Рассеянный склероз

 

Определение

Рассеянный склероз (РС) — это хроническое нейроиммунологическое (затрагивается как нервная, так и иммунная системы) аутоиммунное расстройство, вовлекающее головной мозг, спинной мозг и периферические нервы. С помощью механизма, который не совсем понятен, разрушается защитное изолирующее вещество, называемое миелиновой оболочкой, которая покрывает нерв. 

Название «рассеянный склероз» заболевание получило потому, что воспалительные приступы, которые вызывают характерные рубцы (бляшки или пятна) миелиновой оболочки, проявляются непредсказуемо, различаются по интенсивности и возникают в разных участках нервной системы.

Течение болезни приступообразное — периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Случайность места очередного повреждения может привести к широкому спектру неврологических симптомов, которые могут изменяться от человека к человеку. Недавно стало известно, что сами нервные волокна (аксоны), в дополнение к миелиновым оболочкам, также поражаются на ранних стадиях процесса заболевания.

Без лечения болезнь в течение нескольких лет приводит к стойкой инвалидности.

лечение рассеянного склероза в европе

Причины развития заболевания

Точно неизвестно почему развивается рассеянный склероз — причины атак на миелиновую оболочку нервов не установлены. Вполне вероятно, что несколько факторов действуют совместно, чтобы вызвать или закрепить заболевание. Было выдвинуто предположение, что РС возникает, когда агент или событие окружающей среды (например, вирусная или бактериальная инфекция, воздействие химических веществ, отсутствие воздействия солнца) действует в сочетании с генетической предрасположенностью к иммунной дисфункции.

Генетические и молекулярные факторы

Для членов семьи первой степени (детей или братьев и сестер) людей, страдающих рассеянным склерозом, риск развития расстройства в семь раз выше, чем в общей популяции.

Различные варианты генов, обычно встречающиеся в общей популяции, обычно называемые полиморфизмами, могут приводить к различным градациям клеточной экспрессии этих генов и, следовательно, белков, которые они кодируют. На сегодня однако, только хромосомный локус HLA-DRB1 был последовательно связан с восприимчивостью к MS. Множество других полиморфизмов, которые могут действовать совместно с предрасположенностью к РС, были описаны с использованием общегеномных подходов, но их индивидуальный вклад в риск не так высок, как риск, связанный с локусом HLA.

Молекулярная мимикрия была предложена как этиологический процесс при РС. Гипотеза молекулярной мимикрии относится к возможности того, что Т-клетки в периферической крови могут активироваться для атаки чужеродного антигена, а затем ошибочно направлять свою атаку на белки мозга, которые имеют сходные признаки.

Вирусная инфекция

Вирусная гипотеза состоит в том, что вирус может заразить иммунную систему, активируя миелинреактивные Т-клетки, которые в противном случае оставались бы в покое. Вирус, который заражает клетки иммунной и нервной систем, возможно, может периодически реактивироваться и, таким образом, приводить к острым обострениям при РС.

Обнаружено, что инфекция вирусом Эпштейна-Барра (EBV) периодически реактивируется, но возможную причинную роль при РС трудно доказать. 

Относительные, подтверждающие наличие инфекции EBV как этиологического фактора, включают:

  • долгосрочные исследования, показывающие более высокую связь с РС у лиц с ранним присутствием сывороточных антител  EBV;
  • высокую экспрессию антигенов EBV в бляшках MS.

Доказательства, которые приводят доводы против этиологической роли инфекции EBV, включают в себя тот факт, что РС  — неоднородное заболевание.  Кроме того, возможно, что реактивация EBV лишь следствие, а не причина болезни.

Факторы окружающей среды

Заболеваемость этой болезнью ниже в экваториальных регионах мира, чем в самых южных и самых северных регионах. Однако градиент широты стал ослабевать после 1980 года, по-видимому, из-за возросшей заболеваемости МС в более низких широтах.

