20 лет опыта в организации лечения в Бельгии
Нас рекомендуют друзьям!
© 2024 | Права защищены | BELHOPE CONSULTING
Материалы, размещенные на данной странице, не являются публичной офертой, носят информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться в качестве медицинских рекомендаций посетителями сайта. Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом.
Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммунное заболевание, для которого характерно появление антител к ядерным и цитоплазматическим антигенам, мультисистемное воспаление, клинические проявления дерматита и рецидивирующее и ремиттирующее течение. Более 90% случаев СКВ встречаются у женщин, часто начиная с детородного возраста.
СКВ — хроническое ревматологическое воспалительное заболевание, которое может поражать практически любую систему органов, хотя в основном оно поражает кожу, суставы, почки, клетки крови и нервную систему. Его начало и течение многовариантны — от стертых до молниеносных форм.
Технология исследования ассоциаций полного генома привела к идентификации более 80 локусов, которые продуцируют ключевые белки, приводящие к наибольшим патофизиологическим изменениям при этой болезни.
Успехи в лечении за последние пять лет значительно улучшили качество жизни пациентов с этим заболеванием и увеличили продолжительность жизни.
Развитие и предполагаемые причины системной красной волчанки
Хотя конкретная причина этого заболевания неизвестна, с развитием заболевания связано множество факторов, в том числе генетические, эпигенетические, этнические, иммунорегуляторные, гормональные факторы и факторы окружающей среды.
Важно отметить, что антитела могут присутствовать задолго до появления первых симптомов болезни. Один из предполагаемых механизмов развития аутоантител включает дефект в апоптозе, который вызывает повышенную гибель клеток и нарушение иммунной толерантности.
Перераспределение клеточных антигенов во время некроза/апоптоза приводит к образованию на клеточной поверхности плазменных и ядерных антигенов в форме нуклеосом. Впоследствии дисрегулированные (непереносимые) лимфоциты начинают воздействовать на нормально защищенные внутриклеточные антигены.
Клиническая картина системной красной волчанки
Клинические проявления СКВ сильно разнятся у разных пациентов. СКВ может развиться внезапно с острой лихорадкой или прогрессировать постепенно в течение месяцев или лет с эпизодами артралгии и недомогания.
Сосудистые головные боли, эпилепсия или психозы могут быть начальными результатами. Могут появиться проявления, относящиеся к любой системе органов. Поэтому симптоматику СКВ принято классифицировать по органам и системам
Пациенты с СКВ могут иметь любой из 9 типов проявлений.
Конституциональные проявления
При диагнозе системная красная волчанка симптомы усталости, лихорадки, артралгии и изменения веса — наиболее распространенные проявления.
Повышенная утомляемость и чувство усталости — самый частый конституциональный симптом, связанный с волчанкой, может быть вызвана активной волчанкой, приемом лекарств, сопутствующей фибромиалгией или аффективными расстройствами.
Потеря веса также достаточно характерный симптом для пациентов с активной СКВ.
Опорно-двигательные проявления
Боль в суставах — один из самых частых типов проявления первоначальной клинической картины волчанки. Артралгия, миалгия или открытый артрит могут вовлекать мелкие суставы рук, запястий и коленей. В отличие от ревматоидного артрита, СКВ-артрит или артралгия могут быть асимметричными, с болью, которая непропорциональна отечности.
СКВ-артропатия редко бывает эрозивной или деформирующей. Характерные деформации кисти по типу «шеи лебедя», возникают в результате рецидивирующего синовита и воспаления суставной капсулы, сухожилий и связок.
Дерматологические проявления
Кожные проявления волчанки включают малярную сыпь, светочувствительность и дискоидную волчанку.
Классическая малярная сыпь, также известная как симптом бабочки, характеризуется эритемой на щеках и носовой перемычке (но с чистыми носогубными складками, что контрастирует с сыпью при дерматомиозите). Она сохраняется на срок от нескольких дней до нескольких недель и иногда бывает болезненной или зудящей.
Светочувствительность при этом заболевании может быть как острой, так и хронической. Она проявляется в виде необычной сыпи или обострения симптомов после пребывания на солнце, с ожидаемой продолжительностью приблизительно 2 дня в классических случаях.
Дискоидные поражения также часто развиваются в зонах, подверженных воздействию солнца, но имеют сходный по форме характер с фолликулярным закупориванием и рубцеванием. Они могут быть частью системной волчанки или могут представлять дискоидную волчанку без вовлечения других органов, что считается отдельным диагностическим признаком. Дискоидные поражения могут развиваться у 25% пациентов с СКВ. Предполагается, что наличие таких поражений может указывать на более легкое заболевание или меньшее поражение почек. Также сообщалось, что пациенты с дискоидными поражениями редко прогрессировали до системного заболевания СКВ.
