Трикуспидальная недостаточность – неспособность трехстворчатого клапана предотвратить возврат крови из правого желудочка в правое предсердие. В Европе основной метод лечения патологии – пластика клапана. Реже проводится его протезирование. В специализированных центрах выполняются не только классические открытые, но и высокотехнологичные малоинвазивные операции по восстановлению трехстворчатого клапана. Доступ к сердцу получают через кровеносные сосуды. Эндоваскулярный метод также используется для репротезирования (повторного протезирования) трехстворчатого клапана.
Причины трикуспидальной недостаточности
Трикуспидальная регургитация (обратный ток крови) в большинстве случаев имеет вторичное происхождение. Она связана не с повреждением самого клапанного аппарата, а с дилатацией (расширением) правого желудочка. Отверстие, которое должен закрыть клапан, становится слишком большим. В итоге даже если створки не повреждены, они не могут предотвратить ток крови в обратном направлении.
Реже встречается первичная (органическая) трикуспидальная регургитация. Её причины:
- инфекционный эндокардит;
- повреждение при транскатетерных процедурах (установка кардиостимулятора);
- ревматическая лихорадка;
- аномалия Эбштейна (врожденный порок сердца);
- травма грудной клетки;
- карциноидный синдром (нейроэндокринные опухоли);
- миксома правого предсердия;
- эндомиокардиальный фиброз;
- системная красная волчанка.
Самая частая причина вторичной трикуспидальной регургитации: митральная недостаточность. Реже встречаются другие причины:
- пороки аортального клапана;
- фибрилляция предсердий;
- легочная гипертензия;
- кардиомиопатия;
- ишемическая болезнь сердца, если развивается ишемия (недостаточность кровоснабжения) правого желудочка.
Классификация трикуспидальной недостаточности и особенности гемодинамики
Порок бывает органическим и функциональным. При органическом поражается сам клапан. Функциональный (вторичный) тип встречается чаще: для него характерна регургитация на трёхстворчатом клапане из-за расширения правого желудочка и растяжения фиброзного кольца, внутри которого смыкаются створки.
Трехстворчатый клапан должен пропускать кровь только в одном направлении: из правого предсердия в правый желудочек. При недостаточности во время систолы (сокращения сердца) часть крови возвращается в предсердие. Если регургитация умеренная, тяжелых последствий не возникает. Но при тяжелой регургитации развивается правожелудочковая сердечная недостаточность и происходит застой крови в малом круге кровообращения. Происходит переполнение кровью крупных вен, в первую очередь сосудов печени и шеи, поэтому наблюдается их патологическая пульсация. При естественном течении заболевания смерть обычно наступает от правожелудочковой сердечной недостаточности, тяжелой аритмии или тромбоэмболических осложнений.
Симптомы трикуспидальной недостаточности
В большинстве случаев симптомов нет. В клинической картине доминируют проявления пороков клапанов левых камер сердца: митрального или аортального.
Возможные жалобы:
- снижение переносимости физических нагрузок;
- боль в верхней части живота (при застое крови в печени);
- набухание яремных вен;
- отеки ног (при правожелудочковой сердечной недостаточности);
- асцит – скопление жидкости в животе, возникает в терминальной стадии патологии.
Диагностика трикуспидальной недостаточности
Эхокардиография – основной способ диагностики патологии. С её помощью можно оценить площадь клапана, функцию правого желудочка, а также выявить сопутствующие клапанные пороки.
Легкая регургитация на трехстворчатом клапане не считается патологией. Она не прогрессирует и часто наблюдается у здоровых людей. Такие ситуации не требуют лечения.
При вторичной трикуспидальной регургитации врач видит увеличенный объем правого желудочка и расширение фиброзного кольца. Возможна фиксация створок. Определяются количественные показатели, на основе которых делается прогноз развития заболевания, принимается решение о необходимости хирургического вмешательства.
