Болезнь Рейно

 

Болезнь Рейно (Феномен Рейно) проявляется в виде периодического спазма сосудов пальцев рук и ног и обычно возникает в ответ на стресс или воздействие холода.  

Этот феномен назван в честь Мориса Рейно, который, будучи студентом-медиком, описал первый случай в 1862 году так: «Эпизодический, симметричный, акральный спазм сосудов, для которого характерна бледность, цианоз, и который может быть болезненным».

Первичный феномен Рейно (болезнь Рейно) следует отличать от вторичного феномена Рейно (синдром Рейно). Это различные расстройства, которые имеют похожее название. 

Болезнь Рейно характеризуется возникновением только спазма сосудов, без связи с другим заболеванием. 

Вторичный феномен Рейно — это обозначение, используемое в контексте спазма сосудов, связанного с другим заболеванием, чаще всего аутоиммунным расстройством.

Хотя этот синдром был описан при различных аутоиммунных заболеваниях, наиболее распространенная ассоциация связана с прогрессирующим системным склерозом (90% у людей со склеродермией) и смешанным заболеванием соединительной ткани (распространенность 85%). 

Феномен Рейно также был описан при таких заболеваниях, как системная красная волчанка и другие расстройства, не классифицируемые как аутоиммунные, включая обморожение , вибрационное повреждение, воздействие поливинилхлорида и криоглобулинемии.

Болезнь Рейно

Причины возникновения

Причина первичного явления Рейно остается неизвестной. Ряд авторов предлагают аутоиммунную этиологию с цитокератином 10 (K10) в качестве аутоантигена-кандидата.  Исследование на мышах, проведенное Аккерманом и соавторами показало, что антитела против K10 могут провоцировать ишемию, подобную той, которая наблюдается при феномене Рейно. Но это пока лишь теория.

Возможные причины вторичного Рейно можно разделить на несколько широких категорий:

  • профессиональные;
  • гематологические;
  • коллагеново-сосудистые (аутоиммунные);
  • индуцированные лекарствами (например, цисплатин, блеомицин, бета-адреноблокаторы);
  • различные синдромы, такие как болезнь Фабри, феохромоцитома, аденокарцинома легкого, акромегалия, синдром запястного канала и микседема.

Патологические механизмы

Первичная болезнь Рейно связана исключительно с функциональными изменениями. Напротив, вторичный синдром как правило связан со структурными микрососудистыми нарушениями. 

В 2005 году Herrick  рассмотрел патогенез феномена Рейно и описал его механизмы по 3 категориям: сосудистые, нервные и внутрисосудистые нарушения. 

Нервные волокна, стимулируемые холодными температурами, активируют А-дельта и немиелинизированные С-волокна. Это в конечном итоге приводит к активации рецептора холода TRPM8, который отслеживает изменения температуры. Активация TRPM8 приводит к вазоконстрикции сосудов кожи, термогенезу и в итоге предотвращению простуды.

При низких температурах симпатическая нервная система вызывает выброс в кровь вазоконстрикторных нейропептидов и норадреналина, что приводит к сужению сосудов гладкой мускулатуры артериол и уменьшению притока крови к коже. Следует отметить, что при вторичных явлениях Рейно сужение сосудов вызывает эндотелин-1, который секретируется эндотелиальными клетками.

В первичном феномене Рейно повышение альфа-2 адренергической чувствительности в пальцевых и кожных сосудах приводит к сосудосуживающему ответу на холодные температуры и эмоциональный стресс. 

Альфа-2 адренергические рецепторы присутствуют в дистальных артериолах пальцев и стимулируются симпатической нервной системой. Исследования показали, что применение ингибиторов альфа-2 адренергических рецепторов у пациентов снижало тяжесть приступа.

Во вторичном феномене Рейно основным патологическим механизмом фактор, который нарушает нормальную реактивность сосудов при низких температурах. Стандартная эндотелиальная реакция пальцевых и кожных сосудов нарушается, что приводит к вазоконстрикции с последующей ишемией тканей.  Так, например, фиброз сосудистой системы при системной склеродермии приводит к эндотелиальной дисфункции с последующей ишемией тканей.