Другие кожные проявления, связанные, но не специфичные для СКВ.
Почечные проявления
Почка — самый вовлеченный висцеральный орган при СКВ. Хотя только приблизительно у 50% пациентов с волчанкой развивается клинически выраженное заболевание почек, исследования биопсии демонстрируют некоторую степень поражения почек у большинства пациентов. Заболевание клубочков обычно развивается в первые несколько лет от начала СКВ и часто бессимптомно.
Острая или хроническая почечная недостаточность может вызвать симптомы, связанные с уремией и перегрузкой жидкостью. Острое нефритное заболевание может проявляться в виде гипертонии и гематурии. Нефротический синдром может вызвать отек, увеличение веса или гиперлипидемию.
Психоневрологические проявления
Из-за трудностей, связанных с различением причинно-следственных связей волчанки с некоторыми неврологическими симптомами, в диагностические критерии раньше включались только судорожный припадок и психоз.
Американский колледж ревматологии (ACR) разработал стандартизированные рекомендации по тому как должны рассматриваться при диагнозе системная красная волчанка синдромы психоневрологического характера, включая судороги/судорожные расстройства или психоз. Сейчас эти критерии приняты практически по всему миру и описывают 19 психоневрологических синдромов при СКВ.
Легочные проявления
Легочные признаки СКВ могут проявляться остро или стерто. СКВ может привести к множественным легочным осложнениям, включая плеврит, плевральный выпот, пневмонию, легочную гипертензию и интерстициальные заболевания легких. Хронические стероиды, назначаемые пациентам, также повышают риск атипичных инфекций.
Плеврит стал одним из формальных диагностических критериев волчанки, и он может вызвать боль в груди и плевральный выпот. Плевральный выпот при волчанке экссудативный, с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы. Плеврит с плевритной болью в груди с плевральными выпотами или без них — обычное явление острого поражения легких при СКВ.
Проявления со стороны ЖКТ
В целом, желудочно-кишечные симптомы, вторичные по отношению к СКВ, встречаются реже, чем побочные эффекты лекарств или неспецифические жалобы. Особое внимание следует уделять инфекционным причинам (бактериальным, вирусным [например, ЦМВ]) из-за иммуносупрессии. Тошнота и диспепсия будут частыми симптомами у пациентов с активной СКВ, и их иногда трудно сопоставить с объективными доказательствами поражения желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь будет распространенным осложнением у пациентов с СКВ, получающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или глюкокортикоиды.
Иногда боль в животе при активной СКВ может быть напрямую связана с активной волчанкой, включая перитонит, панкреатит, брыжеечный васкулит и инфаркт кишечника. Редко волчаночный энтерит может быть начальным проявлением СКВ.
Сердечные проявления
Перикардит — характерная сердечная особенность СКВ. Он проявляется как позиционная боль в груди, которая часто уменьшается, когда пациент наклоняется вперед. Миокардит может возникнуть при СКВ с симптомами сердечной недостаточности. Легочная гипертензия может сопровождаться безболезненной болью в груди или одышкой.
Коронарный васкулит, проявляющийся как стенокардия или инфаркт, встречается редко. Эндокардит Либмана-Сакса неинфекционный, но может проявляться в виде симптомов, сходных с симптомами инфекционного эндокардита у пациентов с СКВ или антифосфолипидным синдромом.
Гематологические проявления
Лейкопения, и особенно лимфопения, — очень распространены при СКВ. Это в сочетании с иммуносупрессией может предрасполагать людей с СКВ к частым инфекциям.
Тромбоцитопения может быть быть частью синдрома полной тромботической тромбоцитопенической пурпуры (TTP) или синдрома антифосфолипидных антител. Наличие в анамнезе повторных ранних выкидышей или одной поздней потери беременности может быть признаком волчанки или синдрома изолированных антифосфолипидных антител.
Диагностика системной красной волчанки
SLE на ранней стадии может имитировать другие заболевания соединительной ткани, включая ревматоидный артрит, если преобладают симптомы артрита. Смешанное заболевание соединительной ткани может имитировать СКВ, но также может включать признаки системного склероза, ревматоидного полиартрита и полимиозит. Инфекции (например, бактериальный эндокардит, гистоплазмоз) могут имитировать волчанку и могут развиться в результате вызванной лечением иммуносупрессии. Такие расстройства, такие как саркоидоз и паранеопластические синдромы, также могут имитировать СКВ.