Реже применяют катетеризацию правых отделов сердца. Это инвазивное исследование, которое проводят через кровеносные сосуды. Оно требуется для измерения давления в легочной артерии. Но примерно оценить давление можно при помощи эхокардиографии с допплером, поэтому катетеризация используется редко.
Компьютерная томография – лучший метод диагностики при сочетании трикуспидальной регургитации с врожденными пороками сердца.
Лечение трикуспидальной недостаточности
В ХХ веке трикуспидальную недостаточность не лечили. Считалось, что при коррекции основного заболевания, на фоне которого развилась регургитация, все гемодинамические нарушения исчезают. Чаще всего порок возникает на фоне митральной недостаточности. После её коррекции он обычно регрессирует.
Но недавние исследования показали: у четверти пациентов трикуспидальная регургитация сохраняется, несмотря на успешное восстановление или протезирование клапанов левой половины сердца. Более того: длительно сохраняющаяся трикуспидальная регургитация ведет к необратимой дисфункции правого желудочка. Поэтому сегодня во время операции на клапанах левых камер сердца врачи одновременно выполняют пластику или протезирование трехстворчатого клапана.
Оптимальное время операции всё ещё остается предметом для дискуссий. Большинство вмешательств проводятся на поздней стадии, так как длительное время больные остаются бессимптомными. В итоге хирургические операции делают уже после развития правожелудочковой сердечной недостаточности, а такие пациенты относятся к группе высокого хирургического риска.
Сегодня как в европейских (ESC/EACTS), так и в американских (AHA/ACC) рекомендациях указано, что при изолированной трикуспидальной регургитации хирургическое вмешательство показано:
- симптомным пациентам с тяжелой недостаточностью;
- значительное расширение фиброзного кольца;
- должно рассматриваться у пациентов без симптомов или с умеренной симптоматикой, если увеличен правый желудочек или выявляются признаки нарушения его функции с помощью эхокардиографии.
Хирургическое лечение
Обычно трикуспидальная регургитация сочетается с пороками других клапанов – чаще всего митрального, реже – аортального. Поэтому их коррекция проводится одномоментно. В большинстве случаев требуется хирургическая операция на открытом сердце.
Разрез делают по центру грудины. Для повторной операции может быть использован разрез в правой части грудной клетки. Обычно используют аппарат искусственного кровообращения. В некоторых европейских центрах проводятся операции на работающем сердце. Их главные преимущества – снижение риска атриовентрикулярной блокады и уменьшение времени ишемии (кислородного голодания) миокарда.
Для восстановления клапана используют швы, опорные кольца, стягивающие ленты. Задача врачей обычно состоит в том, чтобы уменьшить площадь кольца. Тогда створки клапана смогут закрыть его полностью. Более надежные результаты обеспечивает пластика опорными кольцами. В Европе используют кольца овальной формы, имитирующие отверстие нормального трехстворчатого клапана. Размеры кольца тщательно подбирают индивидуально, в зависимости от анатомических особенностей порока.
При деформации створок, которые встречаются нечасто, применяются дополнительные хирургические техники: увеличение передней створки, искусственные хорды из политетрафторэтилена.
Протезирование трехстворчатого клапана проводят реже. Эта операция предпочтительна при тяжелой дисфункции правого желудочка, значительном расширении фиброзного кольца и сильным натяжением створок. В Европе точно подбирают размер клапана, чтобы не нарушить кровоток в правой коронарной артерии. Швы накладываются очень аккуратно, чтобы не повредить пучок Гиса – важную часть проводящей системы сердца.
Для протезирования используют биологические или механические клапаны. Европейские врачи отдают предпочтение биологическим протезам. Хотя механические служат дольше, на них часто образуются тромбы, даже если пациент пожизненно получает антикоагулянты. Хотя биологические протезы имеют ограниченный срок службы, повторное протезирование может быть выполнено малоинвазивным способом: через сосуды на ноге.
Малоинвазивное лечение
Малоинвазивное восстановление или замена трехстворчатого клапана всё ещё не является широко используемым подходом к лечению. Эта область медицины ещё только развивается. Но в Европе подобные вмешательства проводятся уже много лет. Некоторые центры имеют огромный опыт проведения малоинвазивной реконструкции или протезирования трехстворчатого клапана.