лечение болезни рейно в европе

Симптомы

Пациенты с феноменом Рейно  обычно жалуются на спазм сосудов, вызванный холодными температурами или эмоциональным стрессом. Приступы обычно затрагивают пальцы рук и ног, но редко могут быть затронуты также нос, уши, соски или губы.

При диагнозе болезнь Рейно симптомы онемения и боли в пораженной области или областях также могут присутствовать. 

Пораженные участки также демонстрируют как минимум два изменения цвета: белый (бледность) на синий (цианоз), и затем красный (гиперемия). Изменения цвета идут обычно в указанном порядке, но не всегда. Эти изменения обычно обратимы, но в тяжелых случаях могут привести к локальной ишемии и изъязвлению. Характерный признак — четко очерченные границы изменения цвета кожи.

Атака феномена Рейно начинается с одного пальца, а затем симметрично распространяется на другие пальцы обеих рук. При болезни Рейно большой палец обычно не затрагивается. Если отмечается его вовлечение, это может быть признаком вторичного синдрома Рейно. 

Серьезные приступы связаны, чаще всего, со вторичным феноменом Рейно. При этой форме патологии может дойти до изъязвления кончиков пальцев рук и ног из-за длительной вазоконстрикции с последующей ишемией ткани. 

Возможная гангрена или потеря пальцев рассматриваются как осложнения вторичного синдрома  и отмечаются крайне редко при тяжелых формах приступов. В целом, приступы при первичной болезни Рейно гораздо менее серьезны по сравнению с вторичным заболеванием. 

Еще один вид поражения кожи, замеченный во время приступов, называется livedo reticularis — ретикулярная асфиксия. Она приводит к пурпурно-пятнистому или ретикулярному рисунку на коже из-за набухания мелких вен. Это поражение обратимо у пациентов с первичной патологией при повторном нагревании. Но необратимо при вторичном синдроме, вызванном такими причинами как антифосфолипидный синдром, васкулит, воздействие на эндотелий агглютинином или заболевание периферических сосудов.

Диагностика

При подозрении на болезнь Рейно диагностика обычно проводится клиническим признакам. Были попытки использовать медицинскую визуализацию, включая термографию, изотопные исследования и артериографию, но ни одно из этих исследований не оказалось лучше клинической оценки в офисной практике.

Сейчас капиллярная микроскопия ногтевого сгиба используется в качестве диагностического метода для дифференциации первичных феноменов Рейно от вторичного синдрома. 

Это исследование анализирует микрососудистые и морфологические изменения в периферических сосудах, наблюдаемые при аутоиммунных заболеваниях, такие как изменения в архитектуре, размере капилляров, плотности капилляров, наличии кровоизлияний и бессосудистых областей без капиллярных петель. 

Оно проводится с помощью дерматоскопа или офтальмоскопа. Видеокапилляроскопия также может быть использована. Аномальная микроскопия складок ногтя связана с повышенной вероятностью развития системной красной волчанки. Изменения были замечены, если капиллярные петли кажутся увеличенными или наблюдается потеря капиллярных петель. Если имеются мегакапилляры с пониженной плотностью капилляров, то эти изменения свидетельствуют о склеродермии.

лечение болезни рейно в европе

Лечение

При  диагнозе первичная болезнь Рейно лечение фармакологическими препаратами требуется редко.  Был изучен ряд фармакологических методов лечения, но ни один из них не обеспечивает этиотропного лечения, и ни один не был одобрен для этого. 

В международном исследовании пациентов с самооценкой феномена Рейно, 82% сообщили, что по крайней мере один из используемых в настоящее время препаратов хорошо переносился, но только 16% сообщили, что по крайней мере один текущий препарат был эффективным.

Для первичного феномена Рейно первая линия терапии состоит из мер коррекции образа жизни, таких как избегание провоцирующих факторов и использование перчаток. Если они окажутся недостаточными, может быть рассмотрено назначение блокатора кальциевых каналов. Было также обнаружено, что местный нитроглицерин (1% или 2%) помогает при местном применении. 

