Парасистолия

Парасистолия – появление дополнительных желудочковых сокращений, которые исходят из дополнительного водителя ритма (парацентра). Она обычно не опасна, но может свидетельствовать об органической патологии сердца. Непосредственно сама аритмия редко требует лечения. Оно необходимо только при развитии парасистолической тахикардии или появлении симптомов, ухудшающих качество жизни пациента. В Бельгии вылечить парасистолию можно раз и навсегда: врачи используют транскатетерную радиочастотную абляцию, чтобы разрушить очаг парасистолической активности.

Причины парасистолии

Основная причина (86% случаев) – органическое поражение миокарда. Оно происходит при многих заболеваниях: ишемическая болезнь сердца, пороки клапанов, кардиомиопатия, перенесенные операции на сердце, артериальная гипертензия и другие патологии. На фоне сердечно-сосудистой патологии парасистолия не только чаще обнаруживается, но и имеет большее клиническое значение, так как ухудшает прогноз заболевания и может вызывать неприятные симптомы.

Обратимые причины:

  • передозировка сердечных гликозидов;
  • низкий уровень калия в крови;
  • железодефицитная анемия;
  • задержка воды и натрия в организме;
  • гипергликемия (повышенный уровень глюкозы в крови);
  • почечная или печеночная недостаточность.

У половины пациентов причины аритмии установить не удается. Как правило, у них патология имеет бессимптомное клиническое течение. Частота парасистолических желудочковых сокращений минимальная.

Парасистолы встречаются в популяции реже, чем экстрасистолы, но всё же их распространенность достаточно высокая. На ЭКГ, которую снимают около 2 минут, вероятность обнаружения парасистол составляет 0,13%. Но при суточном холтеровском мониторировании они обнаруживаются у 4% пациентов.

Вероятность выявления аритмии выше у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Распространенность среди этой категории населения достигает 5% даже при использовании электрокардиографии.

Патогенез парасистолии

В сердце образуется дополнительный пейсмейкер, который генерирует импульсы. Их количество может быть значительным, но большинство импульсов не доходят до миокарда или попадают в рефрактерную фазу, когда сокращение мышцы не происходит. Поэтому обычно количество парасистолических сокращений сердца невелико.

У любого человека в сердце есть несколько узлов, способных генерировать электрические импульсы, но работает только один из них – тот, который имеет самую высокую частоту. Это связано с тем, что как только один из водителей ритма посылает импульс, он мгновенно распространяется по миокарду и «разряжает» остальные узлы. В норме самый «быстрый» водитель ритма – синусовый узел. Он «глушит» все остальные очаги, которые называются эктопическими.

Парасистолия возникает из-за того, что дополнительный узел в сердце не получает электрический импульс, и поэтому не разряжается. Импульс не доходит из-за блокады. В итоге не только синусовый узел, но и дополнительный эктопический очаг начинает генерировать электрические импульсы, которые заставляют сердце лишний раз сокращаться. Чем сильнее эта блокада, тем больше импульсов посылает парасистолический узел.

Классификация парасистолии

В зависимости от расположения парацентра, парасистолия бывает:

  • желудочковая;
  • предсердная;
  • из атриовентрикулярного соединения (между предсердиями и желудочками);
  • из дополнительных проводящих путей (у большинства людей они отсутствуют, но появляются при некоторых врожденных заболеваниях).

Подавляющее большинство случаев аритмии приходится на желудочковую форму.

Симптомы парасистолии и осложнения

У большинства пациентов клинические проявления минимальные.

Выраженность симптомов зависит от количества парасистол. Обычно они единичные и никак не ощущаются пациентом. Несколько внеочередных сокращений подряд могут ощущаться как перебои в работе сердца.

Патология может маскироваться другими аритмиями, на фоне которых возникает:

  • фибрилляция предсердий;
  • желудочковая экстрасистолия;
  • блокада ножек пучка Гиса.

