Нарушение образования импульса

Нарушение образования импульсов в сердце – одна из самых частых причин снижения частоты сердечных сокращений. Она проявляется ухудшением переносимости физических нагрузок и обмороками, в тяжелых случаях может привести к смерти. Для получения долговременного результата эффективен только один метод лечения: имплантация искусственного водителя ритма. Кардиостимулятор устанавливают в ходе минимально инвазивной операции, которая проводится под местной анестезией.

Что такое нарушение образования импульса?

Для обеспечения регулярных сокращений сердца в нем должны генерироваться импульсы. Орган оснащен несколькими генераторами: их называют пейсмейкерами.

В норме ритм задает синусовый узел, который находится в стенке правого предсердия. Ритм, который он генерирует, так и называется: синусовым. Это первая характеристика, которую вы прочтете в любом заключении ЭКГ. Первым делом врач оценивает, синусовый у человека ритм или нет.

А каким ещё он может быть? Если основной водитель ритма отключается, начинают работать другие. Проблема в том, что они генерируют импульсы с меньшей частотой. Соответственно, частота сердечных сокращений будет меньше обычных 60-90 ударов в минуту.

Следующий на очереди – атриовентрикулярный узел, который генерирует около 50 импульсов в минуту. Дальше идут пучки Гиса и волокна Пуркинье – 30 и 20 импульсов в минуту соответственно.

Нарушение образования импульса – это когда синусовый узел не в состоянии обеспечивать нормальной частоты сердечных сокращений. Он либо работает плохо, либо не работает вообще. Любое из этих состояний приводит к брадикардии – снижению частоты сокращений сердца. В итоге ухудшается переносимость физических нагрузок.

При тяжелой брадикардии возможно возникновение синкопальных состояний. Это приступы, когда у человека темнеет в глазах, кружится голова и возможна потеря сознания. Они случаются в результате недостаточного кровоснабжения головного мозга. Сердце сокращается слишком медленно, поэтому крови в мозг не попадает недостаточно. При каком пульсе произойдет потеря сознания, зависит в первую очередь от состояния сосудов мозга. Если артерии закупорены атеросклеротическими бляшками, человек может потерять сознание уже при ЧСС 40 ударов в минуту, но если сосуды «чистые», то сознание часто сохраняется даже при 20 ударах сердца в минуту.

Каждое нарушение образования импульса приводит к брадикардии, но не каждая брадикардия вызвана нарушением образования импульса. Причина также может быть в нарушении его проведения. То есть, импульс образуется, но в желудочки не проникает. Такие ситуации тоже приводят к тому, что функцию водителя ритма берет на себя один из нижележащих пейсмейкеров.

Какими бывают нарушения образования импульса?

Любые нарушения образования импульса объединяют в термин дисфункция синусового узла. Совсем другой вопрос, почему его функция нарушена, и что с этим делать.

В понятие дисфункции синусового узла входит:

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – это когда он не сможет образовать достаточное количество импульсов, а иногда отключается вообще (это состояние называют отказом синусового узла).

Синусо-предсердная (синоатриальная) блокада – импульсы образуются, но блокируются в самом начале пути. В легких случаях лишь замедляется их проведение, что сказывается на частоте сердечных сокращений. При блокаде средней степени не все импульсы достигают предсердий, а при тяжелой степени ни один импульс не может пробиться через блок к предсердиям. В этом случае функцию водителя ритма берет на себя атриовентрикулярный узел.

Одно не исключает другое. К тому же, у многих пациентов с нарушенной функцией синусового узла выявляются сопутствующие нарушения проведения импульсов из предсердий в желудочки.

Причины нарушений образования импульса

У взрослых пациентов главная причина – органические сердечно-сосудистые патологии. Основные из них: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, состояния после операций, кардиомиопатия и т.д. Все эти патологии повреждают миокард, поэтому может пострадать как сам синусовый узел, так и пути проведения импульсов к предсердиям.

