозе дерматомиозит рекомендации по лечению кожных поражений сводятся к профилактике воздействия солнечных лучей с использованием солнцезащитных кремов или фотозащитной одежды, а также топические кортикостероиды. В последнее время также широко стали применять противомалярийные средства и иммуномодулирующие препараты, такие как метотрексат, микофенолат мофетил или внутривенный иммуноглобулин.

Хирургическая помощь обычно не требуется при лечении дерматомиозита, но некоторым пациентам может быть полезно хирургическое удаление очагов кальциноза, особенно болезненных. 

Дети и подростки гораздо более склонны к развитию кальциноза. Агрессивное и раннее лечение может предотвратить это осложнение.

Инновационное лечение в клиниках Бельгии

ДМ нередко показывает устойчивость к классическим иммуносупрессорам, таким как метотрексат. А форсированная кортикостероидная терапия не позволяет добиваться длительной ремиссии на фоне временной отмены препарата. Поэтому при такой болезни как дерматомиозит лечение по стандартным схемам сопровождается серьезными побочными эффектами и далеко не всегда способно эффективно сдерживать развитие заболевания.

В клиниках Бельгии используются биологические и таргетные препараты последнего поколения, которые способны работать тогда, когда классическое лечение малоэффективно или вообще не дает результатов.

Ритуксимаб — химерное антитело, направленное против CD20 + B-клеток, показывает высокий уровень лечебного эффекта.  В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 44 недель терапии Ритуксимабом у пациентов с дерматомиозитом наблюдалось улучшение мышечной активности.

Анализ 195 пациентов с полимиозитом и дерматомиозитом определил, что основной мишенью воздействия Ритуксимаба при ДМ становятся антисинтетазные и анти-Mi2 аутоантитела. Поэтому наиболее значительного клинического улучшения при лечении этим препаратом можно добиваться при детском ДМ 

Ингибитор кальциневрина Такролимус — эффективен, безопасен и хорошо переносится пациентами с дерматомиозитом, который не поддается лечению другими методами. В дополнение к улучшению мышечной силы и физической функции сообщалось об улучшении кожных поражений, а также интерстициальных заболеваний легких. 

Лефлуномид (Арава®) — Иммуномодулирующее средство, ингибирует синтез пиримидина, что в свою очередь приводит к антипролиферативному и противовоспалительному эффектам.

Прогноз

Дерматомиозит может спонтанно ремиссироваться у 20% больных. Около 5% пациентов имеют молниеносное прогрессирующее течение с возможной смертью. Однако пациенты, которые переживают болезнь, могут испытывать остаточную слабость. У детей с тяжелым ДМ могут развиться контрактуры. Поэтому многим больным требуется длительная терапия.

Факторы риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ДМ включают:

• Связанное злокачественное образование
• Поражение сердца, легких или пищевода
• Пожилой возраст (> 60 лет)

ДМ может привести к смерти из-за мышечной слабости или сердечно-легочной недостаточности. Пациенты с ассоциированным раком могут умереть от злокачественной опухоли.

Связь между злокачественным новообразованием и дерматомиозитом давно признана. Приблизительно у 30% пациентов с ДМ есть или будет развиваться связанная злокачественная опухоль. Риск, по-видимому, остается повышенным в течение 3-5 лет. Мужской пол, дисфагия, а также  повышенная скорость оседания эритроцитов были факторами риска развития злокачественных новообразований, тогда как наличие интерстициальных заболеваний легких, по-видимому, снижало риск возникновения злокачественных новообразований.  Пожилой возраст является самым сильным предиктором злокачественности у пациентов с ДМ.

Кальциноз может также осложнить дерматомиозит. Он чаще встречается у детей. Это осложнение связано с задержкой диагностики и менее агрессивной терапией. Контрактуры могут возникнуть, если пациент малоподвижен.

Пациенты с дерматомиозитом подвергаются повышенному риску венозной тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии) и инфаркта миокарда, особенно в первый год после постановки диагноза. Однако ДМ не связан с повышенным риском ишемического инсульта.

Риск развития остеопороза у больных с ДМ в 2,99 раза выше, чем у здоровых людей без этих расстройств. Этот риск не зависел от лечения кортикостероидами и иммунодепрессантами.

В исследовании пациентов с дерматомиозитом с поражением кожи 28 из 74 достигли клинической ремиссии кожного заболевания в течение 3 лет наблюдения. У пациентов с антителами к белку 5, ассоциированным с дифференцировкой антимеланомы, вероятность достижения клинической ремиссии была значительно ниже. 

Уровень смертности у больных с ДМ выше, чем в общей популяции. Причем увеличение смертности в основном связано со злокачественными новообразованиями, а также с заболеваниями дыхательной и сосудистой систем. 

Цены на лечение

Стоимость лечения ДМ определяется тяжестью заболевания, а также его восприимчивостью к той или иной терапии. Инновационное лечение с использованием таргетных препаратов будет стоить существенно дороже. Но оно даст также существенно лучшие результаты по выраженности и длительности ремиссии, что особенно важно для детей с тяжелыми формами болезни.

В Бельгии цена на современные препараты, используемые в лечении ДМ ниже, чем в странах СНГ. А их доступный ассортимент шире, чем на постсоветском пространстве. А госпитализация и связанные с ней сопутствующие расходы в бельгийских клиниках на 30-50% ниже, чем в таких странах как Израиль и Германия.

Все это делает лечение в Бельгии не только эффективным, но также финансово-выгодным.

Клиники Бельгии

• Университетская клиника Сен-Люк.
• Университетская клиника Сен-Пьер.
• Региональный медицинский центр «Цитадель».
• Медицинский центр Имени Жоржа Брюгманна.
• Университетская клика Лювена.

Статья подготовлена по материалам:

1. Alisa N Femia, MD; Chief Editor: Herbert S Diamond, MD «Dermatomyositis»

https://emedicine.medscape.com/article/332783

2. Author: Marc L Miller, MDSection Editors:Ira N Targoff, MDJeremy M Shefner, MD, PhDJeffrey Callen, MD, FACP, FAADDeputy Editor:Monica Ramirez Curtis, MD, MPH «Diagnosis and differential diagnosis of dermatomyositis and polymyositis in adults»

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-dermatomyositis-and-polymyositis-in-adults

3. Kristina Bundra, Pharm. D, NORD Editorial Intern, and Chester V. Oddis, MD, Professor of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine «Dermatomyositis»

https://rarediseases.org/rare-diseases/dermatomyositis/

4. MS Krathen, D Fiorentino, Victoria P. Werth «Dermatomyositis» Department of Dermatology, Stanford University School of Medicine 900 Blake Wilbur Drive, Stanford, CA 94305 Philadelphia V.A. Medical Center, University and Woodland Aves, Philadelphia, PA 19104

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3928019/Department of Dermatology, Stanford University School of Medicine 900 Blake Wilbur Drive, Stanford, CA 94305