Церебральный атеросклероз

Церебральный атеросклероз (сосудов головного мозга) – нарушение мозгового кровотока в результате обструкции кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками. От сердечно-сосудистых патологий ежегодно умирает 17 миллионов человек в мире, что составляет около 50% от всех смертей. Около 90% случаев этих болезней связаны с атеросклерозом. Поражение мозга, наряду с атеросклерозом коронарных артерий сердца, остается одной из основных причин смерти человека.

Но современная медицина обладает эффективными инструментами для борьбы с этим заболеванием. У большинства пациентов стабилизации и даже регресса церебрального атеросклероза удается добиться с помощью одной только консервативной терапии. Реже врачам приходится прибегать к хирургическим вмешательствам для восстановления кровоснабжения головного мозга.

Причины церебрального атеросклероза

Непосредственной причиной нарушения мозгового кровотока становится отложение атеросклеротических бляшек в кровеносных сосудах, чаще всего – внутренней сонной, средней и передней мозговой артерии, реже – базилярной артерии и её заднемозговых ветвей.

В свою очередь причинами атеросклеротического поражения мозговых, а также других кровеносных сосудов становятся:

  • дислипидемия – повышенный уровень холестерина и триглицеридов в крови;
  • артериальная гипертензия;
  • сахарный диабет;
  • наследственность;
  • хроническая почечная недостаточность.

Факторы риска заболевания:

  • возраст – большинство случаев патологии приходится на возраст от 40 лет у мужчин, от 50 лет у женщин;
  • преждевременная менопауза;
  • ожирение;
  • низкая двигательная активность;
  • преобладание в рационе жирной и белковой пищи;
  • курение;
  • гипотиреоз (недостаточность щитовидной железы).

Симптомы церебрального атеросклероза

Пациенты жалуются на головные боли, рассеянность, забывчивость, утомляемость. Возможна шаткая походка, головокружение, со временем прогрессируют интеллектуальные и эмоциональные расстройства.

Симптоматика зависит от:

  • расположения атеросклеротических бляшек;
  • их размера;
  • плотности.

Обычно нормальный кровоток сохраняется, если бляшка закрыла менее половины просвета артерии. Если она закрывает его более чем наполовину, но болезнь развивается медленно, то симптомов тоже нет, потому что образуются коллатерали – дополнительные пути кровотока. Клинические признаки и осложнения появляются, если:

  • сосуд закрыт более чем на две трети;
  • его просвет быстро закрывается более чем наполовину.

Даже небольшие бляшки опасны, если они нестабильны. Разрыхление или изъязвление может привести к образованию тромба. Он закрывает просвет сосуда на месте или отрывается, попадая в артерии меньшего калибра. Так развивается ишемический инсульт.

Методы диагностики церебрального атеросклероза

схема дуплексного ультразвукового сканирования

Оценить состояние кровеносных сосудов можно с помощью дуплексного ультразвукового сканирования. Врачи исследуют артерии:

  • общую сонную;
  • внутреннюю сонную;
  • вертебральные (позвоночные).

УЗИ помогает увидеть только экстракраниальные сосуды – расположенные вне полости черепа. Если требуется визуализация артерий, расположенных внутри черепной коробки, то используют два метода:

  • МРТ (магнитно-резонансная томография);
  • ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография).

МРТ с контрастом позволяет визуализировать непосредственно сами кровеносные сосуды. ПЭТ лишь отражает метаболические процессы в мозге и позволяет судить о нарушенном кровоснабжении его отдельных участков.

Лабораторные анализы:

  • определение уровня холестерина: общего, ЛПВП («хорошего» холестерина), ЛПНП («плохого», по которому подбирают лечение), триглицеридов;
  • определение уровня креатинина в крови, белка и альбумина в моче для оценки состояния почек;
  • по показаниям – анализы на гормоны;
  • исследование уровня глюкозы, гликированного гемоглобина для оценки состояния углеводного обмена.

Всем пациентам измеряют артериальное давление. При сомнениях в правильности измерений проводят суточный мониторинг.

