Гипертоническая нефропатия

• Причины и факторы риска
• Механизмы развития
• Симптомы
• Методы диагностики
• Лечение
• Прогноз заболевания
• Меры профилактики

Гипертоническая (гипертензивная) нефропатия – повреждение почек, связанное с артериальной гипертензией. Для лечения патологии требуется коррекция артериальной гипертензии и поддержание функции почек. В Бельгии патологию успешно лечат консервативным методом. В некоторых случаях врачи прибегают к эндоваскулярным процедурам для улучшения почечного кровотока. При тяжелой почечной недостаточности выполняются операции по пересадке донорской почки.

Причины гипертонической нефропатии

Основной причиной гипертонической нефропатии является хронически повышенное артериальное давление (АД).

Дополнительные факторы, увеличивающие вероятность патологии:

• ожирение;
• сахарный диабет;
• подагра;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• курение;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• мочекаменная болезнь;
• постоянный прием токсичных для почек лекарств (в первую очередь нестероидных противовоспалительных средств);
• высокое потребление белка.

Патогенез гипертонической нефропатии

Почки вырабатывают вещества, которые регулируют артериальное давление, а также отвечают за выведение жидкости – если она в чрезмерном количестве накапливается в сосудах, то давление возрастает. Таким образом, нарушение функции почек влечет за собой артериальную гипертензию. Она также развивается в случае ухудшения кровоснабжения органа.

В зависимости от того, какой из этих двух механизмов привел к повышению давления, различают артериальную гипертензию:

• ренопаренхиматозную – связанную с поражением паренхимы почек и нарушением функции органа;
• реноваскулярную (вазоренальную) – связанную с нарушением кровоснабжения почек.

Эта взаимосвязь работает и в обратном направлении: при артериальной гипертензии происходит поражение почечной паренхимы. Так замыкается порочный круг: давление постепенно повреждает почки, они повышают давление ещё сильнее, а в результате разрушаются ещё быстрее.

Механизмов развития нефропатии два:

Гипертонический нефроангиосклероз – повреждение клубочкового аппарата. Мелкие сосуды уплотняются, становятся жесткими. Риск нефроангиосклероза выше на фоне диабета, подагры, стеноза почечных артерий (часто развивается из-за атеросклероза). Патология часто сочетается с мочекаменной болезнью (появляются уратные камни, состоящие из солей мочевой кислоты) и диабетической нефропатией (поражением почек на фоне хронически повышенного уровня глюкозы в крови).

Ишемическая болезнь почек – её недостаточное кровоснабжение в результате атеросклероза артерий, а также холестериновой эмболии кровеносных сосудов. При холестериновой эмболии кристаллы холестерина попадают внутрь мелких артерий и нарушают их проходимость. Их источником являются крупные сосуды, чаще всего аорта или магистральные почечные артерии.

Патогенез гипертонического нефроангиосклероза:

1. Повышение систолического артериального давления.
2. Сужение приносящей артерии клубочка с уменьшением эффективного почечного кровотока.
3. Усиление образования ангиотензина II, который вызывает спазм выносящей артерии клубочка.
4. Развивается внутриклубочковая гипертензия.
5. Усиливается фильтрация, увеличивается проницаемость для белка (он начинает появляться в моче).
6. Уменьшается приток крови в клубочковые капилляры. Развивается ишемия – недостаточность кровоснабжения клубочков.
7. Погибают эндотелиоциты.
8. Отмершие ткани замещаются рубцами, происходит уплотнение клубочков, прогрессирует нефроангиосклероз.

Эти механизмы развиваются под влиянием нарушения метаболизма (диабет, подагра, ожирение) и кровообращения (артериальная гипертензия), но к развитию нефроангиосклероза также должна быть генетическая предрасположенность. У некоторых людей вырабатывается слишком мало эндотелиальных вазодилататоров (веществ, расширяющих сосуды) в микроциркуляторном русле почек, поэтому они менее устойчивы к ишемическому повреждению.

Патогенез ишемической болезни почек:

1. Сужение почечных артерий, обычно на фоне атеросклероза.
2. Уменьшение доступа крови к почечной паренхиме.
3. Гиперактивация ренин-ангиотензиновой системы, которая позволяет сохранить скорость клубочковой фильтрации на фоне недостаточного кровоснабжения. Но этот защитный механизм приводит к возрастанию артериального давления.
4. По мере усугубления недостаточности почечного кровотока ткани отмирают, прогрессирует атрофия почек и фиброз.

