Муковисциидоз

Что такое муковисцидоз

Муковисцидоз или кистозный фиброз — это заболевание функции экзокринных желез, которое включает в себя множественные системы органов, но в основном приводит к хроническим респираторным инфекциям, недостаточности ферментов поджелудочной железы и связанным с ними осложнениям у нелеченных пациентов. Поражение легких происходит у 90% пациентов, переживших неонатальный период. Конечная стадия заболевания легких становится основной причиной смерти.

Заболевание вызвано дефектным геном трансмембранного регулятора проводимости (CFTR), который заставляет организм вырабатывать аномально густую и липкую слизь. Эта слизь накапливается в дыхательных путях легких и в поджелудочной железе. Ее накопление приводит к опасным для жизни инфекциям легких и серьезным проблемам с пищеварением. Болезнь также может повлиять на потовые железы и репродуктивную систему человека.

Муковисцидоз (МВ)  — самое распространенное летальное наследственное заболевание у белых людей.

Диагноз ставится с помощью выявления 2 мутаций или теста с потом. Современное лечение предусматривает агрессивную междисциплинарную помощь наряду с низкомолекулярными корректорами и потенциаторами, направленными на дефект белка регулятора трансмембранной проводимости.

лечение муковисцидоза в европе

Симптомы 

Проявления со стороны дыхательной системы

Пятьдесят процентов пациентов, не диагностированных при скрининге новорожденных, имеют легочные проявления, часто начиная с младенчества. 

Часто встречаются рецидивирующие или хронические инфекции, проявляющиеся кашлем, выделением мокроты и одышкой. Кашель — наиболее частая жалоба. Он часто сопровождается слизистой (ранняя) и гнойной (поздняя) мокротой, рвотой, рвотой и нарушением сна. 

При прогрессировании заболевания возникают межреберные ретракции, использование вспомогательных мышц для дыхания, деформация грудной клетки, цианоз и снижение толерантности к нагрузке. Поражение верхних дыхательных путей включает полипоз носа и хронический или рецидивирующий синусит.

Легочные осложнения включают: 

  • пневмоторакс;
  • нетуберкулезную микобактериальную инфекцию; 
  • кровохарканье; 
  • аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA);
  • правую сердечную недостаточность, вторичную к легочной гипертонии.

Проявления со стороны ЖКТ

Мекониевый илеус — закупорка кишечника аномально вязким меконием (первичный стул новорожденного)  — встречается у 7-10% больных муковисцидозом. Пациенты с простой мекониевой кишечной непроходимостью обычно имеют вздутие живота при рождении, что в конечном итоге приводит к неспособности пройти меконий и желчной рвоте.

Муковисцидоз у детей со сложным мекониевым илеусом при рождении проявляется более резко с выраженным вздутием живота, иногда сопровождающимся эритемой и отеком брюшной стенки. Вздутие живота может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать респираторное расстройство.

У них могут быть подобные признаки обструкции или очень легкие и преходящие симптомы, которые остаются незамеченными. 

У детей без мекониевого илеуса начало заболевания обусловлено задержкой восстановления массы тела при рождении и недостаточным увеличением веса в возрасте от 4 до 6 недель.

Иногда дети, которые недоедают, особенно если они используют гипоаллергенную смесь или смесь сои, имеют общий отек (анасарка), вторичный по отношению к мальабсорбции белка.

У взрослых пациентов могут быть эпизоды запора или развитие рецидивирующих, а иногда и хронических эпизодов частичной или полной обструкции тонкой или толстой кишки (синдром дистальной кишечной непроходимости). 

лечение муковисцидоза в европе

Симптомы включают:

  • спастические боли в животе;
  • изменение структуры стула;
  • снижение аппетита;
  • иногда рвоту.

При такой болезни как муковисцидоз симптомы недостаточности поджелудочной железы обычно проявляются клинически на ранних этапах жизни и могут прогрессировать. У пациентов отмечается неспособность развиваться (несмотря на адекватный аппетит), метеоризм или неприятный запах изо рта, периодические боли в животе и вздутие живота.

Клинические проявления могут возникать также из-за дефицита жирорастворимых витаминов.

