Лечение эндометриоидной кисты яичника

Эндометриоидные («шоколадные») кисты – полости с вязкой коричневой жидкостью внутри яичников. Их размер меняется в течение цикла. Некоторые образования могут перерождаться в злокачественные опухоли. Медикаментозное лечение дает лишь временный эффект. Обычно для лечения заболевания используются хирургические операции. Даже после удаления «шоколадные» кисты часто рецидивируют. Для предотвращения рецидива проводится гормональная терапия.

Лечение эндометриоидной кисты яичника 

При небольшом размере образований показано наблюдение и консервативная терапия. Однако устойчивого результата можно добиться только с помощью операции. Решение, нужно ли пациентке хирургическое вмешательство, и в каком объеме оно должно быть выполнено, принимается индивидуально. Оно зависит от таких факторов: возраст, наличие других очагов эндометриоза, спайки, репродуктивные планы, сопутствующие гинекологические патологии.

Удалять или нет

Удалению подлежат кисты:

  • диаметром больше 3 см;
  • осложненные;
  • с высоким риском малигнизации (злокачественного перерождения);
  • вызывающие хроническую тазовую боль;
  • при неэффективности консервативного лечения.

Аргументами в пользу операции является спаечный процесс малого таза и бесплодие на фоне нормального овариального резерва. При этом учитываются риски хирургического вмешательства: операция всегда уменьшает запас яйцеклеток в яичниках. В наибольшей степени он снижается при:

  • образованиях от 4 см;
  • двусторонней локализации;
  • повторных операциях (после рецидива).

Удаление кисты хирургическим методом

Лечение без операции

При кистах небольшого размера, которые не вызывают симптомов, не приводят к бесплодию, женщина может получать только консервативное лечение. Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) гормональная терапия рекомендуется:

  • при кистах до 3 см;
  • после операций для снижения риска рецидива.

Нередко выжидательная тактика и консервативная терапия используется при кистах от 3 до 6 см, если у женщины отсутствуют репродуктивные планы и нет высокого риска онкопатологии: кисты не похожи на опухоли на УЗИ, не повышены уровни СА-125 и НЕ-4 в крови. Лечение проводят в течение 6 месяцев. Если положительной динамики нет, проводится операция.

Эффекты от гормональной терапии:

  • уменьшение или исчезновение боли;
  • повышение качества жизни;
  • уменьшение размеров кист и других очагов.

Препараты подбираются врачом индивидуально, исходя из тяжести, распространенности заболевания, преобладающих симптомов, сопутствующих патологий, возраста женщины, уровня эстрогенов и прогестерона в крови. Это могут быть:

  • агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ);
  • прогестагены;
  • комбинированные оральные контрацептивы.

Необходимо понимать, что гормоны не заменят операцию. Пока женщина их получает, болезнь можно держать под контролем. После отмены лечения эндометриоз возвращается.

Варианты операций и малоинвазивных процедур

Цистэктомия – самое часто проводимое хирургическое вмешательство. Врач удаляет образование вместе с капсулой. Для операционного доступа используются минимальные разрезы на животе (лапароскопия). Врач вводит камеру и тонкие длинные инструменты в брюшную полость.

Обычно эндометриозом болеют женщины молодого возраста, которые заинтересованы в сохранении репродуктивной функции. У них операции выполняются максимально щадящим способом. Кисту удаляют с сохранением окружающей овариальной ткани.

Кровотечение может быть остановлено без использования лазерной или электрокоагуляции, чтобы не повредить яичники. Вместо этого применяются гемостатические (кровоостанавливающие) порошки. Если используется электрокоагуляция, то биполярная, а не монополярная. Ткань яичника орошают охлажденной жидкостью. Все иссечения проводят только острым путем. Здоровые ткани от патологических отличают с помощью интраоперационной оптики.

В Бельгии проводятся щадящие операции по удалению эндометриоидных кист с максимальным сохранением овариального резерва.

Миниинвазивная операция

Эндометриоз поражает не только яичники. Врач оценивает степень вовлеченности брюшины, фаллопиевых труб. При обнаружении очагов может выполняться их удаление или коагуляция. Выявленные спайки рассекают, чтобы восстановить проходимость маточных труб.

