Экстрасистолия

• Причины
• Симптомы
• Механизмы развития
• Классификация
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение
• Исходы заболевания
• Меры профилактики

Экстрасистолия – внеочередные сокращения разных участков сердечной мышцы. Это следствие их преждевременного возбуждения. Экстрасистолия не опасна для здоровья, не влияет на прогноз других заболеваний, поэтому её называют «косметической аритмией». Это состояние требует лечения, если оно снижает качество жизни, приводит к тахиаритмии и нарушает гемодинамику. Основные методики: медикаментозная терапия и катетерная радиочастотная абляция.

Причины экстрасистолии

Экстрасистолия – самый частый аритмический феномен, регистрируемый на электрокардиограмме. Периодически она выявляются у всех людей. Если провести суточный мониторинг сердечного ритма, то у 90% населения обнаружатся по крайней мере единичные наджелудочковые, у 70% – желудочковые экстрасистолы.

Органические причины аритмии:

• ишемическая болезнь и инфаркт миокарда (самая частая причина);
• эндокардит;
• миокардит;
• сердечные пороки;
• кардиомиопатии;
• опухоли;
• сердечная недостаточность;
• легочное сердце;
• алкогольное сердце;
• спортивное сердце.

Временную экстрасистолию могут вызвать:

• вегетативная дисфункция (нарушение иннервации сердца);
• стресс;
• медицинские вмешательства;
• препараты;
• эндокринные расстройства;
• бронхолегочные заболевания.

Симптомы экстрасистолии

Экстрасистола может ощущаться пациентом как сильный толчок с последующим замиранием сердца. Замирание происходит в результате компенсаторной паузы. Экстрасистола «разряжает» миокард, поэтому он дольше остается расслабленным.

Этот вариант аритмии не вызывает других симптомов, таких как боль за грудиной, слабость, головокружение и т.д. Если они возникают, то связаны с основным заболеванием: сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца и т.д. Саму экстрасистолию большинство пациентов не замечают, её определяют только на ЭКГ.

Патогенез экстрасистолии

Есть четыре механизма формирования экстрасистол:

• re-entry;
• ранняя постдеполяризация;
• поздняя постдеполяризация;
• анормальный автоматизм.

Re-entry – это циркуляция импульсу по кругу. Вместо того, чтобы пойти в нижние отделы миокарда, он возвращается к месту первоначального прохождения. В итоге развивается тахикардия. Различают два варианта этого механизма:

• Macrore-entry – с препятствием на пути движения импульса, который не дает ему продвинуться дальше. Классический пример: рубец после инфаркта миокарда.
• Microre-entry – самый частый механизм развития желудочковой экстрасистолии. Волна возбуждения циркулирует по маленькому кругу без анатомических препятствий. Этот вариант врачу труднее обнаружить на ЭКГ.

Ранняя постдеполяризация – связана с разной возбудимостью разных участков миокарда. В здоровой сердечной мышце таких проблем никогда не возникает. Это самый опасный механизм развития экстрасистолии, так как внеочередные сокращения возникают в уязвимую фазу сердечного цикла. Именно этот механизм запускает опасные аритмии: фибрилляцию предсердий, желудочковую аритмию и даже фибрилляцию желудочков, которая без экстренной медицинской помощи (дефибрилляции) неизбежно заканчивается смертью пациента. Ранняя постдеполяризация – проблема, возникающая у пациентов с ишемической болезнью сердца, каналопатиями. Иногда она развивается из-за дефицита калия, магния и на фоне усиленного парасимпатического влияния на миокард.

Поздняя постдеполяризация – следствие «перегрузки» ионами кальция. Как правило это функциональная экстрасистолия, возникающая на фоне стресса, под влиянием катехоламинов (гормонов надпочечников). Она часто встречается при неврозах, а также на фоне приема препаратов (чаще всего – сердечных гликозидов). На ЭКГ прослеживается связь экстрасистол с синусовой тахикардией (учащением пульса).

Аномальный автоматизм – в сердце появляется участок миокарда, который обладает большей активностью по сравнению с синусовым узлом, поэтому из него исходит часть импульсов. Классический пример этого варианта аритмии: реперфузионная желудочковая экстрасистолия. Если кровоснабжение сердца нарушено, а затем восстановлено, то миокард некоторое время пребывает в «оглушенном» состоянии. В итоге другие участки миокарда, кроме синусового узла, начинают проявлять активность. При этом частота пульса снижается, а по мере её повышения экстрасистол становится всё меньше.

Классификация и стадии развития экстрасистолии

По локализации очага, из которого исходит импульс, экстрасистолия бывает:

• предсердная;
• предсердно-желудочковая;
• желудочковая – единственная форма патологии, которая при тяжелом течении может угрожать здоровью человека.

В зависимости от того, в какой фазе сердечного цикла возникает:

• ранняя – в первой половине;
• поздняя – во второй половине.

По плотности (количеству экстрасистол за одну диастолу):

• одиночные;
• парные.

По периодичности:

• спорадические (непериодические);
• аллоритмированные (периодические).