Если человек живет в области с низким уровнем заболеваемости РС до возраста 15 лет, риск этого человека остается низким, даже если он впоследствии переезжает в район с высоким уровнем заболеваемости. С другой стороны, некоторые этнические группы (например, эскимосы), несмотря на то, что живут в районах с более высокой заболеваемостью, не имеют высокой частоты РС. Следовательно, точная роль географии и генетики не ясна.

Уровень витамина D

Низкие уровни витамина D были предложены в качестве одного из факторов окружающей среды, способствующих развитию РС. Витамин D играет роль в регуляции иммунного ответа, уменьшая выработку провоспалительных цитокинов и увеличивая выработку противовоспалительных цитокинов. Кроме того, высокий уровень циркулирующего витамина D, по-видимому, связан со сниженным риском рассеянного склероза.

Таким образом, более низкие уровни витамина D из-за более низкого воздействия солнечного света в более высоких широтах могут быть одной из причин географических вариаций заболеваемости рассеянным склерозом. А защитный эффект традиционных диет с высоким содержанием витамина D может помочь объяснить, почему определенные районы (например, Норвегия) показывают низкую заболеваемость РС, несмотря на ограниченное количество солнечного света. 

лечение рассеянного склероза в европе

Хроническая цереброспинальная венозная недостаточность

Спорная гипотеза предлагает сосудистую, а не иммунологическую причину для некоторых случаев РС. В 2008 году Паоло Замбони описал связь между РС и хронической цереброспинальной венозной недостаточностью (CCSVI). 

Гипотеза CCSVI утверждает, что стеноз основных путей экстракраниального венозного оттока приводит к нарушенному дренажу и высокому уровню мозгового венозного рефлюкса. Гипотеза CCSVI была связана с потенциальными эффектами отложения железа в паренхиме головного мозга, что, как предполагают некоторые авторы,  становится прогнозом прогрессирования инвалидности, накопления объема поражения и атрофии у некоторых пациентов с РС. 

Классификация

Рецидивирующий ремиттирующий РС (RRMS) — эта форма MS характеризуется четко определенными острыми или подострыми приступами с различной степенью выздоровления, часто с полной или почти полной ремиссией на ранних стадиях. Между приступами заболевание стабильно. Около 85% начальных диагнозов рассматриваются как RRMS. Совсем недавно термин «рецидивирующая форма РС» использовался для идентификации пациентов с любой клинической формой РС, которая демонстрирует клинический рецидив. 

Вторично-прогрессирующий РС (SPMS) — начинается как RRMS. SPMS характеризуется прогрессирующей нетрудоспособностью с переменной частотой, которая может сопровождаться рецидивами, незначительными ремиссиями и плато. Из людей с первоначальным диагнозом RRMS у 50% или более разовьется SPMS в течение 10 лет и у 90% в течение 25 лет. 

Важно помнить, что большинство из этих цифр основаны на исследованиях, предшествующих эпохе модифицирующей терапии.

Первичный прогрессирующий MS (PPMS)  — с самого начала демонстрирует устойчивые темпы прогрессирования инвалидности или случайных плато и/или незначительных ремиссий. Сейчас есть понимание, что у небольшого числа этих пациентов могут быть наложены клинические рецидивы. PPMS составляет около 15% всех диагнозов РС.
Клинический изолированный синдром (CIS) — это первый эпизод неврологического события, связанного с поражением центральной нервной системы, который типичен для рассеянного склероза. 
Радиологически изолированный синдром (RIS) можно рассматривать как «рассеянный склероз стадии доклинических проявлений». Он определяется как поражения, типичные для РС, видимые на МРТ-сканировании, выполненном по другой причине, такой как головная боль, травма головы или др. Наблюдение за многими из этих пациентов часто демонстрирует дополнительные поражения, типичные для рассеянного склероза и/или клинического события (CIS), а затем RRMS. 

Опухолевый рассеянный склероз  — редкая форма, характеризующаяся опухолеподобным поражением с признаками и симптомами, подобными опухолям головного мозга. Симптомы часто отличаются от других типов РС и могут включать головные боли, изменения в мышлении, спутанность сознания, проблемы с речью, судороги и слабость. Tumefactive MS часто, но не всегда, развивается в RRMS.