Малоинвазивное лечение возможно в таких ситуациях:
- изолированная трикуспидальная регургитация (без сочетания с другими пороками);
- вторичная недостаточность трехстворчатого клапана на фоне клапанных пороков левых камер сердца, если их тоже можно скорректировать малоинвазивным методом.
Эндоваскулярные процедуры предпочитают проводить пациентам высокого хирургического риска – пожилым людям, которые ослаблены болезнями сердца и сопутствующими патологиями. Но перспектива малоинвазивного вмешательства кажется привлекательной и для многих других пациентов, которые желают избежать травматичной операции на открытом сердце, ведь она требует длительной реабилитации.
В Европе для восстановления клапана используют систему MitraClip, которая стягивает створки. Для укрепления фиброзного кольца используют Mitralign, 4-Tech – они имитируют шовную пластику.
Другие системы для увеличения площади створок (коаптационные устройства): Forma, TriClip, система транскатетерной репарации митрального клапана Edwards Pascal. Системы для уменьшения площади фиброзного кольца: Trialign, TriCinch, Cardioband, Millipede IRIS. Большинство методов начали использовать недавно или они всё ещё проходят клинические исследования. Должно пройти время, прежде чем можно будет оценить долгосрочные результаты таких вмешательств.
Прогноз трикуспидальной недостаточности
Обычно прогноз определяется сопутствующим заболеванием: пороком митрального или аортального клапана.
Изолированная первичная трикуспидальная недостаточность даже без лечения прогрессирует очень медленно. Риск возникновения одышки или других признаков правожелудочковой сердечной недостаточности в течение 10 лет составляет 57%. Наиболее значимые прогностические факторы: давление в легочной артерии и размеры правого желудочка.
Хуже прогноз при изолированной вторичной трикуспидальной недостаточности. То есть, в случае её развития на фоне другой патологии, но без сопутствующих сердечных пороков. Десятилетняя выживаемость пациентов без лечения составляет 38% при тяжелой и 70% при умеренной регургитации.
Результаты лечения зависят от тяжести порока, наличия дисфункции правого желудочка, перенесенных в прошлом операциях. Самая высокая летальность отмечается при операциях, которые проводятся после ранее выполненной коррекции клапанов левой половины сердца – она достигает 30%.
Самые безопасные операции – пластика клапана. Поэтому этот вариант лечения используют в качестве метода первого выбора. Пластика кольцами лучше, так как шовные техники дают более высокую частоту рецидива.
После протезирования клапана исходы хуже, но это связано только с тем, что операцию делают более тяжелым пациентам. Десятилетняя выживаемость пациентов составляет 30-50%. Она зависит в первую очередь от сохранности функции правого и левого желудочка.
Профилактика трикуспидальной недостаточности
Самая частая причина регургитации на трехстворчатом клапане – митральная недостаточность. В свою очередь основные причины этого порока – атеросклероз и ишемическая болезнь сердца. Для профилактики этих состояний стоит отказаться от курения, нормализовать вес, контролировать артериальное давление и уровень холестерина. Желательные ежедневные физические нагрузки с учащением пульса – не меньше получаса в сутки. В рационе должна преобладать растительная пища, богатая клетчаткой.
Статья подготовлена по материалам:
Transcatheter Tricuspid Valve Interventions: Landscape, Challenges, and Future Directions, Journal of the American College of Cardiology, 2018
Tricuspid Regurgitation: Predicting the Need for Intervention, Procedural Success, and Recurrence of Disease, JACC: Cardiovascular Imaging, 2019
Tricuspid valve repair in isolated tricuspid pathology: a 12-year single center experience, Journal of Cardiothoracic Surgery, 2020
Management of tricuspid valve regurgitation: Position statement of the European Society of Cardiology Working Groups of Cardiovascular Surgery and Valvular Heart Disease, 2017