Редкие причины: амилоидоз, саркоидоз, склеродермия, опухоли сердца, третичный сифилис, стеноз питающей узел артерии.

Иногда нарушение образования импульсов функциональное. Эти причины временные. При их устранении ритм полностью восстанавливается. Основные из них:

  • электролитные нарушения (повышенное содержание калия, кальция в крови);
  • гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы);
  • прием препаратов;
  • переохлаждение.

Симптомы нарушений образований импульса

Симптомы могут отсутствовать длительное время. У многих пациентов они не появляются даже при частоте пульса меньше 40 в минуту и паузах в сердечной деятельности свыше 4 секунд. При прогрессировании заболевания появляются приступы головокружения, резкой слабости, возможна потеря сознания. Реже встречаются другие симптомы: одышка, загрудинные боли. Возможно ухудшение памяти и снижение интеллекта из-за нарушения кровоснабжения головного мозга.

Диагностика нарушений образований импульса

ЭКГ

Основной способ диагностики любых аритмий – электрокардиография. Она проводится не только в покое, но и под нагрузкой. Часто используется суточное мониторирование – ЭКГ снимают в течение суток.

Основные признаки, которые обнаруживает врач при нарушении образования импульсов:

  • снижение частоты сердечных сокращений – в течение суток фиксируются эпизоды замедления ритма до 40 ударов в минуту и меньше;
  • недостаточное повышение частоты сокращений сердца при физической нагрузке – пульс не поднимается более 90 в минуту;
  • прием даже минимальных доз бета-блокаторов (часто используются при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца) резко снижает частоту пульса;
  • возможно очень быстрое сокращение предсердий на фоне замедления желудочкового ритма (именно от частоты сокращения желудочков зависит кровообращение в организме);
  • периодическая остановка («арест») синусового узла – он перестает функционировать, сердце останавливается на несколько секунд и запускаются «резервные» водители ритма;
  • паузы в сердечной деятельности достигают 2,5 секунд и больше;
  • возможно чередование увеличения и уменьшения частоты сокращений сердца.

Некоторым пациентам проводят электрофизиологическое исследование: сердце стимулируют через пищевод и отслеживают ритм. В норме после стимуляции наступает пауза на 1,5 секунды, но при поражении синусового узла она может достигать 4-5 секунд.

Медикаментозная терапия

Препараты используются для временного увеличения частоты сердечных сокращений. Они помогают восстановить нормальное кровоснабжение головного мозга. Но для постоянного использования эти лекарства не подходят.

При появлении симптомов и нарушении гемодинамики (кровообращения) пациенту вводят препараты атропина. Он воздействует сразу на два возможных механизма формирования дисфункции синусового узла: с одной стороны усиливает его автоматизм. То есть, он стимулирует генерацию сердечных импульсов. С другой стороны атропин улучшает синоатриальную проводимость – то есть, доставку этих импульсов к предсердиям, откуда они распространяются и на желудочки. Эффект наступает быстро, гемодинамика полностью нормализуется. Проблема только в том, что после введения препарата он действует лишь около 2 часов.

Если исключена ишемическая болезнь сердца, используют допамин. Это один из гормонов, относящихся к катехоламинам. Его действие похоже на адреналин, но оно более мягкое.

Временная стимуляция

Основной метод лечения большинства брадикардий, в том числе вызванных нарушением образования импульса в синусовом узле, это установка постоянного кардиостимулятора. Но этой операции нужно ждать некоторое время. А что делать, когда помощь требуется немедленно? В таких ситуациях прибегают к временной стимуляции. Это «мост» к стимуляции постоянной.

Реже временная стимуляция является основным методом лечения, после которого кардиостимулятор не имплантируют. Это возможно только в случае обратимых состояний, которые вызвали нарушение образования импульсов. Временная стимуляция продолжается, пока сохраняется дисфункция синусового узла. Как только основное заболевание, вызвавшее брадикардию, проходит, стимуляцию прекращают.