Терапия вторичного феномена Рейно должна быть адаптирована к основному расстройству. Если расстройство связано с профессиональным или токсическим воздействием, необходимо принять меры по исключению действия провоцирующего фактора.

Пациенты с синдромами гипервязкости и криоглобулинемией демонстрируют улучшение состояния при лечении, которое улучшает реологические свойства крови (например, плазмаферез). К сожалению, пациенты с феноменом Рейно, связанным с аутоиммунными расстройствами, обычно плохо реагируют на терапию. 

Пациенты с вторичным феноменом Рейно должны также использовать меры образа жизни. Однако эти пациенты с большей вероятностью нуждаются в фармакологической терапии, чем пациенты с первичным феноменом Рейно.

Основные, используемые при диагнозе болезнь Рейно препараты — это блокаторы кальциевых каналов и синтетические аналоги простагландинов

Другие группы препаратов также могут быть рассмотрены. Однако в метаанализе вмешательства при вторичном синдроме, проведенном американскими авторами, отсутствовали убедительные доказательства эффективности лечения помимо блокаторов кальциевых каналов и аналога простациклина илопроста. 

Лечение болезни Рейно в Бельгии

Нефармакологическая терапия

Нелекарственные методы воздействия могут стать исчерпывающим лечением для легких случаев первичной болезни Рейно. Со временем большинство пациентов учатся применять эти методы лечения самостоятельно. 

  • Избегать воздействия факторов окружающей среды, таких как прямой контакт с замороженными продуктами или холодными напитками.
  • Изоляция от холода и локального потепления, включая перчатки или теплые носки,  а также электрические и химические нагревательные устройства
  • Прекращение приема лекарств, которые могут спровоцировать спазм сосудов
  • Отказ от курения.

Лазерная терапия может привести к менее частым, менее серьезным приступам. Она практикуется в некоторых клинических центрах.

лечение болезни рейно в европе

Также в Бельгии активно внедряются методы лечебной гимнастики с обучением  пациентов приемам снятия приступа.

Так в бельгийских клинках предлагаются упражнения для облегчения острых приступов с помощью специальных движений рук. В так называемом маневре с ветряной мельницей пострадавший поворачивает руки назад в движении, похожем на кувшин. Результирующая центробежная сила усиливает кровоток через дистальные артерии. Совсем недавно был предложен маневр "Фрисби" для пациентов, которые не могут или не хотят выполнять маневр ветряной мельницы. Этот маневр начинается с того, что предплечье согнуто под углом 90 градусов и повернуто внутрь к груди. Затем пациент поворачивает кисть в поперечном направлении, резким движением, сохраняя при этом разведение пальцев, и быстро повторяет это движение.

Фармакологическая терапия

Блокаторы кальциевых каналов представляют собой класс препаратов, наиболее широко используемых для лечения синдрома Рейно во всем мире. Особенно группа дигидропиридинов (нифедипин, никардипин), которые оказывают наиболее мощное сосудорасширяющее действие.

Нифедипин стал для бельгийских врачей привычным первым выбором. Обычная дозировка составляет 30-120 мг препарата пролонгированного действия, принимаемого один раз в день. Терапия начинается с самой низкой дозы и увеличивается до допустимого уровня. Если возникают побочные эффекты, дозировка снижается или используется другой агент, такой как никардипин или дилтиазем.

Другие лекарства, которые используются в Бельгии при феномене Рейно:

  • местный нитроглицерин (1% или 2%);
  • Илопрост (аналог простагландина);
  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);
  • ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил, варденафил);
  • лозартан, валсартан;
  • Бозентан (антагонист рецепторов эндотелина) — новый препарат для лечения новых язвенных поражений пальцев у пациентов с системным склерозом;
  • ботулинический токсин (ботокс);
  • N-ацетилцистеин - у пациентов с системным склерозом и язвами на пальцах.

