Кисты яичников

Кисты яичников – полости с жидкостью. К ним относятся как опухолеподобные образования, так и истинные опухоли. Около 5% женщин в течение жизни переносят по крайней мере одну операцию по их удалению. Больше 10% опухолей оказываются злокачественными.

Патология встречается в любом возрасте. До 18 лет 2/3 случаев приходится на функциональные кисты, не требующие лечения. В постменопаузе чаще встречаются истинные опухоли, а доля злокачественных опухолей достигает 45%.

Лечение

При обнаружении образований до 6 см в диаметре проводится наблюдение. С высокой вероятностью это функциональная киста, которая исчезнет через несколько недель. Чем младше женщина, тем выше вероятность исчезновения образования. Но если через 3 месяца оно всё ещё обнаруживается, его удаляют.

Для консервативного лечения некоторые врачи назначают гормональные препараты (оральные контрацептивы). Нет доказательств, что они ускоряют исчезновение функциональных кист. На фоне гормональной терапии вероятность регрессии этих образований такая же, как при естественном течении заболевания.

Истинные кистозные и опухолевидные образования самостоятельно не исчезают. Их обнаружение – абсолютное показание к хирургическому лечению.

Аспирация содержимого кистозных полостей в современных клиниках практически не используется. Прокол иглой и отсасывание жидкого содержимого дает быстрый результат с минимальной травмой. Однако через некоторое время образование появляется на том же месте. Поэтому основной вариант лечения – хирургическая операция.

Операции

Вмешательство у большинства пациентов выполняется лапароскопическим методом. Объем операции зависит от размеров кистозного образования, его размеров, расположения и риска малигнизации (злокачественного перерождения).

Для оценки вероятности рака используют индекс риска малигнизации (RMI). Низкий риск онкологической патологии отмечается, если киста:

  • однокамерная;
  • меньше 5 см;
  • не вызывает симптомов;
  • односторонняя;
  • нормальный уровень СА 125 в крови.

Лапароскопические операции минимально травматичные, обеспечивают быстрое восстановление и низкий риск осложнений. При таких вмешательствах меньше кровопотеря. Для большинства женщин важен и эстетический результат: на животе не остается больших шрамов.

В Бельгии проводятся робот-ассистированные операции по удалению опухолей яичников, отличающиеся высокой безопасностью.

Лапаротомия (операция через большой разрез на животе) применяется редко. Её используют только при подозрении на злокачественную природу опухоли.

Для удаления образований проводятся хирургические вмешательства в таком объеме:

Резекция яичника. Орган удаляют частично, вместе с кистозным образованием. Иссечение выполняют игольчатым электродом или лазерным наконечником. Врач сразу же осуществляет гемостаз – «запаивает» сосуды, чтобы минимизировать кровопотерю.

В Бельгии применяются щадящие процедуры для резекции и остановки кровотечений, с минимальной глубиной воздействия. Такой подход уменьшает повреждение тканей, позволяет сохранить овариальный резерв и репродуктивную функцию.

Кистэктомия. Операция по удалению только кистозного образования. Его бережно вылущивают тупым способом, без вскрытия. Небольшие образования могут быть извлечены из брюшной полости вместе с капсулой. Затем врач коагулирует сосуды. Ложе (место, где раньше была опухоль) оставляют открытым.

Опухоль после удаления извлекают из брюшной полости в специальном контейнере или полиэтиленовом мешке. Это необходимо, чтобы избежать рассеивания клеток – до гистологического исследования врач не может быть полностью уверен в отсутствии злокачественного образования. В случае крупных размеров кисты, её содержимое опорожняют перед эвакуацией, но это делают внутри контейнера.

Аднексэктомия. Операция по удалению яичника и фаллопиевой трубы. Применяется редко. В последние годы врачи отдают предпочтение органосохраняющим операциям, даже если они проводятся в ургентном (неотложном) порядке пациентам с острыми осложнениями. Иногда аднексэктомия выполняется при перекруте ножки кисты, если нарушение кровоснабжения тканей инициировало некротические процессы.

Овариэктомия. Редкая операция по удалению яичника с сохранением фаллопиевой трубы.

Двусторонняя аднексэктомия (сальпингоофорэктомия). Хирургическая операция по удалению придатков матки. Эта операция предпочтительна в менопаузе или пременопаузе. В этом возрасте риск злокачественного процесса в несколько раз выше. К тому же, у таких женщин нет репродуктивных планов, половые железы уже не функционируют, поэтому их удаление снижает онкологические риски без последствий для здоровья.