Суть метода: в организм вводят электрод, который генерирует импульсы вместо «ленивого» или разрушенного синусового узла. Стимулируют в основном правый желудочек, реже – правое предсердие. Электрод вводят через вену на бедре или помещают в пищевод.

Если электрод вводится через вену в правый желудочек, такая временная кардиостимуляция называется внутрисердечной. Она дает больше осложнений по сравнению со стимуляцией через пищевод. Поэтому именно чреспищеводная временная стимуляция считается методикой первого выбора. Преимущество этого метода – неинвазивность. То есть, врачу не нужно делать никаких разрезов на коже. Риск осложнений сводится к нулю.

Методика чреспищеводной временной кардиостимуляции может быть использована, только если сохранена атриовентрикулярная проводимость. То есть, импульсы нормально проходят из предсердий в желудочки. У пациентов с дисфункцией синусового узла проблема в образовании импульсов, а не их проведении, поэтому именно чреспищеводная стимуляция у них обычно и применяется.

К введению электрода через бедренную вену в правый желудочек приходится прибегать при сопутствующей атриовентрикулярной блокаде. Случаи сочетания этих двух заболеваний нельзя называть редкими, ведь они имеют общие причины. Например, и нарушение образования импульса, и ухудшение его проведения часто связано с ишемической болезнью сердца.

Постоянная кардиостимуляция

рентгенограмма сердца с кардиостимулятором

Установка постоянного кардиостимулятора – основной метод лечения при нарушении образования импульсов. Если синусовый узел не может их генерировать, то вместо него это сделает установленное внутрь сердца устройство. Врачи называют его постоянным электрокардиостимулятором (ЭКС), а в быту также распространен термин искусственный водитель ритма.

Постоянный кардиостимулятор ставят, только если восстановить генерацию собственных импульсов невозможно. То есть, в случаях, когда причины дисфункции синусового узла необратимы и неизлечимы.

Главная цель установки кардиостимулятора – повышение частоты сердечных сокращений и улучшение кровоснабжения головного мозга. У большинства пациентов полностью проходят обморочные состояния. Лучшие результаты от имплантации ЭКС получают те, у кого наблюдается прямая связь между брадикардией и симптомами. То есть, чем меньше частота сердечных сокращений, тем чаще возникает симптоматика, и тем она тяжелее. В этом случае одного только устранения брадикардии достаточно для полного регресса симптомов. После имплантации ЭКС человек может жить активной жизнь и гораздо лучше переносит физические нагрузки.

Варианты постоянной кардиостимуляции:

  • Однокамерная – в сердце располагают только один электрод, который стимулирует правое предсердие. От него импульсы распространяются дальше, на желудочки.
  • Двухкамерная – имплантируют два электрода. Второй помещают в правый желудочек. Для него устанавливают минимальный режим стимуляции, чтобы снизить риск осложнений.

Выбор типа кардиостимуляции – вопрос индивидуальный. В развивающихся странах обычно используют однокамерный метод, потому что цена устройства для кардиостимуляции с одним электродом ниже. В Европе устанавливают преимущественно двухкамерные стимуляторы.

Как устанавливают кардиостимулятор?

Однокамерный или двухкамерный ЭКС устанавливают достаточно быстро, так как не требуется размещать электроды в левой половине сердца. Один или два электрода устанавливают только в правой – венозной половине сердца. Один из них помещают в предсердие, второй – в желудочек.

Кардиостимулятор состоит из двух частей, которые нужно разместить в теле человека. Первая часть – это корпус. Собственно это и есть сам стимулятор, который генерирует электрические импульсы. Современные аппараты очень маленькие: весят всего 20-50 г. Их ставят под кожу груди, через разрез длиной 4-5 см. Повреждения глубоких тканей не происходит. Операция безопасна, и пациенту даже не требуется общий наркоз: все манипуляции выполняют под местной анестезией.

