Расслоение коронарной артерии

Расслоение (спонтанная диссекция) коронарной артерии (СДКА) – одна из причин нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Из-за разрыва внутренней оболочки артерии под неё попадает кровь и формируется гематома, сужающая просвет сосуда. Для лечения заболевания используется медикаментозная терапия и чрескожное коронарное стентирование. Изредка прибегают к аортокоронарному шунтированию.

Эпидемиология расслоения коронарной артерии

Впервые расслоение коронарной артерии описано Pretty в 1931 году. Это была женщина 42 лет. Сегодня известно, что сочетание этого пола и возраста характерно для пациентов с этим заболеванием. В 70% случаев спонтанная диссекция происходит у женщин. Средний возраст пациентов – 44 года. Патология может развиться у женщин до 40 лет в третьем триместре беременности, а также в послеродовом периоде.

По данным Western Denmark Heart Registry (датского регистра) преобладание женщин ещё более значимое – 77%. Установлена и самая частая локализация области разрыва: это передняя нисходящая артерия (61% случаев). По 25% случаев приходится на огибающую и правую коронарную артерию. Процентов больше ста, потому что у одного пациента может обнаруживаться поражение сразу нескольких артерий.

В регистре Clermont-Ferrand (Франция) 100% заболевших оказались женщинами. Большинство из них не имели факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

По данным Tsuyoshi Nishiguchi, на СДКА приходится 4% всех случаев острого коронарного синдрома. В 85% случаев патология развивается при отсутствии традиционных факторов риска сердечно-сосудистых болезней: курение, дислипидемии, повышенного артериального давления и т.д.

По данным Vanzetto, расслоение сосудов становится причиной 10,8% случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (более тяжелая форма патологии) среди молодых женщин. По другим данным СДКА – причина 35% инфарктов у женщин до 50 лет.

Истинная распространенность случаев СДКА неизвестна. Заболевание считается редким, но это связано с низким качеством диагностики. В США ежегодно регистрируют несколько тысяч случаев расслоения, и 50% из них завершаются внезапной смертью ещё до оказания медицинской помощи.

В 2013 году создано Мировое сообщество спонтанной диссекции коронарной артерии. Один из его девизов: СДКА – не редкость. Редкость встретить выживших после СДКА.

Причины расслоения коронарной артерии

По этиологической классификации выделяют такие формы патологии:

  • атеросклеротическая – связана с атеросклерозом (около 25% случаев);
  • неатеросклеротическая – связанная с другими причинами, кроме атеросклероза (75% случаев).

В свою очередь неатеросклеротическая диссекция бывает:

  • ассоциированная с заболеваниями;
  • ятрогенная – ассоциированная с медицинским вмешательством;
  • идиопатическая – неустановленного происхождения.

Чрескожные вмешательства (баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) приводит к разрыву или перфорации сосудов в 0,2-1% случаев. Это основная ятрогенная причина патологии.

Атеросклероз-ассоциированная форма патологии характерна для мужчин. Она развивается в результате разрыва атеросклеротической бляшки. Интима надрывается, и под неё проникает кровь с образованием гематомы.

Неатеросклеротические причины:

  • фибромускулярная дисплазия (70% случаев);
  • заболевания соединительной ткани;
  • системные воспалительные заболевания (красная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит и т.д.);
  • дефицит альфа-1-антитрипсина.

Самая частая неатеросклеротическая причина – фибромускулярная дисплазия. Это невоспалительное изменение сосудистой стенки, при которой мышечные клетки превращаются в фибробласты. Образуются перетяжки, вовлекающие всю стенку артерии и делающие её менее устойчивой к гемодинамической нагрузке. Сосуды с такими перетяжками выглядят как бусы. Чаще всего фибромускулярная дисплазия поражает артерии почек, реже – сонные артерии. Иногда вовлекаются и коронарные сосуды, которые в результате становятся извитыми и слабыми.

Риск патологии повышают:

  • гормональные изменения в период беременности;
  • ранний послеродовый период;
  • оральные контрацептивы и другие гормональные препараты;
  • артериальная гипертензия.

Пусковыми (триггерными) факторами могут быть:

  • острый стресс;
  • тяжелая физическая нагрузка;
  • сильный кашель;
  • рвота;
  • прием наркотиков.