В свою очередь периодическим экстрасистолиям дают названия, исходя из количества внеочередных сокращений. Например, если сокращения, которые инициирует синусовый узел и эктопический очаг, происходят по очереди, такую аритмию называют бигеминия. Если после нормального сердечного сокращения следует два эктопических, или наоборот, после одной экстрасистолы регистрируют два синусовых сокращения, аритмию называют тригеминия. Одна экстрасистола после трех нормальных сокращений – это квадригеминия.

Экстрасистолы бывают частыми и редкими. Частыми считаются те, которые происходят чаще, чем один раз в полчаса. Но даже они могут быть нормой. При проведении суточного мониторирования сердечного ритма по Холтеру появление до 200 экстрасистол за сутки не считают патологическим состоянием.

Если происходят три и более экстрасистолы подряд, это состояние относят к неустойчивой тахикардии. Под этим термином подразумевают учащение сердечного ритма, которое продолжается не более 30 секунд. В отношении 3 и более экстрасистол также могут использоваться термины групповые или залповые.

С точки зрения прогноза аритмии делят на три группы:

• безопасные – без признаков органической патологии сердца, без влияния на гемодинамику (кровообращение);
• потенциально опасные – не вызывают нарушений гемодинамики, но развиваются на фоне органических заболеваний сердца;
• злокачественные (опасные) – переходят в устойчивую (более 30 секунд) желудочковую тахикардию, желудочковую аритмию или фибрилляцию желудочков.

Осложнения экстрасистолии

Аритмия может вызвать такие осложнения:

Сердечная недостаточность. Развивается из-за расширения полостей сердца. Эта патология называется аритмогенная кардиомиопатия. Она развивается через 15-20 лет после возникновения тяжелой экстрасистолии: если количество экстрасистол превышает 15-25 тысяч в сутки (примерно 20% от общего числа сердечных сокращений).

Запуск наджелудочковых тахикардий. Экстрасистолия не вызывает их самостоятельно, но становится триггерным (пусковым) фактором, который запускает re-entry-тахиаритмию. Однако для её возникновения нужны предпосылки: врожденные или приобретенные электрофизиологические дефекты сердца, например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или постинфарктный кардиосклероз. Вероятность, что экстрасистолы запустят тахикардию, повышается при их количестве от 700 в сутки.

Диагностика экстрасистолии

Обычно эта аритмия – случайная находка на кардиограмме, не имеющая клинического значения.

Большинство случаев не представляют угрозы здоровью и даже не считаются плохими прогностическими факторами имеющихся органических заболеваний сердца. Но часто экстрасистолы имеют органические причины. Поэтому их случайное обнаружение на кардиограмме – повод обследоваться для обнаружения вероятной сердечно-сосудистой патологии.

Не всем пациентам с выявленными экстрасистолами показана эхокардиография. УЗИ сердца делают только при наличии большого количества экстрасистол. Если их количество превышает 350 в час или 5 тысяч в суток, то вероятность обнаружения увеличенных камер сердца составляет 20%.

Изредка проводят электрофизиологическое исследование сердца. Оно необходимо, если:

• есть дополнительные факторы риска тяжелых аритмий: низкая фракция выброса левого желудочка, неустойчивые желудочковые тахикардии;
• планируется катетерная абляция для лечения экстрасистолии.

Лечение экстрасистолии

В большинстве случаев лечение экстрасистолии не требуется. Если она вызывает у человека беспокойство или доставляет физический дискомфорт, то ему рекомендуют коррекцию образа жизни для уменьшения количества экстрасистол:

• исключение курения;
• отказ от кофе;
• отмена препаратов, способных усугублять аритмию (например, симпатомиметики или сердечные гликозиды), если они не являются жизненно необходимыми и могут быть заменены лекарствами других фармакологических групп;
• исключение стрессов;
• выявления основного заболевания, на фоне которого может развиться аритмия (например, эндокринной патологии);
• назначение успокаивающих препаратов.

При недостаточном эффекте требуется лечение самой аритмии. Вариантов всего два: медикаментозная терапия и катетерная абляция – разрушение очага (или нескольких очагов) патологической активности в миокарде. Катетерная абляция – предпочтительный метод лечения, так как решает проблему экстрасистолии раз и навсегда.

Кому требуется инвазивное лечение

Хотя у большинства пациентов экстрасистолия на влияет на продолжительность и качество жизни, в некоторых случаях она становится достаточно тяжелой. Групповые экстрасистолы становятся практически непрерывными. На эктопические комплексы может приходиться 50%, и даже 90% от всех сердечных сокращений в течение суток. Синусовый узел, который в норме должен поддерживать сердечный ритм, обеспечивает менее половины сокращений.

Показания для лечения экстрасистолии:

• плохая переносимость аритмии, влияющая на качество жизни;
• признаки нарушения гемодинамики;
• тяжелая экстрасистолия, которая приводит к тахиаритмии.

Если проблема в плохой переносимости аритмии, то перед лечением необходимо доказать связь ощущений перебоев в работе сердца с фиксируемыми при холтеровском мониторировании эпизодами аритмии. Они не всегда совпадают по времени. В таких ситуациях лечение экстрасистолии не проводят, а жалобы пациентов рассматривают в рамках тревожного, депрессивного или соматоформного расстройства.