Очень редко парасистолия переходит в парасистолическую тахикардию. Частота сердечных сокращений может достигать 200 ударов в минуту.

Если парасистолия имеет высокую частоту, приводит к формированию парасистолической тахикардии, то через 20-30 лет может развиться тахикардиомиопатия – расширение полостей сердца. Оно проявляется хронической сердечной недостаточностью.

Диагностика парасистолии

экг сердца

Парасистолы обнаруживаются на ЭКГ. Они очень похожи на экстрасистолы, так как внеочередные желудочковые сокращения имеют аналогичную конфигурацию. Но есть три признака, по которым врачи отличают парасистолию от экстрасистолии:

  1. Интервалы между эктопическими и нормальными желудочковыми комплексами превышают 0,06 секунд (меняющийся «интервал сцепления»).
  2. Отмечается кратность промежутков между эктопическими комплексами. Они равны циклу следования электрических импульсов из парацентра. Обозначаются соотношениями: например, два к одному или три к одному.
  3. Выявляются сливные комплексы, образующиеся в результате частичного возбуждения миокарда от основного водителя ритма. Они наблюдаются, если от парацентра и синусового узла исходят импульсы с примерно одинаковой частотой.

При сильном замедлении синусового узла, когда парацентр его «догоняет», он становится доминирующим. Но затем синусовый узел может снова «перехватить» инициативу, если начнет работать быстрее.

Если нарушено проведение импульсов из желудочков в предсердия, то синусовый узел не разряжается парацентром. В таком случае возможно появление двух ритмов. Развивается атриовентрикулярная диссоциация: предсердия сокращаются в своем ритме от синусового узла, а желудочки сокращаются в своем ритме, получая импульсы от парацентра.

Лечение парасистолии

Парасистолия описана ещё в начале ХХ века, но её прогностическое и клиническое значение окончательно не определено до сих пор. Нет и четких указаний о тактике ведения больных. Обычно пациентов с парасистолией ведут так же, как больных с экстрасистолией, так как эти виды аритмий очень похожи и имеют одинаковое происхождение.

Обычно парасистолия не требует отдельного лечения. Это не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений органической патологии сердца.

В 60% случаев парасистолия связана с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца, в том числе с перенесенным инфарктом миокарда. Таким пациентам требуется:

  • антигипертензивная терапия для достижения артериального давления 130/80 мм рт. ст. и меньше;
  • стандартное медикаментозное лечение ишемической болезни сердца (статины, ацетилсалициловая кислота, нитраты, бета-адреноблокаторы и т.д.);
  • реваскуляризация миокарда – обычно это чрескожная ангиопластика и стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование.

В 14% случаев парасистолия носит функциональный характер. Она развивается на фоне обратимых причин. В таком случае врачи сосредотачиваются на их устранении. Необходимо:

  • отменить препараты, которые способны вызывать парасистолию;
  • нормализовать водно-электролитный обмен;
  • вылечить заболевания нервной системы;
  • нормализовать уровень гормонов;
  • компенсировать заболевания печени, почек, сахарный диабет и другие хронические патологии, нарушающие метаболизм в сердечной мышце.

После устранения причины аритмии парасистолы исчезают или их количество уменьшается до минимума.

Непосредственно на частоту самих парасистол можно повлиять с помощью постоянного приема лекарств:

  • амиодарон и другие антиаритмические средства 3 класса;
  • бета-адреноблокаторы;
  • кальциевые блокаторы.

Лекарственные средства для устранения парасистолии назначаются редко. Это возможно, только если отмечается высокая частота парасистол, они ухудшают качество жизни пациента, аритмия сохраняется месяцами и годами.

