Остановка сердца – исход большинства сердечно-сосудистых заболеваний, чаще всего ишемической болезни (ИБС). Без неотложной помощи это состояние обычно завершается смертью. После успешной реанимации пациентам требуется тщательное обследование и лечение для предотвращения внезапной сердечной смерти. Вы можете поехать в Бельгию, чтобы получить медицинскую помощь высокого уровня.
Что такое остановка сердца
Остановка сердца – прекращение эффективной сердечной деятельности. В результате останавливается кровообращение, и через несколько минут человек умирает, если ему не оказывают помощь. Обычно изначально остановка сердца развивается как фибрилляция желудочков – хаотичные неэффективные сокращения миокарда. Затем это состояние переходит в асистолию – истинную остановку сердечной деятельности, при которой полностью отсутствует электрическая активность.
Асистолия – состояние обычно необратимое, фактически означающее смерть человека. Исключение составляют немногочисленные случаи остановки сердца, возникшей из-за утопления или переохлаждения. Иногда врачам удается восстановить сердечную деятельность, если асистолия наступила в госпитале. Тем не менее, количество таких случаев ничтожно мало.
Внезапная сердечная смерть – термин используется в отношении умерших. Этот посмертный диагноз устанавливают при наличии одного из трех обстоятельств:
- Внезапно умер человек, страдавший тяжелой сердечно-сосудистой патологией.
- Умер человек без установленного диагноза, но по результатам вскрытия обнаружилась сердечная патология, которая стала причиной смерти.
- На вскрытии не обнаружена сердечно-сосудистая патология. Но не выявлена также внесердечная патология, которая могла привести к смерти, и предполагается, что летальный исход связан с аритмией. Тогда констатируется внезапная аритмическая смерть.
Внезапная остановка сердца – термин, который применяют к тем, кто выжил. Он означает прекращение кровообращения, которое случилось не позже, чем через 1 час после появления первых симптомов заболевания, и успешно устранено с помощью реанимационных мероприятий (например, дефибрилляции).
Таким образом, мы будем говорить преимущественно о внезапной остановке сердца (ВОС) – то есть, о тех людях, кто пережил клиническую смерть, но остался в живых. Таким пациентам необходимо лечение для предотвращения повторной остановки кровообращения.
Эпидемиология
В мире от сердечно-сосудистых болезней ежегодно умирает 17 миллионов человек. Из них 25% – в результате внезапной сердечной смерти.
По данным Американской Ассоциации сердца, в США ежегодно фиксируется более 350 тысяч случаев внегоспитальной остановки кровообращения. Только 12% пациентов выживают. Среди госпитализированных больных в стране происходит более 200 тысяч остановок кровообращения ежегодно, и лишь четверть из них доживают до выписки из стационара.
Причины остановки сердца
Самые частые причины ВОС в возрасте старше 40 лет:
- хроническая ИБС – 43% случаев;
- острая ИБС – 37%;
- кардиомиопатии – 18%.
Среди молодых причины ВОС другие: в основном это нарушения ритма и проводимости, включая синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и прочие каналопатии, а также врожденные сердечные пороки.
Другие причины ВОС у молодых:
- алкоголь;
- наркотики;
- миокардит.
У многих причины ВОС остаются неясными даже после вскрытия.
В 50% случаев сердце останавливается у людей без установленных диагнозов. Но по результатам дальнейшего обследования, если человек выжил, или по результатам вскрытия в случае биологической смерти, обычно выясняется недиагностированная ранее ишемическая болезнь.
Симптомы остановки сердца
Непосредственно перед прекращением кровообращения пациент испытывает такие симптомы:
- сердцебиение;
- головокружение.
Реже встречается:
- боль или дискомфорт за грудиной;
- постепенное замедление пульса;
- одышка;
- сильная слабость.
Обморок может случиться без предвестников. У молодых пациентов он часто происходит на фоне физической нагрузки.
Распознать человека, у которого остановилось кровообращение, можно по отсутствию сознания, пульса и дыхания.
Диагностика
Пациентам с остановкой сердца в анамнезе требуется обследование в таком объеме:
Электрокардиография – помогает обнаружить основные причины ВОС, включая инфаркт миокарда, каналопатии, кардиомиопатии, сердечные блокады. Если признаков ишемии (недостаточного кровоснабжения) миокарда нет, то проводят пробу с физической нагрузкой для выявления бессимптомной ишемии. Эти пробы также позволяют обнаружить некоторые аритмии.
Суточное мониторирование сердечного ритма – применяется, если не удалось обнаружить аритмию или есть сомнения в том, что возникающие симптомы или эпизод остановки смерти связан именно с имеющимися отклонениями на ЭКГ. В таком случае ритм отслеживают в течение суток, иногда – на протяжении нескольких дней. Время возникновения симптомов фиксируется. Затем врачи смотрят, совпадает ли оно с изменениями на ЭКГ. Если аритмические проявления возникают реже 1 раза в сутки, то применяются регистраторы, которые могут фиксировать нарушения ритма в течение нескольких недель или даже нескольких месяцев.
В Европе используют новые типы регистраторов событий, которые больше не нужно устанавливать стандартным хирургическим способом: их имплантируют подкожно, с помощью пункции.