Дриллинг (прокалывание), пункция, вапоризация (лазерное выпаривание), коагуляция (разрушение) алкоголизация кист – более щадящие, но редко применяющиеся процедуры, которые дают большое количество рецидивов.

Резекция яичника, аднексэктомия – операции по частичному удалению яичника или полному удалению этого органа вместе с маточной трубой. Выполняется при крупных, множественных, рецидивирующих образованиях, высоком риске озлокачествления.

Тотальная гистерэктомия – удаление матки с придатками. Применяется редко – в менопаузе или позднем репродуктивном возрасте. Позволяет полностью вылечить эндометриоз, но обычно его проявления после угасания репродуктивной функции уменьшаются даже без лечения по причине снижения уровня половых гормонов.

Овариальный резерв до и после лечения

Одна из частых причин обращения женщин к врачу при «шоколадных» кистах – нарушение репродуктивной функции. Другие симптомы могут отсутствовать. В этом случае целью лечения становится именно восстановление фертильности.

При небольшом размере образований показа гормональная терапия, после которой женщина стремится забеременеть как можно быстрее. В течение нескольких месяцев после отмены препаратов наблюдается повышение шансов естественного зачатия. Кроме того, увеличивается вероятность беременности при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, включая ЭКО. Но часто у таких женщин проводятся хирургические операции, так как кисты достигают больших размеров или возникают дополнительные проблемы, с вязанные с эндометриозом – обычно это спаечный процесс и нарушение проходимости фаллопиевых труб.

После хирургического вмешательства у женщины снижается овариальный резерв. Его определяют с помощью УЗИ и анализов крови на гормоны (АМГ, ФСГ). Основным маркером считается АМГ (антимюллеров гормон). Уже через 3 месяца после операции он уменьшается на 20%, через 6 месяцев – на 40%.

В большей степени АМГ снижается у женщин с исходно высоким овариальным резервом. Кроме того, этот показатель снижается сильнее при кровопотере более 500 мл.

Установлено, что тип коагуляции влияет на овариальный резерв. Более щадящее воздействие на яичники обеспечивает аргоноплазменная коагуляция. В некоторых клиниках для остановки кровотечений используют желатиново-тромбиновый матрикс и шовные техники.

Проблема пациентов с критически низким овариальным резервом состоит в том, что у них беременность не может быть достигнута даже с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Гормональные препараты уже не обеспечивают созревание яйцеклеток, которые можно было бы оплодотворить в пробирке.

По этой причине беременеть при наличии кист необходимо как можно быстрее, пока это ещё возможно. Даже без операции запас яйцеклеток постепенно уменьшается, так как образования в яичниках разрушают окружающую их нормальную ткань.

Причины возникновения эндометриоидной кисты яичника

Причиной появления «шоколадных» кист является эндометриоз. При этом заболевании ткань, похожая на эндометрий, появляется за пределами слизистой оболочки матки. Она врастает в мышечный слой, распространяется на репродуктивные органы, а иногда появляются экстрагенитальные (вне половой системы) очаги в легких, почках, кишечнике, мочевом пузыре и других органах.

У женщины с эндометриозом вероятность вовлечения яичников достигает 50%. У половины из них появляются кисты.

Причины эндометриоза неизвестны. Однако установлено, что это заболевание является гормонозависимым. Его риск и степень тяжести достигает максимума в репродуктивном возрасте. Однако болезнь проходит в менопаузе, а её проявления уменьшаются после наступления беременности.

Большинство пациенток, у которых обнаруживаются эндометриоидные кисты, это женщины 20-50 лет. С меньшей вероятностью они могут выявляться в любом другом возрасте. Описаны даже единичные случаи врожденного эндометриоза.

Симптомы эндометриоза

Факторы риска патологии:

  • высокий уровень эстрогенов;
  • раннее менархе;
  • длительные обильные менструации;
  • ожирение;
  • хронический стресс;
  • поздняя первая беременность или её отсутствие;
  • непродолжительное грудное вскармливание или его отсутствие.

Существует несколько теорий, объясняющих распространение и разрастание эндометриоидных очагов в яичниках и других органах.