Выпадение прямой кишки встречается у 20% необработанных детей грудного и раннего возраста. Гастроэзофагеальный рефлюкс относительно распространен среди детей и взрослых.

Другие проявления

Чрезмерное потоотделение в жаркую погоду или с лихорадкой может привести к эпизодам гипонатриемической/гипохлоремической дегидратации и недостаточности кровообращения. В аридном климате у детей может быть хронический метаболический алкалоз. 

У мальчиков могут быть неопущенные яички или гидроцеле. Мужчины часто бесплодны из-за отсутствия семявыносящих протоков. Таким образом, мужское бесплодие может быть одной из презентаций.

Фертильность сохраняется, хотя возможно и снижается, у женщин. Вторичное половое развитие часто задерживается. Аменорея может возникать у женщин с тяжелым поражением пищи или легких.

Классификация 

Экзокринные железы при МВ поражаются обычно с разной степенью тяжести. Это обусловлено разными типами мутаций гена CF.

В зависимости от типа поражения есть три патологических механизма МВ:

  • протоки желез забиваются  вязким или твердым эозинофильным материалом в просвете (поджелудочная железа, кишечные железы, внутрипеченочные желчные протоки, желчный пузырь и подчелюстные железы)
  • появляются гистологические аномалии, вследствие которых железы производят избыточные слизистые выделения (трахеобронхиальные и бруннеровские железы в легких)
  • у  гистологически нормальных желез возникает избыточное выделение натрия и хлорида (пот, околоушные железы и мелкие слюнные железы)

В зависимости от преобладания одного из патологических механизмов принято выделять три вида муковисцидоза — респираторный, желудочно-кишечный и неопределенный.

Как диагностируется муковисцидоз

Скрининг новорожденных. В последнее десятилетие скрининг новорожденных стал стандартом и теперь доступен в большинстве развитых стран. Скрининг новорожденных показывает младенцев, у которых высокий уровень иммунореактивного трипсина в крови. Это происходит при травме поджелудочной железы. Тест повторяется, если он ненормальный. Некоторые клиники в Европе также объединяют это с тестированием на наиболее распространенную мутацию гена — deltaF508. Следующим шагом становится направление ребенка на дальнейшее тестирование, поскольку существует много «ложноположительных» тестов. 

лечение муковисцидоза в европе

Генетическое тестирование. Было идентифицировано более 2000 различных мутаций гена CF. Большинство из них довольно редки, но некоторые достаточно распространены. Как, например, мутация deltaF508, которая встречается как минимум у 70% людей с МВ. При обоснованном подозрении на муковисцидоз диагностика путем  генетического тестирования может определить точную мутацию в большинстве случаев. Для пар, которые хотят иметь детей, генетическое тестирование также важно, поскольку около 4% людей — носители гена CF. На каждую беременность существует шанс каждого четвертого, что у ребенка будет МВ, когда оба родителя носители.

Тест на пот. Пот собирается с небольшого участка на предплечье ребенка, и измеряются уровни хлоридов. У детей с МВ высокий уровень хлорида в поте, потому что недостаток CFTR не позволяет соли на коже реабсорбироваться обратно в потовые железы.

Измерение носового потенциала. Еще один способ подтвердить диагноз - провести небольшой электрический ток через слизистую оболочку носа (эпителий). На носовую подкладку наносят различные растворы, затем измеряют проводимость. Люди с МВ реагируют на этот тест совсем иначе, чем те, у кого нет МВ — это может помочь подтвердить диагноз.

Лечение

Основные принципы лечения.

  • Комплексная, междисциплинарная поддержка.
  • Ингаляционные антибиотики, лекарства для разрежения секрета дыхательных путей, а также  физические маневры для очистки секреции дыхательных путей.
  • Ингаляционные бронходилататоры, иногда кортикостероиды для респондеров
  • Обычно панкреатический фермент в комплексе с витаминными добавками
  • Высококалорийная диета (иногда требующая дополнительного кормления из энтеральной трубки)
  • У пациентов со специфическими мутациями модуляторы CFTR, состоящие из потенциатора CFTR или комбинации корректоров CFTR и потенциатора CFTR

При диагнозе муковисцидоз лечение преследует несколько основных целей:

  • поддержание нормального статуса питания;
  • профилактика или агрессивное лечение легочных, а также  других осложнений;
  • поощрение физической активности;
  • оказание психосоциальной поддержки. 

