Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана (митральная регургитация) – один из двух самых частых клапанных пороков сердца (наряду с аортальным стенозом). Он выявляется у 2% населения, а риск патологии после 75 лет достигает 10%. В Европе для лечения митральной регургитации прибегают к реконструкции клапана, реже проводят его протезирование. В развитых странах многие операции выполняются малоинвазивным способом – через сосуды на ноге вместо большого разреза на груди.

Патогенез недостаточности митрального клапана

В норме митральный клапан должен пропускать кровь только в одном направлении: из левого предсердия в левый желудочек. Затем он закрывается и не пропускает кровь обратно. Минимальный заброс крови (регургитация) допускается. Его нередко обнаруживают у людей без симптомов, без нарушений гемодинамики. Обычно минимальная регургитация не прогрессирует.

Но если забрасывается значительное количество крови, это приводит к перегрузке левой половины сердца. Левое предсердие расширяется, так как в него попадает слишком много крови. Происходит утолщение и расширение левого желудочка. Оно необходимо для компенсации сердечной функции. Так сердце стремится сохранить эффективный ударный объем (достаточное количество выбрасываемой в аорту крови). Эти изменения в сердце позволяют пациенту не испытывать симптомов длительное время даже на фоне физической нагрузки. Но в итоге наступает субкомпенсация, а затем и декомпенсация – расширение камер сердца приводит к дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности.

Механизмы формирования регургитации:

  • повреждение створок – от них отрываются фрагменты или образуются отверстия, через которые просачивается кровь;
  • расширение фиброзного кольца – если отверстие, которое должен закрывать клапан, становится слишком широким, то даже неповрежденные створки не могут его закрыть;
  • пролапс створок – они прогибаются в обратном направлении, в сторону левого предсердия.

пролапс митрального клапана

Понимание этих механизмов играет ключевую роль в выборе способа лечения. Врачи проводят разные процедуры, чтобы сузить фиброзное кольцо, восстановить створки или предотвратить их чрезмерное прогибание.

Причины недостаточности митрального клапана

Возможные причины патологии:

  • дегенерация створок, которая приводит к пролапсу (причины дегенерации неизвестны);
  • ревматическая лихорадка;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • изменения сердца на фоне других заболеваний: аортальных пороков, гипертрофической кардиомиопатии, миокардита и т.д.;
  • инфекционный эндокардит;
  • дисфункция клапанного протеза.

Классификация недостаточности митрального клапана

По клиническому течению митральная регургитация бывает:

  • острая – возникает внезапно, например, из-за отрыва створок на фоне инфекционного эндокардита;
  • хроническая – прогрессирует постепенно, годами и десятилетиями.

По механизму развития:

  • органическая – связана с поражением клапанного аппарата;
  • функциональная – результат увеличения объема левого желудочка (при этом расширяется митральное отверстие, растягиваются сухожильные хорды и нарушается функция папиллярных мышц).

Симптомы недостаточности митрального клапана

Чаще встречается хроническая регургитация. Болезнь развивается очень медленно. Длительное время симптомов нет. Даже после появления первых признаков дисфункции левого желудочка, которые определяются с помощью эхокардиографии, симптоматика нарастает медленно, в течение 5-10 лет.

Симптомы при тяжелой митральной регургитации:

  • усиление сердечного толчка: иногда можно не только ощутить пальцами, но даже увидеть, как в нижней части грудной клетки слева стучит сердце;
  • сильная пульсация в животе;
  • ухудшение переносимости физических нагрузок.

Осложнения недостаточности митрального клапана

При острой митральной регургитации развивается отек легких. Он становится причиной смерти пациента при отсутствии экстренной медицинской помощи.

При хронической регургитации возможны такие осложнения:

  • дилатация левого желудочка и сердечная недостаточность – исход естественного течения порока у нелеченных пациентов;
  • фибрилляция предсердий;
  • тромбоэмболические осложнения, включая ишемический инсульт;
  • легочная гипертензия – повышение давления в сосудах малого круга кровообращения.

Диагностика недостаточности митрального клапана

Для диагностики заболевания используют эхокардиографию. При помощи УЗИ можно во всех деталях изучить строение митрального аппарата, оценить состояние других клапанов, камер сердца, определить объем регургитации. Врач может определить, нарушена ли функция левого желудочка.