Детский РС — еще одна редкая форма РС. Приблизительно 3-5% пациентов с РС выявляются в детском возрасте (до 18 лет). Диагностировать рассеянный склероз у маленьких детей  трудно, потому что симптомы совпадают со многими другими состояниями и могут отличаться от рассеянного склероза у взрослых.

лечение рассеянного склероза в европе

Первые признаки

Для многих  первые признаки рассеянного склероза проявляются в том, что врачи называют клинически изолированным синдромом (CIS). Этот эпизод неврологических симптомов обычно длится 24 часа.  

Существует два типа CIS:

  • Монофокальный эпизод: у вас есть один симптом.
  • Мультифокальный эпизод: у вас более одного симптома.

Наиболее распространенные симптомы в CIS:

Неврит зрительного нерва. Обычно затрагивается только один глаз , но в редких случаях могут прожаться оба. 

Основные проявления:

  • размытое зрение;
  • блеклые оттенки;
  • боль в глазах, особенно при движении.

Онемение и покалывание. 

Основные проявления:

  • ощущение удара током при движении головой или шеей. он может перемещаться по позвоночнику или в руки или ноги;
  • онемение на лице;
  • покалывание в ногах.

Не каждый, у кого есть CIS, заболеет РС. Вероятность выше, если есть повреждения в мозгу от потери миелина. 

Симптомы рассеянного склероза

При такой болезни как рассеянный склероз симптомы очень  изменчивы у каждого из пациентов.

У некоторых  могут быть нарушения зрения (включая  выпадение центрального поля зрения), двойное зрение (диплопия) или непроизвольные ритмичные движения глаз (нистагм). 

Люди с рассеянным склерозом могут испытывать нарушение речи, онемение или покалывание в конечностях и затруднение ходьбы. Дисфункция мочевого пузыря и кишечника может проявляться наряду с сексуальной дисфункцией. 

Рассеянный склероз редко приводит к летальному исходу; средняя продолжительность жизни составляет 93 процента от общей для популяции. Однако в некоторых случаях без лечения развивается стойкое ограничение подвижности вплоть до полной неспособности передвигаться. У ограниченного числа пациентов заболевание может привести к опасным для жизни осложнениям.

Европейское общество рассеянного склероза (EMSS) приводит исследование 697 человек с рассеянным склерозом, которые испытывали следующие симптомы в дополнение к боли, депрессии и другим эмоциональным изменениям:

  • усталость — 88%;
  • проблемы с передвижением — 87%;
  • проблемы с кишечником/мочевым пузырем — 65%;
  • нарушения зрения — 58%;
  • когнитивные проблемы — 44%;
  • тремор — 41%;
  • сложность с движением рук — 41%.

Диагностика

Рассеянный склероз (РС) диагностируется на основании клинических данных и подтверждающих данных вспомогательных тестов, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга и исследование спинномозговой жидкости. Клинически, приступ должен быть совместим с паттерном неврологического дефицита, наблюдаемого при РС, что обычно означает, что продолжительность дефицита составляет от нескольких дней до нескольких недель.

Традиционно, MS не мог быть диагностирован только после одного симптоматического эпизода, поскольку диагностика требовала повторных атак, предполагающих появление повреждений, разделенных во времени и пространстве. И раньше врачам  оставалось лишь «сидеть и ждать»когда болезнь, после одного эпизода, снова «заявит о себе». 

Критерии Макдональда, дополненные и измененные в 2017 году, позволяют диагностировать РС даже с первым клиническим эпизодом.

Такая ранняя диагностика важна, потому что потеря аксонов может быть даже у бессимптомных пациентов на ранних стадиях заболевания.  Исследования пациентов получавших лечение интерфероном с первым приступом неврологических симптомов, свидетельствующих о РС, продемонстрировали снижение инвалидности и снижение частоты вторичных рецидивов.