Если ишемическая болезнь почек развивается из-за атеросклероза, то артериальное давление повышается постепенно. Атрофия почек идет медленно. В случае холестериновой эмболии артериальное давление повышается внезапно и его не всегда удается значительно уменьшить препаратами. В почечной паренхиме появляются зоны ишемического некроза (инфаркт), возможно развитие острой почечной недостаточности.

Симптомы гипертонической нефропатии

Клиническая картина патологии неспецифична. Длительное время болезнь протекает без симптомов.

Возможны такие жалобы:

• связанные с повреждением почек – изменение цвета мочи, увеличение или уменьшение диуреза, частые ночные мочеиспускания;
• связанные с артериальной гипертензией – головокружение, шум в ушах, сердцебиение, головная боль.

В случае развития тяжелой почечной недостаточности появляются судороги, тошнота, потеря веса, коричневый цвет кожи. Кристаллы мочевины могут выделяться с потом, образуя на поверхности кожи уремический иней. Возможен зуд кожи. Повышается риск переломов костей из-за снижения плотности ткани.

Диагностика гипертонической нефропатии

Чтобы установить диагноз гипертензивной нефропатии, врач должен:

1. Установить факт поражения почек.
2. Связать их поражение с высоким артериальным давлением.

Гипертонический нефроангиосклероз обычно развивается позже поражения других органов на фоне артериальной гипертензии. Как правило, пациенты уже имеют заболевания сердца и головного мозга.

Критерии диагноза гипертензивной нефропатии:

1. Высокая продолжительность артериальной гипертензии, развитие этого заболевания до 55 лет или гипертония 3 степени у пациентов старше 55 лет.
2. Поражение органов-мишеней: сердца, головного мозга.
3. Наличие дополнительных факторов риска гипертонической нефропатии: ожирение, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств, подагра, сахарный диабет, дислипидемия.
4. Лабораторные признаки повреждения почек (повышение креатинина в крови, микроальбуминурия).

Методы диагностики:

• анализы мочи и крови (клинический, биохимический);
• УЗИ почек и почечных артерий;
• измерение артериального давления;
• суточное измерение АД;
• ЭКГ и ЭхоКГ (для выявления сердечной патологии);
• биопсия (редко).

Основной признак почечной недостаточности – снижение скорости клубочковой фильтрации. Маркерами нефропатии являются альбумин и протеин (белок) в моче.

Лечение гипертонической нефропатии

Первоочередная цель лечения – устранение артериальной гипертензии. Целевые показатели – 130/80 мм рт. ст. Предпочтительные группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).

Так как на одном препарате редко удается достичь целевых показателей давления, в схему часто включают дополнительные лекарственные средства: петлевые диуретики и/или антагонисты кальция. Пациенты с сопутствующей сердечной патологией часто получают бета-адреноблокаторы. При нарушении азотовыделительной функции почек необходимы петлевые диуретики. Большинство пациентов также получают статины для уменьшения проявлений атеросклероза. При сахарном диабете назначаются сахароснижающие средства. В случае анемии используют препараты железа и средства, стимулирующие эритропоэз (созревание эритроцитов).

Рекомендации по образу жизни:

• исключение курения, алкоголя;
• уменьшение потребления соли и белка;
• регулярные физические нагрузки;
• контроль массы тела.

Особенности лечения артериальной гипертензии после развития нефропатии:

• ингибиторы АПФ и сартаны – препараты первого выбора;
• большинство пациентов также получают диуретики;
• нельзя чрезмерно уменьшать давление – при снижении ниже 120 мм рт. ст. может ухудшиться функция почек из-за недостаточного кровоснабжения;
• часто применяются препараты второй линии для лечения артериальной гипертензии: петлевые диуретики и антагонисты альдостерона.

Стеноз почечных артерий

Тактика лечения отличается в случае стеноза (сужения) почечных артерий. Причиной патологии в 75% случаев становится атеросклероз. При двустороннем стенозе, а также при одностороннем стенозе единственной почки, ингибиторы АПФ и сартаны противопоказаны. В лечении заболевания эффективны хирургические операции и эндоваскулярные процедуры.