Патогенез расслоения коронарной артерии

схема расслоения коронарной артерии

СДКА происходит в результате повреждения её внутренней оболочки, которая называется интима. Кровь проникает под неё, попадает в среднюю оболочку. Здесь образуется гематома, которая увеличивается и перекрывает просвет артерии.

Так как закупоренный сосуд отвечает за кровоснабжение определенного участка сердечной мышцы, но после его сдавления развивается сердечный приступ: появляется загрудинная боль, участок миокарда отмирает. В итоге пациенту устанавливают диагноз инфаркт миокарда, если он выжил, или внезапная сердечная (коронарная) смерть, если исходом патологии стала смерть больного.

Фазы развития патологии в случае благоприятного исхода:

  1. Начальное сжатие просвета и острый коронарный синдром.
  2. Распространение гематомы вдоль артерии под механическим давлением кровотока.

После того как гематома распределится под интимой, просвет сосуда увеличивается, а кровоток восстанавливается, поэтому симптомы уменьшаются.

Классификация расслоения коронарной артерии

Чаще всего используется ангиографическая классификация NHLBI (The National Heart, Lung and Blood Institute, США). Все диссекции делятся на 6 типов, которые обозначают буквами латинского алфавита.

А – самый легкий тип. Риск обструкции сосуда менее 2%. Врачи видят небольшую зону просветления после введения контраста. Вещество быстро выводится или задерживается в минимальном количестве.

В – вероятность закрытия просвета артерии составляет 2-4%. Врач видит на снимке двойной просвет сосуда, так как контраст попадает под интиму. Остаточное сохранение контраста нулевое или минимальное.

С – риск закрытия просвета 10%. Определяется «шапка» – выступающая часть коронарной артерии. Контрастирование «шапки» сохраняется после выведения контрастного вещества из сосуда.

D – риск закрытия просвета 30%. Отмечается чрезмерное контрастирование ложного просвета и дефекты наполнения сосуда, свидетельствующие о его сужении.

Е – риск обструкции сосуда 9%. Появляются новые стойкие дефекты наполнения.

F – самый тяжелый тип. Риск обструкции сосуда 69%. Движение контраста прекращается, он не проходит дальше места сужения.

Симптомы расслоения коронарной артерии

Симптоматика существенно отличается у разных пациентов, от бессимптомного течения заболевания до внезапной сердечной смерти.

Чаще всего СДКА проявляется как острый коронарный синдром. Его варианты:

  • нестабильная стенокардия;
  • инфаркт миокарда.

Пациенты испытывают сильные загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином.

Диагностика расслоения коронарной артерии

Установить диагноз можно такими методами:

  • коронарная ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с введением в них контрастного вещества (требуется пункция артерии);
  • внутрисосудистое УЗИ;
  • оптическая когерентная томография.

Считается, что СДКА встречается намного чаще, чем его диагностируют. Это связано с тем, что у многих пациентов указанные методики не применяются. Даже при их использовании патология выявляется не всегда. Наиболее чувствительным методом диагностики считается оптическая когерентная томография.

Коронарная ангиография – самый часто использующийся метод диагностики. Критерии диагноза:

  1. Отсутствие атеросклероза.
  2. Наличие лоскута интимы в просвете артерии.
  3. Попадание контрастного вещества за пределы сосуда.
  4. Двойной ход сосуда (контраст попадает в его истинный просвет и под внутреннюю оболочку).
  5. Наличие гематомы.

У 95% пациентов определяется не меньше 3 критериев из перечисленных, в том числе у 30% обнаруживаются четыре, у 10% – все 5 критериев одновременно.

врач изучает на мониторах результаты коронарной ангиографии

Внутрисосудистое УЗИ – уточняющий способ диагностики. Помогает отличить атеросклеротическую бляшку от гематомы. Применяется при сомнительном диагнозе. Дает возможность врачам обнаружить зону диссекции, даже если патология не определяется по результатам коронарографии.

Оптическая когерентная томография – исследование коронарных артерий с помощью света. Применяется специальный зонд с оптической системой. Свет обеспечивает визуализацию всех слоев коронарной артерии.

