Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность) – регургитация (возврат крови) из аорты в левый желудочек в период расслабления сердца. Чем больше просвет аорты и чем сильнее поврежден клапан, тем больше крови возвращается, и тем тяжелее сердечный порок. При естественном течении он приводит к гипертрофии миокарда, дилатации (расширению) левого желудочка и левожелудочковой сердечной недостаточности. В Европе для лечения заболевания используют клапан-сберегающие операции и протезирование клапана. Повторное протезирование в случае дисфункции биопротеза может быть выполнено малоинвазивным способом: через сосуды на ноге.
Причины недостаточности аортального клапана
В Европе по данным исследования Euro Heart Survey в двух случаях из трех недостаточность аортального клапана имеет дегенеративное происхождение. Это значит, что клапанный аппарат повреждается в результате возрастного «износа», атеросклероза, отложения кальцификатов и образования плотной соединительной ткани.
Реже встречаются другие причины патологии:
- инфекционный эндокардит;
- ревмокардит;
- опухоли сердца;
- травма грудной клетки;
- расслоение аорты.
У детей порок встречается редко. Его основная причина – врожденный дефект межжелудочковой перегородки, который распространяется на область клапана аорты. Недостаточность развивается из-за пролапса: прогибания створок в обратном направлении.
Нарушения гемодинамики при недостаточности аортального клапана
Аорта – начальный отдел большого круга кровообращения. Из этого самого крупного артериального сосуда в теле человека кровь проникает во все органы и ткани по артериям меньшего калибра.
Кровь в аорту попадает из левого желудочка. Он сокращается, и выталкивает кровь в просвет сосуда. Затем сердце расслабляется. Чтобы в этот период кровь не попадала обратно в левый желудочек, в просвете аорты есть клапан. Он состоит из трех створок. Когда створки смыкаются, просвет сосуда закрывается.
Недостаточность – состояние, при котором даже после закрытия створок кровь продолжает попадать в левый желудочек во период расслабления сердца. Это связано с повреждением самого клапанного аппарата или расширением аорты. Если просвет сосуда становится слишком большим, то даже нормальные створки не способны закрыть его полностью.
В норме кровь в левый желудочек попадает из левого предсердия, а затем идет в аорту. При клапанной недостаточности левый желудочек получает чрезмерный объем крови с двух сторон: она продолжает поступать сюда из левого предсердия, но также попадает в большом количестве из аорты. В итоге происходит перегрузка объемом. Постепенно развивается гипертрофия (утолщение) левого желудочка, так как он старается приспособиться к новым условиям работы. Но затем компенсаторные механизмы истощаются, происходит дилатация (расширение) камеры сердца. Чем больше она становится, тем хуже функция левого желудочка. В итоге может развиться левожелудочковая сердечная недостаточность.
Классификация недостаточности аортального клапана
Патология может быть:
- острой – возникает внезапно, например, отрыв створок на фоне инфекционного воспаления;
- хронической – самый частый вариант, постепенно происходит дегенерация клапана или расширение начального отдела аорты.
Регургитация (возврат крови) может быть легкой, умеренной или тяжелой. Степень определяют по длине струи крови, которая возвращается в левый желудочек, или количеству крови в процентах. Степени тяжести по длине струи:
- 1 степень – до 5 мм;
- 2 степень – до 10 мм;
- 3 степень – более 10 мм.
Симптомы недостаточности аортального клапана
Патология развивается медленно и бессимптомно. Жалобы появляются только после структурных изменений в сердце, которые происходят на фоне тяжелой регургитации. Больные жалуются на одышку, давящую боль в сердце (стенокардия), плохую переносимость физических нагрузок. У большинства пациентов повышено артериальное давление.
