Стеноз аортального клапана

Стеноз аортального клапана (аортальный стеноз) – самый частый приобретенный порок сердца. Признаки поражения клапана обнаруживаются у 2% населения до 65 лет и 29% людей старше 65 лет. Риск патологии повышается с возрастом. У пациентов старше 80 лет признаки стеноза на УЗИ обнаруживаются в 45% случаев. В Европе для лечения заболевания используют хирургическое и малоинвазивное протезирование аортального клапана. Большая часть операций при изолированном стенозе клапана аорты проводится через разрез в паху, без вскрытия грудной клетки.

Классификация стеноза аортального клапана

По локализации области сужения порок бывает:

  • клапанным (самый частый вариант);
  • подклапанным;
  • надклапанным.

По состоянию других клапанов сердца он может быть:

  • изолированным – патология только клапана аорты;
  • сочетанным – выявляется вместе с другими пороками сердца.

По площади клапана стеноз бывает:

  • легкий – меньше 2 квадрантных сантиметров, но больше 1,5;
  • умеренный – 1-1,5 см;
  • тяжелый – менее 1 см.

По происхождению пороки делят на ревматические и неревматические. В развитых странах ревматические встречаются очень редко. В государствах с низким уровнем медицины на них по-прежнему приходится значительная доля аортального стеноза. Обычно пороки ревматического происхождения сочетанные, а неревматические – изолированные.

Причины стеноза аортального клапана

здоровый аортальный клапан и стеноз аортального клапана

В развитых странах стеноз в большинстве случаев развивается как дегенеративная патология: на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Клапан постепенно «изнашивается». Его створки утолщаются, сращиваются, покрываются солями кальция. В результате площадь отверстия уменьшается, и сердцу всё труднее проталкивать через него кровь.

Другие причины:

  • ревматизм;
  • системная красная волчанка;
  • тяжелая почечная недостаточность и метаболические нарушения – ускоряют развитие кальциноза створок.

Среди пациентов до 70 лет самая частая причина – врожденный двустворчатый клапан аорты.

Нарушения гемодинамики при стенозе аортального клапана

Левый желудочек сердца при сокращении выталкивает кровь в аорту, которая затем расходится по всему телу, доставляя кислород. Чем уже отверстие, чем труднее левому желудочку протолкнуть кровь. Поэтому из-за стеноза желудочек утолщается (гипертрофия). Он становится сильнее. Но компенсаторные возможности ограничены. Через несколько лет происходит расширение полости левого желудочка и развивается сердечная недостаточность.

Симптомы стеноза аортального клапана

Классическая триада признаков развивается в запущенной стадии заболевания:

  • обмороки при физической нагрузке;
  • приступы стенокардии из-за недостаточного кровоснабжения миокарда (сосуды растут не так быстро, как происходит утолщение сердечной мышцы, поэтому крови не хватает);
  • одышка – вначале при нагрузке, а затем и в состоянии покоя.

Обмороки – классический симптом заболевания. При повышении нагрузки организм требует больше крови. Но левый желудочек не может пропихнуть её через суженное отверстие в достаточном количестве. Первым от недостатка крови страдает мозг, поэтому человек теряет сознание.

Аортальный стеноз и ишемическая болезнь сердца, которая проявляется стенокардией (давящей загрудинной болью) имеют общие причины – атеросклероз. Но иногда главной причиной стенокардии становится гипертрофия миокарда. У 50% больных не обнаруживают сопутствующего атеросклеротического поражения коронарных артерий (питающих сердце сосудов).

Диагностика стеноза аортального клапана

Эхокардиография – основной способ диагностики заболевания. С помощью УЗИ можно измерить площадь клапана, определив степень тяжести порока. На основе ЭхоКГ принимается решение о необходимости хирургического лечения. Врачи могут оценить функцию сердца и выявить сопутствующие пороки.

Дополнительные исследования:

  • нагрузочные тесты;
  • ЭКГ;
  • КТ сердца – наиболее информативна при кальцинозе створок;
  • МРТ – при недостаточной информативности ЭхоКГ.

Лечение стеноза аортального клапана

Операции по реконструкции патологически измененного аортального клапана не проводят. Вариантов лечения всего два: баллонная дилатация и протезирование. В свою очередь протезирование может быть выполнено в ходе открытой хирургической операции или малоинвазивным способом.