лечение рассеянного склероза в европе

Лечение рассеянного склероза

 Традиционное лечение рассеянного склероза сосредоточено на двух целях.

  1. Иммуномодулирующая терапия (IMT) для купирования основного иммунного расстройства.
  2. Терапия для облегчения или изменения симптомов. 

Иммуномодулирующая терапия может применяться в разных лечебных схемах  и включает в себя назначение нескольких групп препаратов.

  • Интерфероны (ИФН бета-1а, ИФН бета-1b, пегинтерферон бета-1а);
  • Модуляторы рецепторов сфингозин-1-фосфата (S1P) (сипонимод, финголимод, озанимод);
  • Моноклональные антитела (натализумаб, алемтузумаб, окрелизумаб);
  • Разные иммуномодуляторы (например, глатирамер, митоксантрон, терифлуномид, диметилфумарат, монометилфумарат, кладрибин).

Симптоматическая терапия предусматривает индивидуальный выбор лечения в зависимости от выраженности и характера симптоматики.

Лечение рассеянного склероза в Бельгии

Современные схемы контроля рецидивов

В лечении такой болезни как рассеянный склероз, препараты интерферона и моноклональные антитела в странах СНГ до сих пор рассматриваются как наиболее прогрессивная терапия. Но за рубежом, в Европе и США, они уже отходят на второй план, уступая место более безопасным и результативным модуляторам рецепторов сфингозин-1-фосфата.

Именно схемы с использованием озанимода и финголимода последние пару лет назначаются бельгийскими врачами. Это позволяет избегать тяжелых побочных эффектов интерфероновой и гормональной терапии, при этом более надежно предотвращая рецидивы.

Трансплантация стволовых клеток

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (AHSCT) может быть эффективной для замедления течения MS и для восстановления повреждений нервной системы.

В одном ретроспективном исследовании оценивали 281 пациента с РС, перенесших AHSCT в период с 1995 по 2006 год. Почти половина пациентов (46%) оставались свободными от неврологического прогрессирования в течение 5 лет после трансплантации. 

Эффективное управление симптомами

Для больных, которые начали лечение уже оформившегося заболевания облегчение симптоматики имеет первостепенное значение.  В мультидисциплинарных медицинских центрах Бельгии используются современные лекарственные препараты и методы для возвращения нормального качества жизни пациентам.

Это такие препараты как далфампридин (Amfyra®) для восстановления подвижности мышц или внутримышечный ботулинический токсин, фенольные нервные блоки и интратекальное размещение баклофеновой помпы для лечения тяжелой спастичности.

Осложнения

Проблемы с легкими. По мере того, как мышцы, контролирующие дыхание, ослабевают, способность кашлять нарушается, и у пациента с РС повышается риск развития пневмонии и других осложнений в легких. Дыхание становится затрудненным, и в конечном итоге может потребоваться использование респиратора для облегчения дыхания.

Затрудненное глотание. От одной трети до половины пациентов с РС испытывают затруднения при жевании или глотании. Эти проблемы,  вызваны или усугублены многими лекарствами от РС.

Остеопороз.  Потеря плотности кости, и последующие переломы являются распространенной проблемой среди людей с РС. Остеопороз вызывается и усугубляется неподвижностью и некоторыми лекарствами от РС. Переломы, вызванные падениями, могут быть гораздо более серьезными у пациентов с РС, чем в обычной популяции.

Когнитивные проблемы. Когнитивные проблемы, такие как проблемы с концентрацией и решением проблем, затрагивают около половины пациентов с РС. Было установлено, что больше людей с РС уходит с работы из-за таких трудностей, чем из-за физических проблем. Примерно в 10% случаев психическая дисфункция может быть серьезной и иметь сходство с деменцией. Выраженность таких психических изменений, по-видимому, связана со степенью потери мозговой ткани.