Лабораторное тестирование дифференцирует волчанку от других заболеваний соединительной ткани. Рутинное тестирование должно включать следующее:
При такой болезни как системная красная волчанка, диагностика основана на сочетании клинических и лабораторных данных. Знание диагностических критериев помогает клиницистам распознавать СКВ и классифицировать это сложное заболевание на основе характера проявлений органов-мишеней.
Американский колледж ревматологии (ACR) и Европейская лига против ревматизма (EULAR) опубликовали новые критерии классификации СКВ в 2019 году. Эти критерии представляют собой современные взгляды на проявления СКВ.
Классификация ACR/EULAR применяется для больных, у которых содержание антиядерных антител (ANA) по меньшей мере 1:80 на клетках HEp-2 или эквивалентного положительного теста по меньшей мере один раз.
При соблюдении этого условия дальнейшие проявления оцениваются по таблице 22 критериев классификации. Таблица состоит из семи клинических доменов (конституционно, гематологические, психоневрологические, кожно-слизистый, серозные, опорно-двигательный аппарат, почки) и трех иммунологических доменов (антифосфолипидные антитела, белки комплемента, С-специфические антитела).
Каждому критерию присваиваются баллы в диапазоне от 2 до 10. Пациенты с хотя бы одним клиническим критерием и 10 или более баллами классифицируются как больные системной красной волчанкой.
Методы медицинской визуализации
Методы медицинской визуализации, а также функциональные исследования могут быть использованы для оценки тяжести состояния пациентов с подозрением на СКВ и для диагностики осложнений.
Лечение системной красной волчанки
При диагнозе системная кранная волчанка лечение зависит от тяжести заболевания и проявлений болезни у отдельного пациента.
Лекарства, используемые для лечения проявлений СКВ.
Лечение системной красной волчанки в Бельгии
За последнее время лечение волчанки в Европе очень изменилось. Комплексные подходы к лечению на основе иммуносупрессивных препаратов нового поколения, биологических препаратов моноклональных антител и иммуноглобулинов обеспечили прорыв в эффективности терапии этого заболевания. С появлением новых схем лечения и препаратов появилась возможность добиваться ремиссии в тех случаях, когда классические иммуносупрессоры неэффективны.
При длительном лечении всех пациентов с диагнозом системная красная волчанка клинические рекомендации обязательно включают гидроксихлорохин.
Микофенолят (CellCept®, Myfortic®) — полезен для лечения волчаночного нефрита и других серьезных случаев волчанки. Этот агент ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу (IMPDH) и подавляет синтез пурина лимфоцитами, тем самым ингибируя их пролиферацию. Микофенолат также ингибирует выработку антител.
Иммуноглобулин IV (IGIV) (Bivigam®, Carimune®, Gammagard S/D®, Flebogamma®, Gamunex-C®) —внутривенный иммуноглобулин. Используется для иммуносупрессии при серьезных вспышках СКВ. Он нейтрализует циркулирующие миелиновые антитела с помощью антиидиотипических антител. Этот агент подавляет провоспалительные цитокины, включая интерферон-гамма; блокирует Fc-рецепторы на макрофагах; подавляет индукцию Т и В клеток, а также увеличивает супрессорные Т-клетки. Он также блокирует каскад комплемента, способствует ремиелинизации, а также может повышать уровень спинномозговой жидкости в организме (10%).
Цены на лечение
Стоимость лечения обострений волчанки в клиниках за рубежом зависит от характера течения заболевания и тяжести состояния больного. Назвать в этом случае даже ориентировочные цены сложно. При этом стоимость лекарственных препаратов для лечения волчанки примерно одинакова во всех развитых странах. Поэтому разница в ценах на лечение будет определяться стоимостью услуг по размещению больного в стационаре.
В Бельгии эта стоимость на 40-50% ниже, чем в других станах Западной Европы или в Израиле. Благодаря этому лечение волчанки в Бельгии для иностранных пациентов выгоднее на 20-30%.
Клиники Бельгии
Статья подготовлена по материалам:
1. Author: Christie M Bartels, MD, MS; Chief Editor: Herbert S Diamond, MD «Systemic Lupus Erythematosus (SLE)»
https://emedicine.medscape.com/article/332244-overview
2. Alexander Muacevic and John R. Adler «Systemic Lupus Erythematosus: An Overview of the Disease Pathology and Its Management»
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6235637/
3. Angel A. Justiz Vaillant; Amandeep Goyal; Pankaj Bansal; Matthew Varacallo «Systemic Lupus Erythematosus (SLE)»
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535405/