После операции

После классической лапаротомной операции период восстановления занимает до 2 месяцев. Первые 2 недели женщина проводит в стационаре.

Большая часть вмешательств выполняется лапароскопическим методом. После операций на придатках матки уже через 1 неделю женщине разрешают половую жизнь и анаэробные физические нагрузки. Полное восстановление занимает 2 недели.

Диагностика

Для диагностики используют трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ. Чувствительность этих методов, которые применяются вместе, достигает 96%. Большинство опухолей обнаруживаются при ультразвуковом исследовании с вагинальным датчиком. Трансабдоминальное исследование (через живот) требуется лишь для обнаружения образований гигантских размеров.

Образования до 3 см не классифицируют как кисты. Такого размера фолликулы (полости с яйцеклетками) могут достигать в норме даже в естественном (не стимулированном гормонами) менструальном цикле.

Цель диагностики состоит в следующем:

  • констатировать факт наличия опухолевидного образования;
  • определить его тип;
  • исключить злокачественный процесс (рак яичников).

УЗИ позволяет отличить кисту от злокачественной опухоли с точностью до 85%. Ещё более точным становится исследование, если дополнительно используется допплерометрия. Специальный датчик измеряет скорость кровотока. Для злокачественных опухолей характерно более низкое сосудистое сопротивление кровотоку. Дополнительно применяется цветное доплеровское картирование – оно позволяет выявить области более интенсивного кровотока, характерные для злокачественных опухолей.

МРТ – более точное по сравнению с УЗИ исследование. Его проводят с внутривенным контрастированием.

Самой высокой диагностической ценностью обладает лапароскопия. Но это исследование инвазивное, поэтому проводится редко – только если другие методы оказываются недостаточно информативными. Проводится небольшая диагностическая операция: через короткий разрез на животе врач вводит тонкую трубку с камерой в брюшную полость. Лапароскопия может стать лечебной: доктор сразу же удаляет кисту или часть яичника. После удаления проводится гистологическое исследование материала.

Причины

Репродуктивные факторы риска:

  • раннее менархе (первая менструация);
  • поздняя менопауза (последняя менструация);
  • нереализованная репродуктивная функция (отсутствие родов в анамнезе);
  • ограничение лактации (отсутствие грудного вскармливания в анамнезе).

Опухолевидные образования чаще появляются при высокой концентрации гонадотропинов в крови. Это гормоны гипофиза, которые необходимы для стимуляции образования половых гормонов. Их содержание в крови возрастает по мере угасания функции яичников. 

Виды

Разные виды кист отличаются по строению и размеру. Она может быть в несколько раз больше самого яичника.

Большинство этих образований – функциональные. Они исчезают даже без лечения и не вызывают никаких осложнений. Истинные кисты без медицинской помощи не регрессируют: более того, могут увеличиваться в размерах и вызывать смертельно опасные осложнения.

Фолликулярная киста – самая частая. В норме каждый менструальный цикл у женщины развивается несколько фолликулов в яичниках – полостей с жидкостью, содержащих яйцеклетку. Только один из них становится доминантным и достигает зрелости, а остальные уменьшаются и исчезают. В середине цикла доминантный фолликул разрывается, и из него выходит зрелая яйцеклетка. Но иногда разрыва фолликула не происходит, и тогда в яичнике остается киста. Она самостоятельно исчезает через несколько недель.

Киста желтого тела (лютеиновая) – тоже относится к функциональным. Желтое тело – это временная железа, продуцирующая гормоны. Она образуется на месте лопнувшего фолликула после овуляции. Задача желтого тела – обеспечить продукцию гормонов в первые 2-3 месяца беременности, пока эту функцию не возьмет на себя плацента. Если беременность не наступает, желтое тело регрессирует и исчезает. Иногда этого не происходит, в желтом теле скапливается жидкость и формируется киста. Обычно она крупнее, чем фолликулярная, но тоже спонтанно регрессирует.

Эндометриоидная («шоколадная») киста – появляется при эндометриозе. Для заболевания характерно распространение очагов эндометриоидной ткани за пределы слизистой оболочки матки. В том числе она может проникать в яичники. Эндометриомы часто болезненны. Боль усиливается во время полового акта и в период менструации. Содержимое кистозной полости – геморрагическое (кровянистое). Это коричневая жидкость, поэтому эндометриомы называют «шоколадными» кистами.