Депрессия.От 40 до 60% пациентов с РС страдают от депрессии в какой-то момент в течение болезни, и исследования показали, что риск самоубийства  от 3 до 15%. Существуют некоторые свидетельства того, что депрессия при рассеянном склерозе обусловлена не только социальным и психологическим воздействием РС, но и самим болезненным процессом.

лечение рассеянного склероза в европе

Профилактика

Предварительные данные свидетельствуют о том, что люди с высоким уровнем циркулирующего витамина D имеют более низкий риск РС. Поэтому, добавление витамина D может снизить риск развития РС и превращения первого клинического события в клинически определенную форму болезни. Витамин D может также снизить частоту рецидивов у пациентов с ремиттирующим РС. 

По данным Института медицины, для здоровых людей концентрации витамина D в сыворотке 20-50 нг/мл обычно считаются достаточными для здоровья костей и общего здоровья. Концентрация витамина D в сыворотке крови 30-40 нг/мл была предложена как оптимальная для профилактики РС. 

Достижение этих уровней может потребовать использования дополнительного витамина D в дозах до 3000 МЕ в день. Поддержание же этих уровней требует доз от 500 до 800 МЕ в день.  Однако безопасность и эффективность приема витамина D среди пациентов с РС остается неясной. 

Раннее лечение иммуномодулирующими препаратами было связано с уменьшением прогрессирования инвалидности и снижением частоты вторичных рецидивов. Однако пациенты с РС должны понимать, что современные иммуномодулирующие препараты нельзя считать лечебными.

Сколько живут с рассеянным склерозом 

Если РС не лечить, более чем у 30% пациентов будет развиваться значительная физическая инвалидность в течение 15-20 лет после начала заболевания. Некоторые из модифицирующих заболевание агентов, используемых при рассеянном склерозе, замедляли прогрессирование инвалидности в течение всего времени исследований. Будут ли эти эффекты сохраняться в течение более длительных периодов —15-20 лет — пока неизвестно.

Менее 5–10% пациентов имеют клинически более мягкий фенотип РС, при котором значительная физическая инвалидность не накапливается, несмотря на то, что прошло несколько десятилетий после начала заболевания (иногда, даже несмотря на множественные новые поражения, наблюдаемые при МРТ). Детальное обследование этих пациентов во многих случаях выявляет некоторую степень ухудшения когнитивных функций.

У больных мужского пола с первичным прогрессирующим рассеянным склерозом прогноз худший, с менее благоприятным ответом на лечение и быстро накапливающейся нетрудоспособностью. Более высокая частота поражений спинного мозга при первичной прогрессирующей РС также становится фактором быстрого развития инвалидности.

Ожидаемая продолжительность жизни больных с РС сокращается незначительно, а коэффициент выживаемости связан с инвалидностью. Смерть обычно возникает в результате вторичных осложнений (50–66%), таких как легочные или почечные причины, но также может быть обусловлена первичными осложнениями, самоубийством и причинами, не связанными с РС. 

Клиники Бельгии

Получите больше информации о  возможностях лечения рассеянного склероза в Бельгии. Закажите обратный звонок или задайте свой вопрос через форму обратной связи.

 

Статья подготовлена по материалам:

1. Author: Christopher Luzzio, MD; Chief Editor: Jasvinder Chawla, MD, MBA «Multiple Sclerosis»

https://emedicine.medscape.com/article/1146199

2. Robert P Lisak, MD, FRCP (E), FAAN, FANA, Parker Webber Chair in Neurology, Professor of Neurology, Professor of Immunology/ Microbiology/Biochemistry, Wayne State University School of Medicine; June Halper, MSN, APN-C, MSCN, FAAN, Chief Executive Officer, Consortium of Multiple Sclerosis Centers; and the Multiple Sclerosis Coalition «Multiple Sclerosis»

https://rarediseases.org/rare-diseases/multiple-sclerosis/

3. Nazem Ghasemi, Ph.D  Shahnaz Razavi, Ph.D  and Elham Nikzad, B.Sc «Multiple Sclerosis: Pathogenesis, Symptoms, Diagnoses and Cell-Based Therapy»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5241505/