У большинства пациентов с церебральным атеросклерозом обнаруживается также ишемическая болезнь сердца. Поэтому всем больным проводят ЭКГ. По показаниям делают эхокардиографию и коронарографию. Вместо инвазивной рентгеновской коронарографии, которая требует введения контраста в артериальное русло, в Европе используют компьютерную томографию коронарных артерий с внутривенным контрастированием. Контраст вводят в локтевую вену, поэтому разрезы на коже для катетеризации артерий не требуются. В итоге улучшается переносимость диагностики и снижается риск осложнений.

Лечение церебрального атеросклероза

Ключевые принципы ведения пациентов с церебральным атеросклерозом:

  • Схема лечения определяется не только фактом наличия атеросклеротических бляшек, но и индивидуальным сердечно-сосудистым риском. Атеросклероз – заболевания системное. У пациентов с поражением мозга также обнаруживается отложение атеросклеротических бляшек в сосудах сердца, почек, нижних конечностей.
  • Для консервативной терапии применяются три основные группы лекарств: для уменьшения холестерина, артериального давления и свертываемости крови.
  • Консервативная терапия предпочтительнее хирургического вмешательства, а результаты грамотно подобранного медикаментозного лечения не уступают операции.
  • Низкие дозы аспирина – основа профилактики ишемического инсульта.
  • Пациентам, уже перенесшим инсульт, показана двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом в течение 3 месяцев.

Стандартных схем лечения атеросклероза мозговых сосудов не существует. Ключевое правило терапии болезни – это отсутствие правил. Лечение подбирается только индивидуально, исходя из многочисленных показателей: анамнеза, возраста, наличия диабета, подагры, почечной недостаточности, ишемической болезни сердца и т.д.

Консервативное лечение

Основные три точки воздействия препаратов при церебральном атеросклерозе:

  • уровень холестерина;
  • артериальная гипертензия;
  • свертываемость крови.

Повышенный уровень холестерина и высокое артериальное давление – ключевые факторы прогрессирования атеросклероза. Повышенная свертываемость крови увеличивает риск образования тромбов в области нестабильной атеросклеротической бляшки, поэтому повышает вероятность ишемического инсульта.

Коррекция дислипидемии

Для снижения уровня холестерина применяют статины. Они замедляют образование новых атеросклеротических бляшек, уменьшают уже существующие бляшки, делают их более стабильными. Механизм действия препаратов основан на угнетении образования холестерина в печени. Это безопасные средства, которые редко вызывают побочные эффекты даже при многолетнем непрерывном лечении.

Дозу статинов подбирают по холестерину ЛПНП в крови. Целевые значения определяются индивидуально, в зависимости от группы риска. При высоком риске сердечно-сосудистых событий необходимо достижение уровня ЛПНП 1-1,4 ммоль/л.

Большинству пациентов достаточно одних только статинов для контроля липидного обмена. Если эффект недостаточный, используются и другие группы лекарств: фибраты, ингибиторы PCSK9, эзетимиб (уменьшает всасывание холестерина из пищи). В Европе также применяются секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота замедленного высвобождения, которые недоступны в Российской Федерации.

Антигипертензивная терапия

Для коррекции артериального давления используют препараты:

  • ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) или прямые ингибиторы ренина (перечисленные препараты не используют одновременно);
  • диуретики;
  • кальциевые блокаторы;
  • бета-адреноблокаторы.

Обычно назначают один из препаратов, ингибирующих ренин-ангиотензиновую систему, а при недостаточном эффекте к нему добавляют препараты других групп. Обычно при артериальной гипертензии бета-блокаторы применяются в последнюю очередь. Но на фоне церебрального атеросклероза их включают в схему терапии чаще, чем обычно. Это связано с тем, что многие больные также страдают от ишемической болезни сердца, которая развивается по тем же причинам и механизмам. Бета-блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде и повышают качество жизни пациентов.

Антитромботическая терапия

Атеротромбоз – основной механизм развития ишемического инсульта. В области нестабильной бляшки образуется тромб, который закупоривает сосуды. В образовании тромба принимают участие клетки крови тромбоциты. Чтобы уменьшить риск тромбообразования, используют препараты: антиагреганты. Они уменьшают способность тромбоцитов к слипанию (агрегации) и формированию тромба. Длительный прием этих лекарств уменьшает сердечно-сосудистые риски, особенно у тех, кто уже перенес инсульт, инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки. У этих категорий пациентов риск повторных сердечно-сосудистых событий под влиянием антиагрегантов уменьшается на 25-30%.