Катетерная абляция

Радиочастотная абляция – основной способ лечения экстрасистолии в Европе. Обычно его проводят пациентам, у которых фиксируется не менее 8 тысяч экстрасистол в сутки.

Метод лечения минимально инвазивный. Врач вводит катетер через сосуды на ноге и доставляет его к сердцу. При помощи картирования определяется очаг, который генерирует лишние импульсы. Затем его разрушают радиочастотным методом. Процедура эффективна более чем в 90% случаев.

Изредка очаг располагается глубоко в сердце. В таком случае абляцию выполняют через перикард. Врач вводит пункционную иглу через кожу грудной клетки.

Почему катетерная абляция лучше медикаментозной терапии

В странах с низким уровнем медицины основным способом лечения остается медикаментозная терапия. Препараты тоже успешно устраняют экстрасистолы или уменьшают их количество до минимума. Но медикаментозная терапия имеет ряд недостатков:

• препараты не снижают, а некоторые даже повышают риск внезапной сердечной смерти;
• эффект кратковременный: препараты действуют несколько часов, в лучшем случае – несколько дней, поэтому их приходится принимать постоянно;
• более безопасные лекарства (бета-блокаторы) не всегда достаточно эффективны, а более эффективные лекарства чаще вызывают побочные эффекты.

Если препараты лишь уменьшают количество экстрасистол, то радиочастотная абляция обычно устраняет их полностью. Если отдельные внеочередные сокращения сердца и сохраняются, то их количество минимальное. В итоге пациенты имеют более высокое качество жизни.

Радиочастотная абляция лучше в плане долгосрочного прогноза. После проведения этой процедуры достигается улучшение фракции выброса левого желудочка (улучшается насосная функция сердца).

Лечение сопутствующих заболеваний

Пациентам с частыми экстрасистолами обычно требуется лечение основных заболеваний, которые стали причиной нарушения ритма сердца: ишемической болезни, сердечной недостаточности, клапанных пороков, кардиосклероза и т.д.

Большинство больных получают медикаментозную терапию: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, антигипертензивная терапия и т.д. Некоторые из назначаемых лекарств также уменьшают количество экстрасистол, повышая качество жизни пациентов.

Часто требуется хирургическое лечение. По возможности оно минимально инвазивное. Например, при ишемической болезни сердца выполняют чрескожную ангиопластику и стентирование коронарных артерий. Через сосуды на ноге в суженные артерии, питающие сердце, доставляют баллон. Его раздувают, расширяя коронарные артерии, а затем помещают внутрь стент – каркас, который препятствует повторному сужению сосудов. Проводятся и открытые операции на сердце: аортокоронарное шунтирование, удаление аневризмы левого желудочка после инфаркта миокарда. Многим пациентам требуется коррекция клапанных пороков.

Прогноз при экстрасистолии

Прогноз для жизни не зависит от тяжести экстрасистолии. Он определяется исключительно основным заболеванием, на фоне которого возникла аритмия: например, инфарктом миокарда или миокардитом. Без органической патологии сердца экстрасистолы не опасны, не вызывают осложнений и не влияют на продолжительность жизни.

При использовании медикаментозной терапии аритмия не проходит полностью, а лишь уменьшается на некоторое время. После отмены препаратов экстрасистолы появляются снова, если не устранены их причины.

После катетерной абляции экстрасистолия проходит более чем у 90% пациентов. Рецидивы случаются редко. Если процедура оказалась безуспешной или аритмия вернулась через некоторое время, катетерная абляция может быть выполнена повторно.

Профилактика

Причин у экстрасистолии много, и некоторые из них подлежат профилактике. Повлиять можно на:

• тонус парасимпатической нервной системы и влияние на сердце гормонов;
• вероятность развития заболеваний миокарда, в первую очередь ишемической болезни сердца.

Чтобы снизить риск аритмии, возникающей из-за функциональных нарушений, необходимо:

• не злоупотреблять алкоголем, кофе, вести здоровый образ жизни;
• не курить;
• избегать сильных стрессов;
• при необходимости – посетить психолога, чтобы решить проблему тревожных и депрессивных расстройств;
• принимать успокаивающие и противотревожные препараты, антидепрессанты.

Для уменьшения вероятности ишемической болезни сердца и других кардиоваскулярных патологий, которые приводят к аритмии, необходимо держать под контролем вес, отдавать предпочтение растительной пище, регулярно заниматься спортом. Следует контролировать артериальное давление, уровень холестерина и глюкозы в крови. При их повышении требуется постоянная медикаментозная терапия для нормализации показателей.

Статья подготовлена по материалам:

HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias, 2019

Idiopathic Ventricular Premature Contraction and Ventricular Tachycardia: Distribution of the Origin, Diagnostic Algorithm, and Catheter Ablation, Journal of Nippon Medical School, 2018

Желудочковая экстрасистолия: электрофизиологические механизмы, причины, клиническое значение, Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины, 2017