Другие возможные клинические признаки регургитации на клапане аорты, которые определяет врач при объективном обследовании пациента:
- симптом де Мюссе – покачивания головы в такт пульсу;
- симптом Гехарда – пульсация печени;
- симптом Квинке – пульсирующее ложе ногтя;
- симптом Майне – снижение диастолического артериального давления на 15 мм рт. ст. при подъеме руки;
- симптом Хилла-Флека – на ногах артериальное давление выше на 15 мм рт. ст. и более по сравнению с верхними конечностями;
- симптом Траубе – при сдавлении бедренной артерии над ней можно выслушать фонендоскопом двойной тон;
- пульс Корригана – определяется на лучевой артерии, характеризуется быстро нарастающей и спадающей амплитудой.
Диагностика недостаточности аортального клапана
Эхокардиография – основной метод диагностики недостаточности клапана аорты, как и других сердечных пороков. С помощью ультразвука врач может визуализировать клапанный аппарат, установить механизм развития недостаточности, уточнить морфологическое строение аорты. На основе ЭхоКГ:
- устанавливается степень тяжести порока;
- принимается решение о необходимости хирургической коррекции;
- выбирается тип операции: клапаносохраняющее вмешательство или протезирование.
Врач оценивает функцию левого желудочка, измеряет его объем. Определяются дополнительные пороки сердца, если они есть: на фоне атеросклероза у пациентов пожилого возраста часто прогрессируют патологические изменения сразу в нескольких клапанах. Чаще всего кроме аортального повреждается и митральный, реже – трикуспидальный.
В Европе используется трехмерная ЭхоКГ и тканевой допплер. Эти исследования помогают принять решение о необходимости операции у пациентов с пограничной функцией левого желудочка.
МРТ сердца используют, если ЭхоКГ недостаточно информативна или врачи получают противоречивые результаты исследований.
КТ (компьютерная томография) – применяется редко. Это лучший способ измерения диаметра аорты, если она расширена.
Лечение недостаточности аортального клапана
Долгосрочные результаты лечения можно получить только в результате хирургической операции. Медикаментозная терапия лишь уменьшает симптомы патологии.
Ранняя коррекция не проводится. Обычно операцию делают только при тяжелой регургитации. Чаще всего проводят протезирование, реже делают клапан-сохраняющие операции.
Показания к хирургическому лечению
Операция проводится, если:
- развивается тяжелая аортальная регургитация, которая сопровождается симптомами;
- бессимптомная тяжелая форма порока при нарушении функции сердца – фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя ниже 50%;
- тяжелая форма порока, без симптомов и без дисфункции левого желудочка, если пациенту одновременно проводится другая операция на сердце: обычно аортокоронарное шунтирование или коррекция других клапанных пороков;
- тяжелая недостаточность клапана аорты со значительной дилатацией (расширением) левого желудочка – конечный диастолический размер более 75 мм или конечный систолический размер более 55 мм.
У некоторых пациентов регургитация связана с поражением не самого клапана, а расширением аорты. В таком случае показаниями для коррекции порока считаются:
- диаметр восходящей аорты более 5,5 см;
- диаметр более 5 см, если аортальный клапан двустворчатый (обычно в нем три створки) или у пациента диагностирован синдром Марфана;
- диаметр более 4,5 см, если пациент страдает синдромом Марфана и имеет дополнительные факторы риска: планирование беременности, увеличение диаметра аорты на 2 мм за последние 12 месяцев, тяжелая регургитация на аортальном клапане или наличие патологии у родственников первой линии.
Клапан-сохраняющие операции
Клапан-сохраняющие вмешательства используются реже, чем протезирование. Выполнение таких операций возможно у пациентов с эластичными некальцинированными створками, при расширении аорты или пролапсе (обратном прогибании) створок.
Вмешательства могут быть выполнены:
- на аорте;
- на клапане.
Большинство клапан-сохраняющих операций делаются на аорте. В случае её расширения проводят протезирование. Часть аорты удаляют и замещают протезом. Сосуды, которые от неё отходят, подключают к протезу. Собственный клапан пациента сохраняют: его помещают внутрь сосудистого протеза.
Если же клапан поврежден, то врач может сшить его створки или закрыть дефекты заплатами. Но на практике к восстановлению клапанного аппарата прибегают редко. Это связано с тем, что у большинства больных после реконструктивных вмешательств повторное развитие регургитации происходит через 5-10 лет.