  • Метапластическая теория. Утверждает, что эндометриоидные очаги не попадают в яичник из матки, а возникают непосредственно в этом органе. Она представляет собой патологически измененную ткань брюшины.
  • Эмбриональная теория. Ткани эндометрия проникают в яичники ещё во внутриутробном периоде, а после полового созревания под влиянием гормонов лишь увеличиваются в размере. В пользу этой теории говорит частое обнаружение эндометриоза у женщин с аномалиями развития репродуктивной системы.
  • Онкогенная теория. Рассматривает эндометриоз как онкологическое заболевание. Эти очаги действительно имеют черты, характерные для опухоли: они активно растут, дают метастазы, иногда рост очагов инфильтративный – с разрушением органов.
  • Имплантационная (транслокационная) теория. Во время менструации кровь попадает в яичники, поэтому очаги отторгаемого эндометрия закрепляются в них и затем увеличиваются в размерах. Но теория, разработанная ещё в 1921 году, не объясняет, почему кровь попадает в брюшную полость у всех женщин, но лишь у некоторых из них это приводит к разрастанию эндометриоидных очагов.

Классификация эндометриоидной кисты яичника

Классификация по стадиям определяет лечебную тактику, объем операции и прогноз заболевания.

  • 1 стадия. Мелкие точечные образования на поверхности яичников. Тазовая брюшина не поражена.
  • 2 стадия. Киста размером не более 6 см. Дополнительно могут выявляться множественные мелкие образования. В процесс вовлечена брюшина. Эндометриоз не распространился на кишечник.
  • 3 стадия. Новообразования в обоих яичниках. В процесс может быть вовлечена матка, фаллопиевы трубы, брюшина. Появляются спайки, возможно поражение кишечника.
  • 4 стадия. Кистозное поражение обоих яичников, размеры образований больше 6 см, возможно вовлечение мочевого пузыря, кишечника, выраженный спаечный процесс.

По данным гистологического исследования образования после его удаления может быть установлен морфологический тип. Таких всего два:

  • кистозный;
  • железисто-кистозный.

Для первого варианта характерно отсутствие желез, плотная строма, дистрофический эпителий, небольшое количество сосудов с уплотнёнными стенками. Размеры образований больше – 5-12 см, но симптомы выражены слабее.

При железисто-кистозном типе в стенке обнаруживаются многочисленные железы, строма с множественными клеточными элементами, пролиферирующий эпителий и множество сосудов с тонкими стенками. Этот вариант сильнее повышает уровень СА-125, чаще перерождается в рак, дает более выраженные симптомы, практически всегда сочетается со спаечным процессом.

Какие признаки указывают на кисту

У многих женщин симптомы заболевания отсутствуют. Если они есть, обычно жалобы следующие:

  • боль внизу живота, чаще на одной стороне, которая появляется или усиливается в периоды менструаций;
  • боль в животе постоянная – обычно говорит о вовлечении брюшины;
  • диспареуния – болезненный половой акт;
  • межменструальные кровотечения;
  • обильные и длительные менструации;
  • бесплодие – отсутствие беременности при регулярных половых контактах в течение 12 месяцев.

Болезненные ощущения могут быть постоянными или эпизодическими. Боль бывает как интенсивной, так и умеренной, и прямой корреляции с тяжестью заболевания нет. Возможна иррадиация боли в поясницу, копчик, промежность, анальную область.

Большинство женщин обращаются к врачу по поводу хронической боли или неэффективных попыток достижения беременности.

Диагностика эндометриоидной кисты яичника

УЗИ

Кистозные полости могут быть обнаружены на УЗИ. Это исследование помогает не только выявить даже мелкие образования, но и отличить их от других кист. Они выглядят как гипоэхогенные образования с неоднородной полостью и дисперсным содержимым, двойным эхопозитивным контуром.

«Шоколадная» киста представляет собой полость, стенки которой состоят из эндометриоидной ткани. Во время менструации она заполняется коричневой кровью – отсюда и название. Из-за скопления крови стенки растягиваются, и образование увеличивается в размерах. Поэтому на УЗИ в разные фазы цикла определяются полости разного размера.

Некоторые кисты имеют развитый стромальный компонент и обильное кровоснабжение. Поэтому они быстро растут и чаще дают осложнения. Появление эндометрия на поверхности яичника провоцирует воспалительные реакции, которые происходят каждый цикл. Из-за воспаления клетки рассеиваются в брюшной полости, дают начало росту новых эндометриоидных очагов, приводят к развитию спаек и бесплодию.