Эхокардиография – основной метод визуализации сердца. Помогает обнаружить утолщение миокарда, расширение камер, клапанные пороки, используется для оценки сердечной функции. Возможно проведение УЗИ с физической или лекарственной нагрузкой (стресс-эхо).
МРТ или КТ сердца – используются только при недостаточной информативности эхокардиографии.
ОФЭКТ – радионуклидный метод диагностики, который используют в случае невозможности проведения стресс-эхо.
Коронарная ангиография – метод оценки состояния питающих сердце кровеносных сосудов. Проводится для выявления ишемической болезни сердца, которая является основной причиной прекращения сердечной деятельности. Врачи вводят контраст в артериальное русло и выполняют рентгеновские снимки. Возможно проведение менее инвазивной компьютерной томографии: в этом случае контраст можно вводить в локтевую вену.
Электрофизиологическое исследование – самый точный метод диагностики аритмий. Сердце стимулируют и регистрируют его электрическую активность. Исследование проводят через пищевод. Реже применяют более точное, но инвазивное внутрисердечное исследование. Обычно его делают непосредственно перед радиочастотной абляцией – распространенной процедурой для лечения аритмий.
Лечение при остановке сердца
Первая помощь при остановке сердца – дефибрилляция. В 90% случаев она не может быть выполнена, так как сердечная деятельность прекращается внезапно, и рядом обычно нет врачей скорой помощи. До их прибытия делают непрямой массаж сердца и искусственное дыхание (сердечно-легочная реанимация).
При асистолии дефибрилляция неэффективна. Пациенту делают массаж сердца и вводят вазопрессоры (такие как адреналин). Иногда, хотя и очень редко, это позволяет запустить сердце. Если появляется электрическая активность, то проводят дефибрилляцию.
Пациентам, пережившим ВОС, требуется дальнейшее лечение. Каким оно будет, зависит от причины прекращения сердечной деятельности.
Основные варианты лечения:
- постоянная медикаментозная терапия аритмий (обычно используются бета-адреноблокаторы, иногда применяется амиодарон);
- установка кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора;
- радиочастотная абляция;
- реваскуляризация миокарда для лечения ишемической болезни сердца.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор – самый частый способ лечения. Это неотложная помощь, которая всегда с собой. Устройство автоматически отслеживает сердечный ритм. Если возникает угроза остановки сердца, оно дает разряд и восстанавливает нормальный синусовый ритм.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы используются в медицине с 80-х годов ХХ века. Изначально для их установки приходилось делать большую операцию с подшиванием электродов к желудочкам. Сегодня электроды со спиральными контактами вводят через вены, в правые камеры сердца.
Перенесенная пациентом ВОС – исторически первое показание к имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Позже эти устройства начали ставить и тем, кто ещё не перенес остановку сердца, но имеет повышенный риск внезапной сердечной смерти.
Три крупных исследования (AVID, CIDS и CASH) подтвердили эффективность кардиовертера-дефибриллятора у пациентов, перенесших ВОС. Имплантация устройства в 2 раза снижает риск внезапной аритмической смерти.
Подкожный кардиовертер-дефибриллятор – новый вариант лечения, аналогичный по сути, но электроды не нужно устанавливать внутрь грудной клетки. Их ставят подкожно. Преимущество метода: риск осложнений, связанных с электродами, в 10-15 раз ниже. Но есть ряд недостатков: ограничен функционал, нельзя использовать устройство как кардиостимулятор, а для устранения аритмии требуется разряд большей силы. Пока что эти устройства только развиваются и совершенствуются. Сегодня их используют в основном у молодых пациентов.
Носимый кардиовертер-дефибриллятор – внешний, с прикрепленными к рубашке электродами. Устройство умеет распознавать и устранять желудочковые тахикардии и фибрилляцию желудочков. Используется у пациентов с обратимыми причинами дисфункции левого желудочка и аритмий. Например, его применяют при послеродовой кардиомиопатии, миокардите, в первые недели после инфаркта миокарда, у ожидающих трансплантации сердца.
Катетерная абляция – обычно выполняется радиочастотным методом. Используется для разрушения очага в миокарде, отвечающего за возникновение аритмий. Например, это может быть эктопический узел (дополнительный водитель ритма) или лишний путь проведения электрических импульсов. Иногда одной только катетерной абляции достаточно для полного устранения аритмии. В других случаях это только дополнение к имплантации кардиовертера-дефибриллятора, которое позволяет снизить частоту срабатывания устройства.
Профилактика
Профилактика ВОС бывает первичной и вторичной.
Вторичная профилактика проводится после остановки сердца. Фактически, именно она была описана в разделе, посвященном лечению.
Первичная профилактика – комплекс мер, применяющихся к пациентам без ВОС в анамнезе. Для предотвращения остановки сердца у пациентов с сердечной недостаточностью применяются:
- ингибиторы АПФ – уменьшают риск смерти на 20%;
- бета-адреноблокаторы – снижают вероятность смерти на 35%;
- калийсберегающие диуретики – дополнительно уменьшают смертность у пациентов, которые уже принимают ингибиторы АПФ и бета-блокаторы на 23%.
У пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти применяется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Он уменьшает вероятность остановки сердца на 60%.
Статья подготовлена по материалам:
Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи, 2017
ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2015
Pedersen CT, Kay GN, Katman J et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Europace 2014