Для лечения церебрального атеросклероза в арсенале врачей есть только три антиагреганта, и первый из них является самым часто используемым препаратом за всю историю медицины:

Аспирин (ацетилсалициловая) кислота – по механизму действия является ингибитором циклооксигеназы 1 типа. Препарат обычно назначается в дозе 75 мг в сутки, но возможно повышение дозы до 150 мг. Аспирин «разжижает» кровь уже через 15 минут, и эффект сохраняется в течение всего периода жизни тромбоцита – около 10 дней. Но каждый день образуются новые тромбоциты, поэтому аспирин принимают один раз в сутки.

Клопидогрел – воздействует на пуриновый рецептор P2Y12, который расположен на мембране тромбоцитов. Как и аспирин, препарат необратимо изменяет тромбоциты. Эффект развивается постепенно, достигая максимума через 1 неделю регулярного приема. Препарат используется при наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте, а также одновременно с аспирином у пациентов после ишемического инсульта (в рамках двойной антитромбоцитарной терапии).

Дипиридамол – ингибитор ФДЭ (фосфодиэстеразы) 3 типа. Препарат не менее эффективен, чем аспирин, но редко применяется, из-за быстрого выведения. Принимать его приходится 4-6 раз в день. В Европе используются препараты медленного высвобождения, но и они принимаются 2-3 раза в сутки, что снижает приверженность больных лечению. Поэтому дипиридамол – препарат для тех, кому противопоказаны другие антиагреганты.

Кроме этих трех препаратов есть и другие антиагреганты, но возможности их применения ограничены:

  • тикагрелор – силоьный антиагрегант, который применяется в других областях медицины, но не в неврологии, так как повышает риск внутричерепных кровоизлияний;
  • тиклопедин – в развитых странах не применяется из-за высокой частоты побочных эффектов;
  • цилостазол – препарат резерва, применение которого ограничено из-за того, что он противопоказан при ишемической болезни сердца.

Хирургическое лечение атеросклероза экстракраниальных артерий

эндоваскулярное стентирование

Хирургические операции проводятся при стенозах внутренних сонных артерий. Используются два метода лечения:

  • открытая каротидная эндартерэктомия;
  • эндоваскулярное стентирование артерий.

Показания к операции:

  • сужение внутренней сонной артерии более чем на 70%;
  • перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака).

Чаще выполняется открытая операция. Широкий хирургический доступ обеспечивает хорошую визуализацию артерии. Врач может удалить атеросклеротические бляшки любых размеров. Диаметр сосуда полностью восстанавливается и даже увеличивается с помощью заплаты из собственных тканей или ксеноперикарда (тканей животного происхождения).

Исследования ACAS и ACST-1 доказали, что у бессимптомных пациентов со стенозом внутренней сонной артерии хирургическая каротидная эндартерэктомия уменьшает риск инсульта и вероятность смерти в 2 раза по сравнению с консервативной терапией. В исследовании принимали участие пациенты, у которых просвет артерии был закрыт более чем на 60%.

В Европе часто используется стентирование внутренней сонной артерии – полноценная альтернатива открытому хирургическому вмешательству.

Преимущества эндоваскулярного лечения:

  • нет большой травмы, отсутствует потребность в длительном восстановлении;
  • нет риска повреждения черепно-мозговых нервов;
  • ниже риск других осложнений, в первую очередь гематомы шеи.

Процедура предполагает введение баллона в область сужения. Его раздувают, и таким образом расширяют артерию. Затем внутрь устанавливают каротидный стент (каркас), который удерживает просвет сосуда открытым. После этой операции риск инсульта снижается до 10%, но вероятность повторного стеноза составляет 35%.

В Европе используются новые самораскрывающиеся нитиноловые стенты со стратами небольшой толщины, которые снижают риск повторного стеноза.

По Европейским клиническим рекомендациям 2017 года, эндоваскулярное стентирование и открытая хирургическая операция являются равнозначными методами лечения. Они обеспечивают одинаковую частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: около 3% в течение 1 года, 6% в течение 3 лет наблюдений.