С помощью эхокардиографии устанавливают диагноз, оценивают степень тяжести порока и определяют показания к хирургическому лечению. Регургитация считается незначительной при обратном забросе 5 мл крови или меньше. При возврате 10-30 мл крови пациенту рекомендуют хирургическое лечение.

Более точное исследование – чреспищеводная эхокардиография. Её применяют при планировании хирургического лечения.

Лечение недостаточности митрального клапана

При незначительной митральной регургитации лечение не требуется. Но за пациентом наблюдают: через каждые 6-12 месяцев проводят эхокардиографию. При возникновении симптомов, значительной регургитации или дисфункции левого желудочка, показано хирургическое лечение. Предпочтение всегда отдают восстановлению клапана. Если восстановить его невозможно, выполняют протезирование.

Малоинвазивное восстановление клапана

Восстановить митральный клапан можно малоинвазивным способом: с доступом через кровеносные сосуды или через небольшой разрез на груди. Чаще применяют трансфеморальный доступ. Разрез на груди обычно используют для протезирования хорд – нитей, удерживающих створки от прогибания в предсердие (пролапса).

MitraClip – первая в мире система для транскатетерного восстановления митрального клапана, которая появилась в начале XXI века. Её используют как альтернативу операции на открытом сердце у пациентов высокого хирургического риска.

Врач использует венозный доступ. Он позволяет проникнуть в правую половину сердца. Но митральный клапан располагается в левой половине сердца. Доступ к нему получают через межпредсердную перегородку.

Процедура проводится под контролем эхокардиографии или рентгена. Искусственное кровообращение не требуется. С помощью катетера в сердце доставляется «прищепка», которая сжимает створки клапана. Его площадь уменьшается, поэтому меньше крови забрасывается обратно в предсердие.

Результаты вмешательства:

  • устранение симптомов;
  • улучшение переносимости физической нагрузки;
  • повышение качества жизни.

Главное преимущество метода – минимальная инвазия. Её проводят у людей, которые иначе не получили бы никакого лечения из-за высокого риска осложнений. Часто систему MitraClip устанавливают при почечной недостаточности или ишемической болезни сердца. Функциональные результаты процедуры сохраняются у 90% пациентов более 10 лет. Большинству больных в будущем не потребуется повторная операция для ликвидации митральной регургитации.

Методика имеет и недостатки. Она может использоваться только при площади митрального отверстия более 4 квадратных сантиметров. При меньшей площади может развиться стеноз. Кроме того, операция в меньшей степени устраняет регургитацию по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Проще говоря, она более безопасна, легко переносится пациентами, но при этом менее эффективна и подходит не всем. Эффективность процедуры составляет 75%. Это доля пациентов, у которых после вмешательства митральная регургитация снижается до 2 степени и ниже.

система MitraClip

Cardioband – альтернатива MitraClip, которая появилась недавно. Створки стягивают лентой вместо прищепки. Особенность процедуры в том, что она не повреждает створки. В случае прогрессирования болезни можно будет сделать операцию по восстановлению клапана. При использовании MitraClip это не всегда возможно: если система не сработает или болезнь прогрессирует, то протезирование придется выполнить более чем у половины пациентов.

В то же время система Cardioband менее исследована. Её не так часто ставят, и долговременные результаты использования ещё не получены. В Европе Cardioband используют в случаях, когда пациенту противопоказана система MitraClip из-за того, что створки расположены слишком далеко друг от друга. В таком случае их нельзя соединить прищепкой, но всё ещё остается возможность стягивания лентой.

Mitralign – метод устранения регургитации, которая связана с расширением фиброзного кольца. Суть метода лечения состоит в том, что на фиброзное кольцо накладывают скобы. Они образуют складки. Площадь митрального отверстия уменьшается. Если створки не повреждены, они могут закрыть отверстие практически полностью.

Преимущества процедуры: минимальная инвазия, хорошая переносимость и минимальная продолжительность послеоперационного периода,  возможность проведения у тяжелых пациентов. Такие операции часто проводят у больных с дилатационной кардиомиопатией и сердечной недостаточностью.

NeoChord – малоинвазивный способ протезирования хорд. Его применяют для устранения пролапса. Систему применяют в Европе с 2013 года. Метод транскатетерный, но искусственные хорды устанавливают не через сосуды на ноге, а через небольшие разрезы на грудной клетке.