Вторая часть – электроды. Их доставляют в сердце через вены – не на ноге, как при временной кардиостимуляции, а на груди. Обычно врачи используют подключичную вену. Чтобы получить к ней доступ, делается небольшой разрез в верхней части грудной клетки. Если по каким-то причинам использовать подключичную вену нельзя, есть и запасные варианты, например, внутренняя яремная или подмышечная вена. Электроды доставляют внутрь сердца, где фиксируют якорями или спиралями.

Кардиостимулятор может работать до 10 лет. Затем требуется его замена, так как истощается батарея. Замена выполняется в ходе аналогичной операции. Причем её продолжительность зачастую оказывается меньше, так как замена электродов требуется не всегда. Врач может заменить только корпус устройства, подключив его к старым электродам.

Зачем нужна стимуляция желудочков?

Теоретически, стимуляция желудочков пациентам с нарушением образования импульсов в предсердиях не нужна. Достаточно только одного электрода. Его помещают в правое предсердие. Импульсы, которые генерирует кардиостимулятор, распространяются на всё сердце.

В результате у пациента полностью восстанавливается нормальная частота сердечных сокращений. Кроме того, под влиянием предсердной стимуляции уменьшается риск фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца и инсульта. Достигается и главная цель лечения: уходят все симптомы и прекращаются обмороки.

Но все эти утверждения справедливы только в отношении пациентов с полностью сохраненной атриовентрикулярной проводимости. Проще говоря, импульсы, которые образуются в предсердиях, должны без проблем проходить в желудочки.

Ни один здравомыслящий врач не установит однокамерный кардиостимулятор пациенту с тяжелой атриовентрикулярной блокадой. Естественно, в таких случаях необходима установка дополнительного электрода в желудочек. В этом случае желудочки сердца будут сокращаться в нормальном ритме, даже если до них не доходят импульсы из предсердий.

Но что делать, если признаки нарушения атриовентрикулярной проводимости минимальные? Именно в этом вопросе ключевое отличие тактики лечения на Западе и в бедных странах.

Минимальные признаки атриовентрикулярной блокады определяются у большинства пожилых людей. Но мало у кого этот вид аритмии будет прогрессировать. Обычно значительного нарушения проведения импульсов не происходит даже через много лет. Если признать вероятность тяжелой атриовентрикулярной блокады в будущем низкой, то можно установить однокамерный стимулятор, и тем ограничиться.

Но всё же у небольшого процента людей в будущем атриовентрикулярная блокада будет прогрессировать. И если это случится, то брадикардия возникнет повторно. Установленный кардиостимулятор станет неэффективным: даже если импульсы успешно образуются в правом предсердии, то в желудочки они не пройдут. Что делать? Выход один: придется перенести повторную операцию и заменить кардиостимулятор.

Именно чтобы избежать такого развития событий в Европе обычно перестраховываются и сразу ставят двухкамерный кардиостимулятор. В этом случае даже в случае развития других видов аритмий менять его не придется, достаточно будет только перенастроить устройство, усилив стимуляцию правого желудочка.

Слабость синусового узла у детей

Не только у взрослых, но и у детей возможны нарушения образования импульсов в синусовом узле.

Мы уже говорили о том, что у взрослых проблема обычно заключается в органической патологии сердца. Но у детей к дисфункции синусового узла чаще приводят причины функциональные, то есть, потенциально обратимые. Если же они органические, то заболевания детского возраста другие.

Основные причины, почему происходит нарушение образования импульсов в сердце у детей:

  • Повышение тонуса блуждающего нерва и усиление его влияния на сердце – обычно это проявление вегетососудистой дистонии, которая часто наблюдается в детском возрасте, но иногда может быть признаком серьезных заболеваний головного мозга.
  • Токсины (карбофос) или препараты (антидепрессанты, снотворные средства, сердечные гликозиды).
  • Перенесенные операции на сердце (обычно по поводу врожденных пороков).
  • Органические патологии: кардиомиопатия, амилоидоз, опухоли сердца, саркоидоз.
  • Миокардит – воспаление сердца.
  • Врожденная слабость синусового узла, связанная с генетическими причинами.