Схема лечения — сложная, она  может занимать до 2 часов каждый день. Несмотря на множество проблем, успехи пациентов в области образования, профессии и брака впечатляют.

Очень важен в лечении  внебольничный уход. Не все родители понимают, впервые столкнувшись с диагнозом муковисцидоз, что это за болезнь. Поэтому полноценное обучение родителей принципам ухода и первой помощи ребенку с МВ имеют первостепенное значение для успешности лечения.

Хотя МВ — тяжелое состояние, требующее ежедневного ухода, существуют действенные стратегии  его лечения.  За эти годы было достигнуто значительное улучшение этих методов лечения. Люди, которые сейчас страдают МВ, могут ожидать, что будут жить гораздо дольше, чем те, кто имел его в прошлом.

лечение муковисцидоза в европе

Лечение муковисцидоза в Бельгии

Комплексная интенсивная терапия в многопрофильных центрах Бельгии проводиться опытным врачом, работающим в многопрофильной команде, в которую входят другие врачи, медсестры, диетологи, физиотерапевты и респираторные терапевты, консультанты, фармацевты и социальные работники. 

В ходе лечения используется весь арсенал современных препаратов и средств аппаратной терапии. Но основу лечения в большинстве случаев составляют CFTR-модуляторы — новый класс препаратов для эффективного лечения муковисцидоза.

CFTR-модуляторы или корректоры/потенциаторы трансмембранного регулятора проводимости стали первым доступным лечением, направленным на причину заболевания — дефектный белок CFTR.

Потенцирующие препараты CFTR показаны примерно для 90% мутаций, обнаруживаемых у пациентов с МВ. Корректоры CFTR недоступны для пациентов с мутациями смещения кадра I и неклассифицируемыми мутациями.

Ивакафтор — это низкомолекулярное пероральное лекарственное средство, назначаемое хронически, которое усиливает ионный канал CFTR у пациентов со специфическими мутациями CFTR. Он может использоваться у пациентов ≥ 6 месяцев, у которых есть, по крайней мере, 1 копия специфической мутации.

Lumacaftor, tezacaftor и elexacaftor — это низкомолекулярные пероральные препараты, которые частично исправляют дефектный белок CFTR, изменяя неправильное сворачивание белка у пациентов, которые несут мутацию F508del.

Комбинация lumacaftor и ivacaftor может быть назначена с  2 лет, пациентам с  двумя копиями мутации F508del.

Комбинация тезакафтора и ивакафтора может быть назначена с 6 лет, пациентам с двумя копиями мутации F508del или других указанных мутаций.

Тройная Комбинация elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor может быть назначена пациентам в возрасте ≥ 12 лет, у которых есть, по крайней мере, 1 копия мутации F508del.

Эти препараты улучшают функцию легких, способствуют набору веса, уменьшают частоту обострений, а также снижают, а иногда и нормализуют концентрацию хлорида в поте. Введение их в клиническую практику позволило большинству больных муковисцидозом восстановить нормальное качество жизни.

Осложнения муковисцидоза и их лечение

Люди с муковисцидозом имеют высокий риск развития одолжений.

К ним относятся:

  • остеопороз (слабые и ломкие кости) — дополнительно проводится лечение бисфосфонатом;
  • диабет — инсулин и специальная диета могут потребоваться для контроля уровня сахара в крови;
  • полипы носа и инфекции пазух — могут помочь стероиды, антигистаминные препараты, антибиотики;
  • проблемы с печенью — лечение подбирается в зависимости от типа патологии;
  • проблемы с фертильностью - женщины с муковисцидозом могут иметь детей, но мужчины не смогут иметь ребенка без помощи специалистов по фертильности (за советом следует обратиться к врачу по ЭКО)

Хирургическая терапия может потребоваться для лечения следующих респираторных осложнений:

  • пневмоторакс;
  • массивное рецидивирующее или постоянное кровохарканье;
  • носовые полипы;
  • стойкий и хронический синусит.