Тем не менее, операция менее травматичная, чем обычное открытое хирургическое вмешательство. Для него не требуется травматичный разрез по центру грудины. Не приходится использовать аппарат искусственного кровообращения. Катетер вводят в сердце через его верхушку. Систему NeoChord устанавливают между створками.

Хирургическое восстановление клапана

Основной вариант лечения митральной регургитации – операция на открытом сердце. Врачи всегда отдают предпочтение реконструкции клапана перед его протезированием.

Показания к операции:

  • появление симптомов клапанной недостаточности;
  • возврат 10-30 мл крови в левое предсердие во время сокращения левого желудочка;
  • развитие дисфункции левого желудочка, которая определяется по результатам эхокардиографии.

Реконструкция имеет ряд преимуществ: пациенту не приходится принимать антикоагулянты, значительно ниже риск осложнений: тромбоэмболии и эндокардита. Функция левого желудочка лучше. Поэтому в Европе более чем у 90% пациентов выполняют реконструкцию, и только в 10% случаев – протезирование митрального клапана.

Во время операции врач может провести различные манипуляции, в зависимости от механизма развития клапанной недостаточности:

  • восстановление хорд из искусственных материалов;
  • аннулопластика – укрепление фиброзного кольца;
  • подшивание створок к фиброзному кольцу, наложение заплат.

Операции по восстановлению клапана технически более сложные, чем протезирование. Но они обеспечивают лучшие результаты, если проводятся опытными хирургами. В то же время некачественно выполненная операция может оказаться неудачной. Она не улучшает функцию левого желудочка, и даже может усугубить сердечную недостаточность. Поэтому стоит тщательно подходить к выбору клиники и врача, который будет делать операцию.

слева - митральный клапан до операции, справа - митральный клапан после операции

Протезирование митрального клапана

Выполняя протезирование, врачи по возможности сохраняют собственные подклапанные структуры. В этом случае достигается лучшая функция левого желудочка.

Протезы митрального клапана бывают биологические и механические. Большинство пациентов – люди пожилого возраста, с дегенеративным происхождением порока. Многие страдают ишемической болезнью сердца. При невысокой ожидаемой продолжительности жизни человека предпочтение отдают биологическим протезам. Они обеспечивают лучшую функцию сердца и не требуют пожизненной антикоагулянтной терапии.

У молодых пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни врачи устанавливают механические протезы. Они могут служить до 30 лет и более. Но есть и недостатки: приходится пожизненно принимать «разжижающие» кровь препараты, поэтому повышается риск кровотечений. Показатели гемодинамики при имплантации механических искусственных клапанов хуже.

После имплантации биологических протезов некоторые пациенты нуждаются в его замене. Дисфункция протеза может развиться уже через 10-15 лет после операции, а иногда и раньше. Повторная операция может быть выполнена по методике «клапан в протез» малоинвазивным способом. Новый биопротез доставляют к сердцу через сосуды на ноге, что позволяет избежать повторных хирургических вмешательств. В Европе также используется методика «клапан в кольцо» – малоинвазивное протезирование для пациентов, перенесших аннулопластику – восстановление митрального клапана опорными кольцами.

Прогноз недостаточности митрального клапана

При тяжелой форме порока риск смерти составляет 7% в год. После развития дисфункции левого желудочка 90% пациентов в течение 10 лет умирают или подвергаются хирургическому лечению.

После хирургического вмешательства прогноз благоприятный. Гемодинамика полностью восстанавливается. Риск повторной операции в течение 10 лет не превышает 10%.

Профилактика недостаточности митрального клапана

Для снижения риска митральной регургитации необходим контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы в крови, а также здоровый образ жизни. Желательно не курить, не злоупотреблять алкоголем, не допускать чрезмерного увеличения веса. Необходима достаточная физическая активность: нагрузки с учащением пульса хотя бы 30 минут в сутки. Стоит увеличить потребление растительных продуктов, богатых клетчаткой. Для нормализации артериального давления необходимо принимать назначенные врачом антигипертензивные средства.

Статья подготовлена по материалам:

Abdallah El Sabbagh, Yogesh N V Reddy, Rick A Nishimura – Mitral Valve Regurgitation in the Contemporary Era: Insights Into Diagnosis, Management, and Future Directions – JACC: Cardiovascular Imaging, 2018

Minimally invasive mitral valve repair for functional mitral regurgitation, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2019

Митральная регургитация, клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2016