В детском возрасте слабость синусового узла встречается часто, и обычно не требует лечения. При случайном обследовании детей у 2% из них на ЭКГ обнаруживаются признаки нарушения образования импульсов в сердце. На эту группу аритмий приходится 30% всех нарушений сердечного ритма детского возраста.

У детей различают четыре варианта слабости синусового узла, которые можно назвать стадиями, так как часто при прогрессировании болезни один вариант переходит в другой:

  1. Синусовая брадикардия – снижение частоты сердечных сокращений, но обычно не больше чем на 20%. Оно не влияет на гемодинамику. В большинстве случаев это функциональные расстройства, не требующие коррекции – ребенок это просто «перерастет». Переносимость физических нагрузок хорошая – при необходимости синусовый узел быстро наращивает частоту сердечных сокращений, что говорит о том, что он не поврежден.
  2. Замещающие ритмы – периодически синусовый узел прекращает работу, поэтому активизируются водители ритма, располагающиеся ниже. Это более серьезная ситуация, нередко требующая медицинского вмешательства. Болезнь обычно связана с синоатриальной блокадой – импульсы плохо проходят в предсердия.
  3. Синдром тахи-брадикардии – ритм сердца становится то слишком быстрым, то очень медленным. Частота сокращения предсердий и желудочков отличается. Нарушается проведение импульсов из предсердий в желудочки (атриовентрикулярная блокада).
  4. Кардионейропатия – происходят патологические изменения в самой сердечной мышце. Постоянно включаются или даже постоянно работают второстепенные водители ритма. Периодически сердце останавливается.

У большинства детей симптомы отсутствуют. Если они появляются, то первым признаком патологии становится ухудшение переносимости физических нагрузок. У ребенка усиливается одышка, кружится голова, быстро нарастает слабость. В тяжелых случаях появляются обморочные состояния, возможна даже внезапная сердечная смерть.

Основной способ лечения такой же, как у взрослых – имплантация постоянного кардиостимулятора. Показания к его установке:

  • появление симптомов брадикардии, если причина нарушения образования импульсов необратима и неустранима;
  • бессимптомные брадикардии у детей с врожденными пороками сердца, если частота сокращений сердца ниже 40 ударов в минуту или появляются паузы ритма (эпизоды остановки сердца) более 3 секунд.

Если у взрослых в основном используется эндокардиальная стимуляция, то у маленьких детей – эпикардиальная. Что это значит? Сердце состоит из трех слоев. Мышца, которую нужно стимулировать – это средний слой (миокард). Изнутри сердца располагается эндокард, а снаружи – эпикард.

У взрослых электроды ставят изнутри сердца (эндокардиальная стимуляция). Это очень удобно, так как не нужна травматичная операция. Врач может пробраться в сердце через кровеносные сосуды. Но у детей весом до 15 кг используют только эпикардиальную стимуляцию. Для установки электродов приходится получать доступ к сердцу хирургическим способом.

Как и у взрослых, стимуляция может быть однокамерной или двухкамерной. Два электрода ставят только детям от 20 кг. Однокамерную стимуляцию предпочитают при отсутствии даже минимальных признаков атриовентрикулярной проводимости. Но в основном эти признаки есть. Кардиостимуляторы обычно ставят при синдроме тахи-брадикардии или кардионейропатии. При этих формах аритмии нарушается не только образование, но и проведение импульсов, что вынуждает врачей использовать двухкамерные кардиостимуляторы.

Статья подготовлена по материалам:

2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, et al. Journal of the American College of Cardiology Nov 2018

Брадиаритмии и нарушения проводимости, клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020

Синдром слабости синусового узла у детей, клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России, 2016

Вы можете пройти лечение сердечной аритмии в Бельгии. Компания Belhope Consulting организует вашу поездку. Свяжитесь с нами через WhatsApp или по телефону, чтобы узнать цены и получить консультацию.