Дермоидная киста (тератома) – встречается редко, в основном у молодых женщин. В 70% случаев выявляется в возрасте до 17 лет. Обычно она имеет плотную капсулу и содержит внутри жир. В стенке могут быть узлы, содержащие хрящевую, нервную, костную, эпителиальную и другую ткань. Опухоль растет очень медленно и долго не дает симптомов.

Цистаденома – может быть:

  • серозная или муцинозная (наполненная прозрачной жидкостью или слизью);
  • гладкостенная или папиллярная (с выростами на стенке).

Обычно это образования диаметром 5-15 см, с тонкой стенкой (1 мм) и однородным содержимым. В 25% случаев обнаруживают перегородки.

Папиллярные цистаденомы как правило однокамерные. На стенке обнаруживают выросты до 1 см губчатой структуры.

Муцинозные цистаденомы могут достигать размеров 20 см и более. В этом случае они приобретают неправильную форму. Встречаются единичные случаи очень крупных образований, занимающих всю брюшную полость. 

Изредка встречаются кисты травматические и паразитарные.

Симптомы

Ранние стадии протекают без симптомов. Большая часть опухолей выявляется при проведении ультразвукового исследования органов малого таза по поводу других заболеваний.

Клиническая картина патологии определяется расположением и размером кист. Самые частые симптомы:

  • боль в нижней части живота или пояснице – появляется у 30% пациентов;
  • нарушение менструальной функции – 25%;
  • кровянистые выделения в менопаузе – 5%;
  • бесплодие – 7%;
  • нарушение мочеиспускания – 5%;
  • запоры – 5%;
  • увеличение объема живота – 3%.

Около 15% кист обнаруживаются больными самостоятельно. Это возможно только в случае достижения больших размеров образования. Их можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку при диаметре от 10-15 см, в зависимости от локализации кисты и телосложения женщины.

Осложнения

Для заболевания характерны два острых осложнения:

  • разрыв кисты – 75% случаев;
  • перекрут ножки кисты – 25% случаев.

Обе патологии требуют экстренного хирургического вмешательства. Пациенты поступают в больницу с признаками острого живота (сильная абдоминальная боль с напряжением мышц брюшной стенки). Иногда боль возникает внезапно, в других случаях постепенно нарастает в течение суток.

Осложнения могут возникать при любых кистах, в том числе при функциональных.

В случае разрыва открывается внутрибрюшное кровотечение. Оно не всегда сильное. Если калибр кровоточащих сосудов небольшой, врач может лишь выполнить их коагуляцию. При значительном кровотечении часто требуется резекция яичника с коагуляцией кровоточащих участков.

При перекруте ножки кисты ухудшается кровоснабжение тканей. Это осложнение нередко развивается у беременных. Если на момент проведения операции из-за ишемии (кислородного голодания) происходят некротические процессы (отмирание тканей), может потребоваться удаление яичника.

Профилактика

Большинство кист редко возникают повторно после хирургического удаления. Рецидивы характерны только для эндометриоидных кист. Риск повторного появления составляет через 1 год – 20%, через 5 лет – 40%, через 7 лет – 50%. Чем более выражен эндометриоз, тем выше риск рецидива.

Риск любых кист ниже в 6 раз при приеме оральных контрацептивов в течение 12 месяцев. В дальнейшем эффект постепенно уменьшается, но вероятность опухолевидных образований и опухолей всё ещё остается сниженной в течение 15 лет после отмены контрацепции.

Вероятность заболевания ниже у пациенток, перенесших гистерэктомию (удаление матки) или перевязку маточных труб.

Статья подготовлена по материалам:

Гинекология – Национальное руководство, Российское общество акушеров-гинекологов, под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина, 2009.

Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации (протокол лечения), Российское общество акушеров-гинекологов, 2018.

Guraslan H., Dogan K. Management of unilocular or multilocular cysts more than 5 centimeters in postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;203:40–3.

Ouchi N, Akira S, Mine K et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: Risk factors and prevention. J Obstet Gynaecol Res 2013.

Чтобы пройти диагностику и лечение кист яичников в Бельгии, воспользуйтесь услугами компании Belhope Consulting. Мы подберем для вас лучшую клинику и поможем организовать поездку.