Проблема медикаментозной терапии в том, что она должна продолжаться непрерывно, фактически пожизненно. После отмены лекарств парасистолы появятся снова. Самый эффективный препарат для устранения этой аритмии – амиодарон. Но он небезопасен, поэтому это лекарственное средство нежелательно использовать длительное время. Если препарат назначают, то только под врачебным контролем. Через каждые несколько месяцев нужно делать электрокардиограмму. Это связано с тем, что у некоторых пациентов амиодарон увеличивает длину интервала QT и повышает риск внезапной сердечной смерти.

Хирургическое лечение требуется при тяжелой парасистолии, если:

  • препараты не работают;
  • медикаментозное лечение противопоказано;
  • пациент не хочет пожизненно принимать препараты.

Абляция парацентра – процедура, которая позволяет устранить парасистолию раз и навсегда. Как правило, эктопический очаг находится в желудочках. Во время процедуры выполняется внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Врачи проводят картирование, чтобы выяснить, где именно располагается эктопический очаг. Затем парацентр разрушают радиочастотным методом. Ткани нагреваются и отмирают. Так как очаг патологических импульсов разрушен и больше не может проявлять электрическую активность, после процедуры парасистолы прекращаются.

Радиочастотная транскатетерная абляция – малоинвазивная манипуляция, для которой не нужны разрезы на грудной клетке. Врач вводит катетер через сосуды на ноге. Срок госпитализации и восстановления пациента после этой процедуры минимальный. Уже через несколько дней человек может вернуться к привычной жизни.

Преимущества транскатетерной аблации по сравнению с пожизненным медикаментозным лечением парасистолии:

  • не повышается риск внезапной сердечной смерти (в отличие от постоянного приема амиодарона);
  • парасистолы исчезают полностью, а не уменьшаются в количестве;
  • даже если парасистолы остаются, их количество минимальное – в разы меньше, чем на фоне медикаментозной терапии;
  • лучше насосная функция сердца и более эффективная гемодинамика, поэтому уменьшаются симптомы парасистолии и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
  • более высокое качество жизни пациента;
  • нет постоянных расходов на приобретение препаратов и не нужно так часто ходить к врачу, чтобы сделать кардиограмму.

Прогноз при парасистолии

До настоящего времени нет исследований, которые могли бы подтвердить влияние парасистолии на риск внезапной сердечной смерти или усугубление тяжести основного сердечно-сосудистого заболевания. Нет также данных о долгосрочном положительном влиянии лечения парасистолии на продолжительность жизни пациента или риск развития сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, парасистолия не опасна, если она не вызывает тахикардии. Иногда она доставляет дискомфорт пациенту, а в большинстве случаев никак не ощущается и не влияет на качество жизни. Парасистолию можно не лечить, если она не мешает человеку и не приводит к учащению пульса.

Профилактика парасистолии

В 60% случаев причиной патологии становится артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Нередко парасистолия развивается на фоне клапанных пороков, которые имеют дегенеративное происхождение. Меры профилактики всех этих заболеваний одинаковые:

  • отказ от курения;
  • умеренное потребление алкоголя;
  • контроль веса (нельзя допускать развития ожирения);
  • регулярная физическая активность (аэробные нагрузки больше 30 минут в день);
  • потребление большего количества растительной пищи за счет уменьшения потребления жирных продуктов животного происхождения.

Необходимо регулярно измерять артериальное давление, контролировать уровень холестерина и глюкозы в крови. Отклонения от нормы всех перечисленных параметров не вызывает симптомов, но повышает риск развития многих заболеваний сердца, в том числе тех, которые приводят к парасистолии. Поэтому, несмотря на отсутствие симптоматики, уровень глюкозы, холестерина в крови и артериальное давление нужно контролировать медикаментозными методами.

Статья подготовлена по материалам:

Трудности диагностики желудочковой парасистолии в клинической практике, Практическая медицина, 2020

Coupling interval variability of premature ventricular contractions in patients with different underlying pathology: an insight into the arrhythmia mechanism, Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, 2018

Ablation of unmappable ventricular parasystole originating from the right ventricular outflow tract: a case report, BMC Cardiovascular Disorders, 2019