Баллонная дилатация

Баллонная дилатация (расширение аорты баллоном) – малоинвазивная процедура, которая проводится через короткий разрез в паху. Но её применяют в основном у детей, при врожденном варианте порока.

У взрослых баллонная дилатация рассматривается только как паллиативный способ лечения. То есть, направленный на компенсацию состояния и уменьшение симптомов, но не радикальную коррекцию патологии. Проблема в том, что после выполнения процедуры её результаты сохраняются не более 6-12 месяцев. Затем стеноз развивается повторно.

Суть процедуры: баллонный катетер доставляют в аорту через сосуды. Его вводят в область расположения клапана и раздувают. Баллон расширяется и растягивает аорту. Процедура минимально эффективна в случае кальциноза створок. Она позволяет лишь немного увеличить площадь клапана, улучшив состояние пациента перед хирургической коррекцией порока.

Хирургическое протезирование

Классический способ лечения предполагает выполнение операции на открытом сердце. Врач удаляет собственный клапан аорты, устанавливает вместо него биологический или механический протез.

Впервые попытку хирургического лечения стеноза предпринял Теодор Туффье в 1912 году. Он освободил пальцем створки клапана.

С середины ХХ века проводятся операции по протезированию аортального клапана. С тех пор разработано более 70 типов механических клапанов. Они имеют долгий срок службы – в среднем 25 лет. Но у них есть недостаток: приходится всю жизнь принимать антикоагулянты, чтобы снизить риск образования тромбов.

В 1971 году появился первый биологический клапан. Он оказался неудачным и отозван через 15 лет. Но начало было положено: биологические клапаны сегодня используются часто. Они обеспечивают лучшую гемодинамику и не требуют постоянного приема антикоагулянтов. Правда, такие клапаны быстрее изнашиваются: постепенно на них откладываются соли кальция, делающие створки очень жёсткими.

Сегодня хирургическая замена клапана – всё ещё основная операция в странах с низким уровнем медицины. Но в Европе её постепенно вытесняет малоинвазивная процедура TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation – транскатетерная имплантация аортального клапана).

хирургическая операция по замене аортального клапана

Хирургические операции в развитых странах по-прежнему проводят. Их делают при необходимости лечения сразу нескольких заболеваний сердца (клапанных пороков, ишемической болезни сердца), а также у пациентов низкого хирургического риска при изолированном аортальном стенозе (без сочетания с другими пороками). Несмотря на травматичность, такие операции становятся всё более безопасными. В Европе летальность пациентов не превышает 3%.

Малоинвазивное лечение

Вместо открытой операции в развитых странах всё чаще делают малоинвазивное протезирование клапана через сосуды на ноге. В этом случае риск осложнений минимальный, пациентам не нужно проходить долгую реабилитацию, а результаты вмешательства такие же, как при открытом протезировании. Врачи вводят искусственный клапан через сосуды и ставят поверх собственного клапана пациента. Он прижимается к его стенкам за счет радиальной силы – как пробка в бутылке.

В 1980-х годах идея TAVI возникла в результате наблюдения за результатами баллонной вальвулопластики для лечения тяжелого стеноза клапана у взрослых. Врачи расширяли баллоном отверстие клапана, но пока что не внедряли в него искусственный протез. Новая идея заключалась в том, что внутрь аорты можно вставить стент (каркас), расширить его раздувающимся баллоном и поместить внутрь искусственный клапан.

Первым в мире использовал транскатетерную технологию для замены клапана Бонхёффер в 2000 году. Он заменил клапан легочной артерии мальчику в возрасте 12 лет.

В 2002 году Крайбье выполнил первую в мире операцию TAVI. Он имплантировал протез 57-летнему мужчине. Это был тяжелый пациент: выраженный аортальный стеноз, кардиогенный шок, тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса левого желудочка 12%. Такие больные относятся к категории высокого хирургического риска. Операцию на открытом сердце им не делают из-за высокого риска летальных осложнений.

В 2004 году Крайбье описал серию из шести операций. В пяти случаях был достигнут устойчивый клинический результат.