Для лечения повторного стеноза эндоваскулярный метод показывает преимущества перед хирургической операцией, которые в наибольшей степени заметны среди пациентов старше 80 лет, имеющих сопутствующие сердечные и легочные заболевания. В сравнительном исследовании риск смерти в течение первого года после операции составил 20% для хирургической эндартерэктомии и только 12% для эндоскопического стентирования внутренней сонной артерии.

Хирургическое лечение атеросклероза внутричерепных артерий

Атеросклероз внутричерепных кровеносных сосудов чаще всего лечат консервативным методом. В редких случаях прибегают к хирургическим вмешательствам. Обычно их делают тем, кто уже перенес ишемический инсульт.

Нейрохирургические операции – применяются редко, так как они сложные, травматичные и небезопасные. Основные варианты лечения:

  • Хирургическая эндартерэктомия – вмешательство, в ходе которого врачи удаляют крупные атеросклеротические бляшки из сосудов.
  • Обходной экстракраниально-интракраниальный анастомоз – формируется путь кровотока в обход суженного участка. Новый сосуд формируют из поверхностной височной артерии, лучевой артерии или подкожной вены.

У пациентов, которые не перенесли инсульт, хирургическое лечение атеросклероза внутричерепных артерий проводят очень редко, так как исследования показали, что оно не превосходит по эффективности медикаментозную терапию, имея при этом более высокий риск осложнений.

Эндоваскулярное внутричерепное стентирование – развивающаяся область медицины. Существуют расширяемые баллоном и саморасширяющиеся стенты, которые можно установить внутрь сосудов мозга, и таким образом расширить их просвет. Исследования новых стентов проводятся в США, Японии и Китае. Они показывают обнадеживающие результаты: если процедура проводится через 2-3 недели после инсульта, риск повторного инсульта в течение 30 дней уменьшается в 3 раза по сравнению с медикаментозной терапией. Тем не менее, эндоваскулярное внутричерепное стентирование – не настоящее, а ближайшее будущее медицины. Оно всё ещё не относится к стандартным методам лечения церебрального внутричерепного атеросклероза.

Прогноз при церебральном атеросклерозе

Церебральный атеросклероз развивается в сочетании с другими патологиями, поэтому прогноз для разных пациентов существенно отличается. Главная опасность заболевания заключается в том, что оно повышает риск ишемического инсульта. Он увеличивается на 5% в год. Другие три фактора, каждый из которых тоже повышает риск на 5%:

  • артериальная гипертензия;
  • мерцательная аритмия;
  • гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови).

Все эти факторы подлежат коррекции, поэтому риск инсульта можно снизить. Кроме лечения церебрального атеросклероза, необходим контроль артериального давления, прием антиагрегантов, антиаритмическая терапия.

Церебральный атеросклероз развивается одновременно с атеросклеротическим поражением других органов, в первую очередь сердца. Поэтому у пациентов также увеличивается риск инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

Профилактика церебрального атеросклероза

Атеросклероз сосудов мозга можно предотвратить. Для этого достаточно скорректировать образ жизни и при необходимости получать медикаментозное лечение.

Рекомендации по коррекции образа жизни:

  • уменьшение потребления жирного мяса, увеличение количества растительной пищи в рационе;
  • регулярное употребление в пищу рыбы, льняного масла или прием биодобавок с омега-3 кислотами и витамином D;
  • отказ от курения;
  • умеренное потребление алкоголя;
  • регулярные физические нагрузки: заниматься спортом нужно минимум полчаса в день, 5 дней в неделю;
  • контроль веса.

Мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет необходимо ежегодно измерять артериальное давление, проверять функцию почек, определять уровень глюкозы и холестерина в крови. В случае выявления патологических отклонений проводится медикаментозная коррекция артериального давления, углеводного и липидного обмена.

Статья подготовлена по материалам:

Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга: современные стратегии диагностики и лечения больных / Лечение и реабилитация в ангионеврологии, 2016

Update in the treatment of intracranial atherosclerotic disease / Stroke and Vascular Neurology, 2019

Stroke Caused by Atherosclerosis of the Major Intracranial Arteries / Circulation Research, 2017