Протезирование клапана
Стандартная операция для лечения заболевания – протезирование аортального клапана. Его удаляют. Вместо собственного клапана ставят искусственный. Это большая операция, в ходе которой используется аппарат искусственного кровообращения. Её делают через большой разрез по центру грудины. Одновременно могут быть скорректированы другие клапанные пороки или выполнено аортокоронарное шунтирование в случае сопутствующей ишемической болезни сердца.
Для протезирования используют механические и биологические протезы. Выбор зависит от ожидаемой продолжительности жизни пациента.
Механический протез – долговечный, поэтому его ставят молодым людям. Вероятность повторной операции в будущем минимальная. Но есть минус: потребность в пожизненной антикоагулянтной терапии. Иначе в области искусственного клапана сердца образуются тромбы. Пожизненный прием антикоагулянтов – фактор риска геморрагических осложнений (кровотечений).
Биопротез – более физиологичный. Антикоагулянты нужны только первое время после операции. Но есть недостаток: со временем происходит деградация биопротеза, поэтому в будущем у пациентов с высокой продолжительностью жизни может потребоваться его замена. Поэтому биопротезы предпочитают ставить пожилым людям.
Возможно ли малоинвазивное протезирование
Если при стенозе клапана малоинвазивное протезирование через сосуды на ноге – обычное дело, то при регургитации такие операции не делают. Протез устанавливают в ходе классической операции на открытом сердце.
Но малоинвазивным способом возможно репротезирование – то есть, повторная операция, которая в большинстве случаев требуется при дисфункции биопротеза. Такие протезы недолговечны. Рано или поздно они «изнашиваются». В итоге регургитация на клапане аорты появляется снова.
Для её устранения врач может выполнить малоинвазивное протезирование «клапан в клапан». Новый протез помещают внутрь старого, поврежденного биопротеза. Его доставляют в аорту через кровеносные сосуды. Операция минимально травматичная: врачу достаточно сделать небольшой разрез в паху, чтобы получить доступ к бедренной артерии.
Прогноз недостаточности аортального клапана
Пациентам с умеренной или легкой регургитацией хирургическое вмешательство обычно не проводят. Показатели десятилетней выживаемости таких больных – 80-95%.
При естественном течении тяжелой аортальной регургитации прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни после развития левожелудочковой сердечной недостаточности – 2 года.
После хирургического лечения тяжелой регургитации прогноз благоприятный. Десятилетняя выживаемость пациентов составляет 80%. В трех случаях из четырех в течение двух лет после операции происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка (сердце уменьшается до нормальных размеров).
Профилактика недостаточности аортального клапана
Две трети случаев патологии приходится на дегенеративную форму. Она развивается на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний. Для снижения риска аортальной регургитации, а также других клапанных пороков, необходимо:
- не допускать развития ожирения: контролировать вес с помощью диеты и физических нагрузок;
- заниматься спортом – анаэробные упражнения (без, плавание, велосипед, лыжи) полчаса в день;
- уменьшение потребления жирной пищи животного происхождения и соли;
- повышение потребления рыбы, растительной пищи с большим содержанием клетчатки;
- отказ от курения;
- контроль артериального давления, в случае необходимости – пожизненная антигипертензивная терапия;
- контроль уровня сахара в крови, в случае необходимости – прием сахароснижающих препаратов.
Реже причиной клапанного порока становится эндокардит. Его профилактику проводят только пациентам из групп высокого риска. Она заключается в том, что при стоматологических процедурах и кардиохирургических операциях человеку вводят антибиотики. За 2 недели до операции или инвазивной манипуляции берут мазки из носа на золотистый стафилококк, и в случае его обнаружения проводят курс антибиотикотерапии.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS) по лечению клапанной болезни сердца, 2017
Repeat Transcatheter Aortic Valve Replacement for Transcatheter Prosthesis Dysfunction, Journal of the American College of Cardiology, 2020
Aortic Valve Sparing in Different Aortic Valve and Aortic Root Conditions, Journal of the American College of Cardiology, 2016