Изначально для установки искусственного транскатетерного клапана применяли трансапикальный доступ – через верхушку сердца. В этом случае небольшие разрезы всё же приходилось делать на груди. Но затем от этого способа отказались. Сегодня В Европе большинству пациентов делают эту операцию через разрез на ноге.

В 2007 году TAVI одобрили в Европе, а в 2011 году – в США. С этого времени опубликовано множество исследований, подтверждающих эффективность и безопасность процедуры. В них приняли участие в общей сложности 15 тысяч пациентов.

PARTNER – первое крупное исследование, сравнившее результаты TAVI и открытого протезирования аортального клапана. Имплантацию протеза через катетер проводили только пациентам высокого хирургического риска. Оказалось, что результаты TAVI как минимум не хуже. Результаты через 1 год были одинаковыми. Летальность в первые 30 дней после операции в группе TAVI оказалась вдвое ниже.

Следующим этапом стало исследование PARTNER 2. Ученые оценили возможность использования TAVI у пациентов с промежуточным хирургическим риском. В нем приняли участие более 2 тысяч больных. Уровень смертности для TAVI  и хирургической коррекции оказался одинаковым через 2 года наблюдений. После TAVI площадь аортального клапана была больше по сравнению с хирургическим вмешательством, ниже оказался риск острого повреждения почек, тяжелого кровотечения и впервые возникшей фибрилляции предсердий. Вывод: TAVI как минимум не хуже по эффективности, и лучше по безопасности.

Получив такие результаты, врачи предположили, что даже у пациентов с низким хирургическим риском можно делать малоинвазивную имплантацию клапана вместо открытой операции. Исследование PARTNER 3 провели, чтобы проверить это предположение. На момент его начала уже появились транскатетерные клапаны третьего поколения. Всего включили одну тысячу пациентов. Оказалось, что летальность пациентов после TAVI ниже через 30 дней и через 1 год. Выявлены и дополнительные преимущества:

  • ниже риск впервые возникшей фибрилляции предсердий;
  • ниже риск плохого функционального исхода;
  • лучше результаты шестиминутного теста ходьбы.

Ещё более крупное исследование с участием почти 1,5 тысяч пациентов EVOLUT LOW RISK показало, что через 2 года результаты TAVI такие же, как при хирургическом лечении. При этом ниже риск фибрилляции предсердий, острого повреждения почек, кровотечений и инсульта с инвалидностью.

Есть ли у TAVI недостатки? Таких всего два: риск аортальной недостаточности в результаты процедуры около 5%. Кроме того, чаще по сравнению с хирургией возникает потребность в использовании кардиостимулятора.

В настоящее время в Европе TAVI считается основным способом лечения пациентов с аортальным стенозом высокого и промежуточного хирургического риска. При низком хирургическом риске всё ещё делают открытые операции, потому что ещё не получены отдаленные результаты малоинвазивного протезирования у этой категории пациентов. Но учитывая, как быстро TAVI вытесняет открытые вмешательства, это только вопрос времени, когда методика станет основным способом лечения изолированного аортального стеноза для всех пациентов, в том числе молодых и здоровых.

Прогноз стеноза аортального клапана

При умеренной и легкой форме патологии симптомов обычно нет. Пациентов обследуют через каждые 6 месяцев. Риск появления симптомов составляет 5% в год. После их появления продолжительность жизни составляет всего 2-3 года, поэтому такие больные нуждаются в протезировании клапана. При тяжелом аортальном стенозе риск внезапной сердечной смерти достигает 50%.

Профилактика стеноза аортального клапана

Обычно заболевание развивается из-за возрастных изменений клапанного аппарата, часто на фоне атеросклероза. Чтобы снизить риск аортального стеноза стоит вести физически активный образ жизни, питаться преимущественно растительной пищей, контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови. Стоит отказаться от курения и не злоупотреблять алкоголем. Эти меры профилактики защитят вас не только от сердечных пороков, но также от десятков других смертельно опасных заболеваний.

Статья подготовлена по материалам:

The path of transcatheter aortic valve implantation: from compassionate to low-risk cases, European Heart Journal Supplements, Volume 22, Issue Supplement_L, November 2020

Furqan A. Rajput; Roman Zeltser, Aortic Valve Replacement, 2020

Sai Harika Pujari; Pradyumna Agasthi, Aortic Stenosis, 2021