Для уточнения диагноза может использоваться МРТ. Методика позволяет дифференцировать тип кисты в сложных диагностических случаях, а также оценить распространение очагов эндометриоза на другие органы.

Чем опасна

Киста опасна в первую очередь тем, что приводит к бесплодию. Она содержит токсические вещества: свободные радикалы железа, активные формы кислорода, оксида азота, продукты активации плазминогена, цитокины и матриксные металлопротеазы. Из-за повреждения здоровой ткани яичника уменьшается овариальный резерв – запас яйцеклеток.

Другие факторы бесплодия:

  • спаечный процесс из-за хронического воспаления брюшины;
  • поражение эндометриозом фаллопиевых труб и нарушение их проходимости;
  • операции по удалению эндометриоидных кист, которые дополнительно снижают овариальный резерв.

Риск злокачественного перерождения

На фоне эндометриоза повышается риск развития онкологических заболеваний. Вероятность заболеть раком половых органов в течение жизни у таких женщин достигает 11,4%. Две трети опухолей приходится на эндометриоидную карциному, в 15% случаев развивается светлоклеточная карцинома.

У 75% пациентов опухоль растет из кисты яичника, ещё в 25% случаев – из очагов ретроцервикального эндометриоза или аденомиоза (поражения матки).

Максимальная заболеваемость раком яичника на фоне эндометриоза наблюдается в возрасте 35-55 лет. То есть, опухоли появляются на 10-20 лет раньше, чем у женщин без этой патологии. Обычно они протекают более благоприятно и имеют лучший прогноз.

70% случаев опухолей развиваются из атипичного эндометриоза, который относят к предраковым заболеваниям. Его подтверждают по результатам гистохимического исследования: определяют повышенную экспрессию маркеров пролиферации.

Профилактика энометриоидных кист

Риск появления эндометриоидных кист снижает:

  • прием оральных контрацептивов;
  • нормализация веса;
  • устранение хронического стресса.

Вероятность заболевания уменьшает беременность и длительное грудное вскармливание.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов кист после хирургического лечения. С этой целью применяется гормональная терапия.

Профилактика малигнизации заключается в адекватной диагностике и своевременном удалении образований. УЗИ не всегда помогает выявить склонные к озлокачествлению кисты. МРТ более эффективна. Она помогает обнаружить внутри образования тканевой компонент. Риск развития рака снижает хирургическое и гормональное лечение эндометриоза.

Прогноз

Болезнь постоянно прогрессирует. Её можно вылечить, только полностью удалив матку с придатками. Так как эндометриоз обычно развивается в молодом возрасте, для большинства пациентов такие операции неприемлемы.

Риск повторного возникновения эндометриоидных кист после операции составляет:

  • через 1 год – 15%;
  • через 2 года – 21,5%;
  • через 5 лет – 40;
  • через 7 лет 55%.

Дополнительные факторы, увеличивающие риск рецидива: двусторонние кисты, бесплодие, тяжелое течение эндометриоза, сопутствующие гинекологические патологии или аномалии развития репродуктивной системы.

Цены на лечение

Стоимость зависит от типа операции. Если вы планируете пройти лечение в Бельгии, специалисты Belhope Consulting уточнят для вас цены в разных клиниках и помогут найти лучшее соотношение стоимости лечения и его качества.

Статья опубликована по материалам:

National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017. Endometriosis: diagnosis and management. Full guideline. NICE guideline NG73. Methods, evidence and recommendations, 2018.

Nowak-Psiorz, I., Sylwester M. Ciećwież, Agnieszka Brodowska, Andrzej Starczewski. Treatment of ovarian endometrial cysts in thecontext of recurrence and fertility // Adv Clin. Exp. Med. 2019; 28 (3).

Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание; под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, Н. Б. Манухина. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013.

Чтобы удалить эндометриоидную кисту яичника минимально травматичным способом, с сохранением овариального резерва, с минимальным риском рецидива, вы можете обратиться в одну из бельгийских клиник. Позвоните по телефону, чтобы получить консультацию по лечению гинекологических заболеваний в этой стране.