Осложнения желудочно-кишечного тракта, требующие хирургического лечения:

  • мекониевый илеус;
  • кишечная непроходимость;
  • размещение гастростомической трубки для дополнительного питания;
  • выпадение прямой кишки.

Трансплантация легких показана для лечения терминальной стадии заболевания легких. Исследования показывают, что, хотя трансплантация легких может улучшить качество жизни при диагнозе муковисцидоз, на то, сколько живут такие больные она не влияет.

лечение муковисцидоза в европе

Прогноз и профилактика

Во всем мире средний возраст выживаемости у пациентов с муковисцидозом меняется от страны к стране. Самые высокие показатели в странах Западной Европы в Соединенных Штатах. Средний возраст выживания составляет 36,9 лет, но прогресс в выборе вариантов медицинского и хирургического лечения улучшил прогноз за последние несколько лет. Ожидается, что человек с муковисцидозом, родившийся сегодня, например, в Бельгии проживет дольше 40 лет. 

Средний возраст выживаемости у мужчин выше, чем у женщин.

При современных стратегиях лечения 80% пациентов должны достичь зрелого возраста. Тем не менее, муковисцидоз остается заболеванием, ограничивающим жизнь, и лекарство для радикального лечения от этой болезни остается труднодостижимым.

Повреждение ткани поджелудочной железы приводит к сахарному диабету у 8-12% пациентов старше 25 лет. Чрезмерное введение экзогенных панкреатических ферментов может привести к фиброзной колонопатии. 

Поражение печени может привести к ожирению печени (30-60% пациентов), фокальному билиарному циррозу, мультинодулярному билиарному циррозу и ассоциированной портальной гипертензии. Портальная гипертензия иногда приводит к смерти через варикозное расширение вен пищевода. Распространенность холецистита и желчных камней выше у пациентов с муковисцидозом, чем у других людей.

Тяжесть заболевания легких определяет прогноз и итоговый результат. Легочное вовлечение прогрессирует: начиная с бронхита, бронхиолита, а затем бронхоэктаза, легочное поражение приводит к легочному сердцу и конечной стадии заболевания легких. Причиной смерти обычно является дыхательная недостаточность и легочное сердце.

Исследование 1517 пациентов с муковисцидозом, которые были зарегистрированы в британском реестре муковисцидоза, показало, что более низкая мышечная масса, более низкий рост и низкий индекс массы тела связаны с повышенной смертностью. [ 24 ]

В проспективном обсервационном исследовании 3142 пациентов из реестра Фонда кистозного фиброза нормальный вес для возраста в 4 года был связан с улучшением клинических результатов, включая функцию легких, меньшее количество осложнений муковисцидоза и лучшую выживаемость в возрасте до 18 лет. 

Клиники Бельгии

Получите больше информации о новых возможностях лечения муковисцидоза в Бельгии. Закажите обратный звонок или напишите нам через форму обратной связи. Будем рады подробно проконсультировать вас по всем вопросам.

 

Статья подготовлена по материалам:

1. Author: Girish D Sharma, MD, FCCP, FAAP; Chief Editor: Kenan Haver, MD «Cystic Fibrosis»

https://emedicine.medscape.com/article/1001602

2. Beryl J. Rosenstein , MD, Johns Hopkins University School of Medicine «Cystic Fibrosis»

https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/cystic-fibrosis-cf/cystic-fibrosis

3. Lloyd Minor, MD The Cystic Fibrosis Center at Stanford «The Basics of CF»

https://med.stanford.edu/cfcenter/education/english/BasicsOfCF.html

Возможно вас заинтересует
Подагра
Причины Виды, типы Симптомы Диагностика Методы лечения Осложнения и прогноз Предупреждение приступов Клиники Бельгии  
Рассеянный склероз
Что это такое Причины и факторы риска Типы и виды Начало заболевания Симптомы рассеянного склероза Методы диагностики Лечение Особенности лечения в Бельгии Возможные осложнения
Задать вопрос

Компания Belhope не дает рекомендаций и советов по поводу лечения конкретных заболеваний. Все лечение, процедуры и исследования назначаются и проводятся только медицинским персоналом в клиниках Бельгии.