КТ-ангиография – получение послойных снимков коронарных сосудов после внутривенного введения контраста. Используется для наблюдения за состоянием артерий в динамике. В то же время для установления окончательного диагноза ни КТ, ни МРТ не рекомендованы, так как они уступают по информативности вышеперечисленным методикам. Особенно снижается их чувствительность при поражении сосудов мелкого калибра.

При подозрении на фибромускулярную дисплазию проводят компьютерную томографию сосудов почек, сонных артерий, чтобы выявить аномальные артериальные образования (аневризмы, расслоения) в других сосудистых бассейнах.

Лечение расслоения коронарной артерии

Для лечения заболевания используют медикаментозную терапию, чрескожные вмешательства и хирургические операции. Частота их применения, исходя из данных датского регистра:

  • чрескожное коронарное вмешательство – 60% случаев;
  • медикаментозная терапия – 30%;
  • аортокоронарное шунтирование – 10%.

Медикаментозная терапия

При типе диссекции А и В используется тактика консервативного ведения пациента. Применяются препараты:

  • низкие дозы ацетилсалициловой кислоты;
  • бета-адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ (при сниженной сократительной способности сердца в результате формирования обширной зоны некроза);
  • статины (при сопутствующем атеросклерозе);
  • нитраты (в случае загрудинной боли).

Хотя для большинства пациентов с инфарктом миокарда эффективным способом лечения является тромболизис, при поражении сердечной мышцы, связанной с диссекцией сосудов, этот способ терапии неэффективен. Поэтому препараты для растворения тромбов пациентам не вводят – потенциальный риск их применения выше, чем вероятная польза, потому что у 10% больных на фоне тромболизиса происходят тяжелые кровотечения. Описаны случаи распространения диссекции и даже разрыва коронарной артерии после введения фибринолитиков.

Хирургическое лечение

При типах диссекции С-F пациенту требуется реваскуляризация миокарда. Она обычно проводится одним из двух методов: чрескожное коронарное стентирование и аортокоронарное шунтирование.

Коронарное стентирование – при расслоении сосудов считается методикой первого выбора.

схема коронарного стентирования

Это малоинвазивная процедура, которая выполняется через разрез на ноге. Через кровеносные сосуды врач доставляет в область сердца стент (каркас). Его расширяют раздувающимся баллоном или используют саморасширяющиеся стенты. Находясь внутри артерии, он восстанавливает кровоток.

СДКА затрудняет проведение чрескожных коронарных вмешательств. Стентирование кровеносного сосуда выполнить труднее из-за нарастания гематомы и риске установки стента в ложный просвет сосуда. Чтобы получить хорошие результаты, важно, чтобы процедуру выполняли опытные специалисты.

Чрескожное коронарное вмешательство при СДКА имеет высокий риск осложнений. В случае их развития во время операции может возникнуть потребность в проведении ургентного (неотложного) аортокоронарного шунтирования.

Аортокоронарное шунтирование – открытая операция по формированию «новых сосудов», которые несут кровь в обход суженных артерий. Это самая эффективная операция при «обычном» инфаркте миокарда, связанном с атеросклерозом, так как атеросклеротические бляшки появляются практически во всех коронарных сосудах. Но при СДКА обычно закрыта только одна артерия, а большинство пациентов – люди молодого возраста без атеросклероза. Поэтому к аортокоронарному шунтированию прибегают редко.

Прогноз при расслоении коронарной артерии

После СДКА 50% больных погибают сразу, ещё до оказания медицинской помощи.

Среди выживших прогноз благоприятный. Своевременное выполнение малоинвазивных процедур и операций по реваскуляризации миокарда обеспечивают показатели двухлетней выживаемости пациентов более 80%. В развитых странах результаты лечения лучше: десятилетняя выживаемость пациентов превышает 90%.

Рецидивы диссекции случаются у 15% пациентов. Чрескожное коронарное вмешательство не снижает вероятность рецидива.

Статья подготовлена по материалам:

Спонтанная диссекция коронарных артерий / Кардиология, 2019

Management and Long-Term Prognosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection / The American Journal of Cardiology, 2015

Management and outcome of spontaneous coronary artery dissection: conservative therapy versus revascularization / International Journal of Cardiology, 2013