В Европе предпочтение отдают минимально инвазивным вмешательствам, которые проводятся через кровеносные сосуды.

Такие операции не требуют длительного восстановления. Для доступа к почечным артериям достаточно небольшого разреза в паху. Реже доступ получают через плечевую артерию.

Ангиопластика и стентирование почечных артерий – основное эндоваскулярное вмешательство при стенозе. В суженные сосуды вводят баллон, раздувают его за счет нагнетания физраствора с контрастным веществом. Баллон расширяется и расширяет суженный участок артерии. Затем в это место устанавливают стент – металлический каркас, который препятствует повторному сужению. Процедура выполняется под рентгенологическим контролем.

Хроническая почечная недостаточность

Контроль артериального давления помогает замедлить прогрессирование почечной недостаточности. Но если она уже развилась, требуется дополнительное лечение.

Хронической болезнью почек называют снижение их функции, независимо от того, по какой причине оно произошло. Артериальная гипертензия – одна из многих причин их повреждения. Паренхима постепенно замещается рубцовой тканью. Рубцы обратно в паренхиму не превратятся никогда. Таким образом, обратное развитие болезни невозможно. Задачи лечения состоят в том, чтобы сохранить то, что осталось от почек, и поддержать их функцию.

Терапию проводят под контролем уровня калия в крови. Он должен быть в пределах 4-5 ммоль/л. Как увеличение, так и уменьшение концентрации приводит к увеличению смертности пациентов. Изначально пациенты с гипертонической нефропатией склонны к гиперкалиемии (повышенному уровню калия), но некоторые препараты для лечения почечной недостаточности выводят калий и могут спровоцировать гипокалиемию (снижение уровня калия).

На последней стадии почечной недостаточности пациентам требуется диализ для очищения крови, так как выделение мочи прекращается. Процедуры приходится проходить постоянно. Для получения долговременного эффекта можно сделать трансплантацию почки от донора. Эта операция полностью устраняет почечную недостаточность, но требует постоянного приема иммуносупрессоров (подавляющих иммунитет препаратов) для профилактики отторжения трансплантата. Трансплантация почки – самая частая операция в трансплантологии (до 80% всех вмешательств). В Европе её делают малоинвазивным лапароскопическим методом.

Прогноз при гипертонической нефропатии

При условии качественного лечения вероятность смерти от гипертонической нефропатии очень низкая, даже если она привела к терминальной почечной недостаточности. Функцию органов можно длительно поддерживать препаратами. Даже на последней стадии болезни возможно успешное лечение с помощью диализа или трансплантации.

В то же время у больных гипертонической нефропатией существенно возрастают сердечно-сосудистые риски. Именно эти заболевания обычно становятся непосредственной причиной смерти.

При адекватном контроле артериального давления прогноз благоприятный. Только у 2% пациентов в течение 10 лет развивается тяжелая почечная недостаточность.

Профилактика гипертонической нефропатии

Для предотвращения гипертонической нефропатии необходим контроль артериального давления. Гипертония не вызывает симптомов, поэтому минимум один раз в год желательно измерять давление. В случае его возрастания более 140/90 мм рт. ст. следует обратиться к врачу, чтобы получить лечение. Медикаментозная терапия позволяет полностью нормализовать АД и избежать повреждения почек.

Дополнительно можно уменьшить другие факторы риска почечной недостаточности, кроме повышенного артериального давления:

• дислипидемия – применяются статины для снижения уровня холестерина;
• сахарный диабет – прием сахароснижающих средств для достижения уровня гликированного гемоглобина менее 7%;
• подагра – принимают препараты для снижения уровня мочевой кислоты;
• исключение курения;
• нормализация массы тела.

Желательно уменьшить потребление белка и соли. Улучшению функции почек и профилактике артериальной гипертензии способствуют регулярные физические нагрузки. Они полезны и после развития заболевания: занятия спортом 5 раз в неделю по 30 минут стабилизируют скорость клубочковой фильтрации.

Статья подготовлена по материалам:

Хроническая болезнь почек, клинические рекомендации Ассоциации нефрологов, 2021

Tomasz Stompór, Agnieszka Perkowska-Ptasińska / Hypertensive kidney disease: a true epidemic or rare disease, 2020

Sandra M Herrmann, Stephen C Textor / Renovascular Hypertension / Endocrinology & Metabolism Clinics of North America, 2019