У пациентов, получавших СИОЗС флуоксетин, сертралин и эсциталопрам, сообщалось об улучшении течения заболевания. Однако обострения также нередки при лечении СИОЗС.

Была предпринята попытка терапии антиагрегантами, но она не оказалась эффективной. Рандомизированное контролируемое исследование Gliddon и др. Не выявило существенных различий в частоте или тяжести приступов между ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом и плацебо. Для изучения эффекта другой фармакотерапии необходимы высококачественные, хорошо спланированные рандомизированные контролируемые исследования. 

Лечение критической ишемии пальцев

Критическая ишемия, которая может встречаться при вторичном феномене Рейно, требует агрессивного лечения. Это неотложное медицинское состояние, которое требует госпитализации.  Локальная инфильтрация лидокаина или бупивакаина в основании вовлеченных пальцев снижает симпатомиметические эффекты, уменьшает ишемическую боль и улучшает кровоток.

У пациентов с быстро прогрессирующей ишемией может потребоваться антикоагулянтная терапия. Обычно она основана на использовании  фракционированных синтетических аналогах гепарина. Также используется внутривенное введение илопроста, алпростадила или эпопростенола. 

При неэффективности этих методов лечения  используется хирургическое вмешательство с дистальной пальцевой симпатэктомией и реконструкцией артерии. 

Профилактика

При диагнозе болезнь Рейно рекомендации в основном водятся к тому, что следует избегать ситуаций, которые провоцируют приступы и максимально защищать конечности от воздействия холода. Курение таже должно быть запрещено.

Рыбий жир, содержащий омега-3-жирные кислоты, может быть полезен для некоторых пациентов с первичной болезнью Рейно, однако это не было подтверждено в достоверных исследованиях. Одно исследование показало, что у 5 из 11 пациентов с первичным феноменом Рейно улучшается переносимость воздействия холода и задерживается спазм сосудов. Используемая дозировка составляла 12 капсул рыбьего жира в день. Антиоксидантные добавки не показали клинического улучшения.

 

Прогноз

Прогноз для пациентов с первичным феноменом Рейно, как правило, очень хороший, без смертности и существенного снижения качества жизни. Только в очень редких случаях ишемия пораженной части тела может привести к некрозу.

Тем не менее, исследование, проведенное у 830 участников выявило потенциально значимую связь между феноменом Рейно и смертностью, особенно у пожилых людей. Кроме того, феномена Рейно  было связано с повышением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,6 раза.

В исследовании, проведенном Mueller и соавторами из 2958 последовательных пациентов с зарождающимся феноменом Рейно без ранее известного заболевания соединительной ткани, выживаемость в течение медианного периода наблюдения 9,3 года была ниже, чем в демографически подобранной стандартной популяции. Смертность была выше у мужчин, чем у женщин. У женщин, но не у мужчин, наличие аномальных капилляров складки ногтя, антиядерных антител и антител против Scl-70 было связано с повышенной смертностью от всех причин. 

Прогноз для пациентов с вторичным феноменом Рейно связан с основным заболеванием. Прогноз для вовлеченных пальцев у этих пациентов связан с серьезностью ишемии и эффективностью маневров для восстановления кровотока.

Клиники Бельгии

Получите больше информации о диагностике и симптоматической терапии болезни Рейно в Бельгии, а также о современных возможностях лечения острых осложнений этого заболевания. Напишите нам, используя форму обратной связи или закажите обратный звонок.

Статья подготовлена по материалам:

1. Author: Heather Hansen-Dispenza, MD; Chief Editor: Herbert S Diamond, MD «Raynaud Phenomenon»

https://emedicine.medscape.com/article/331197

2. Rina Musa; Ahmad Qurie. «Raynaud Disease (Raynaud Phenomenon, Raynaud Syndrome)»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499833/

3. «Raynaud’s Disease and Raynaud’s Syndrome»

https://www.webmd.com/arthritis/raynauds-phenomenon

4. Fredrick M Wigley, MD «Raynaud phenomenon»

https://www.uptodate.com/contents/raynaud-phenomenon-beyond-the-basics