Гестационная артериальная гипертензия

 

Характеристика и описание проблемы

Гестационная артериальная гипертензия  — это гипертония, которая впервые диагностируется на сроке беременности> 20 недель, с последующей нормализацией артериального давления в послеродовом периоде.

Патофизиология гестационной гипертензии неизвестна, но при отсутствии признаков преэклампсии исходы для матери и плода обычно нормальные. Однако проблема в том, что гестационная гипертензия может быть предвестником хронической гипертензии в более позднем возрасте и нередко приводит к осложнениям уже во время беременности.

Примерно у одной трети женщин, изначально поступающих в клинику с явной гестационной гипертензией, развивается синдром преэклампсии. Таким образом, следует внимательно наблюдать за прогрессированием состояния у этих женщин.

Поэтому гестационная гипертензия всегда рассматривается в комплексе с другими гипертоническими расстройствами у беременных.

лечение гестационной гипертензии в европе

Гипертонические расстройства во время беременности остаются одной из основных причин материнской смертности, наряду с тромбоэмболиями, кровотечениями и неакушерскими травмами.

В период с 2011 по 2013 год гестационная гипертензия стала причиной 7,4% материнских смертей в США. Кроме того, артериальная гипертензия до беременности или на ранних сроках беременности связана с двукратным повышением риска гестационного сахарного диабета.

Причины

Причина развития  гестационной гипертензии неизвестна. Но определенные факторы риска могут способствовать развитию этого состояния:

  • существовавшая ранее гипертония (высокое кровяное давление);
  • болезнь почек;
  • сахарный диабет;
  • гипертония при предыдущей беременности;
  • возраст матери моложе 20 или старше 40 лет;
  • многоплодие (двойня, тройня);
  • избыточный вес или ожирение до беременности;

Когортное исследование, охватившее более 13 000 беременностей, проведенное в Великобритании показало, что гестационная гипертензия и преэклампсия имеют несколько общих факторов риска до зачатия, некоторые из которых можно изменить, чтобы снизить риск неблагоприятных исходов беременности. Исходными факторами риска, общими для гестационной гипертензии и преэклампсии, были: семейный анамнез сахарного диабета, собственный диабетический статус женщины до зачатия, высокое соотношение общего холестерина/липопротеинов высокой плотности (> 5), избыточный вес и ожирение. Для преэклампсии, но не для гестационной гипертензии, наличие у близких родственников инфаркта миокарда до 60 лет и повышенный уровень триглицеридов также прогнозировали риск.

лечение гестационной гипертензии в европе

Классификация

Гипертонические состояния при беременности классифицируются на основе тяжести проявлений и времени появления патологии.

  • Хроническая/ранее существовавшая гипертензия. Гипертония обнаружена до зачатия или до 20 недель беременности.
  • Простая гестационная гипертензия. Гипертония, которая появляется de novo после 20 недель беременности и нормализуется после беременности.
  • Преэклампсия-эклампсия. Гипертензия de novo после 20 недель беременности, сопровождающаяся как минимум одним из следующих факторов:
    • протеинурия;
    • признаки дисфункции материнских органов, включая острое повреждение почек (креатинин ≥90 мкмоль / л; 1 мг / дл) и/или поражение печени (повышенное содержание аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы> 40 МЕ / л) с болью в правом верхнем квадранте или в эпигастральной области;
    • неврологические осложнения (изменение психического статуса, слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли и стойкие зрительные скотомы) и гематологические осложнения (снижение количества тромбоцитов <150 000 / мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз);
    • маточно-плацентарная дисфункция (например, задержка роста плода, аномальный анализ формы волны Доплера пупочной артерии или мертворождение).
  • Хроническая / ранее существовавшая гипертония с наложенной преэклампсией-эклампсией. Хроническая гипертензия, как определено выше, которая развивает признаки и симптомы преэклампсии или эклампсии после 20 недель беременности.

Симптомы и признаки

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы высокого кровяного давления во время беременности. Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. Более того у большого числа беременных гестационная гипертензия может протекать полностью бессимптомно. 

  • Повышенное кровяное давление.
  • Отсутствие или присутствие белка в моче (для диагностики гестационной гипертензии или преэклампсии). 
  • Отек (припухлость).
  • Резкое увеличение веса.
  • Визуальные изменения, такие как нечеткое зрение или двоение в глазах.
  • Тошнота, рвота.
  • Боль в правом верхнем углу живота или боль вокруг живота.
  • Небольшое количество мочеиспускания.
  • Изменения функциональных тестов печени или почек.

лечение гестационной гипертензии в европе

Диагностика

Иногда бывает сложно определить, связано ли повышенное артериальное давление, выявленное во время беременности, с хронической гипертензией или с гестационной, особенно если нет зарегистрированных значений артериального давления в первой половине беременности. Клинические характеристики, полученные из анамнеза, физического осмотра и некоторых лабораторных исследований, могут быть использованы для уточнения диагноза. При обследовании матери необходимо также учитывать благополучие плода.

Преэклампсия редко встречается до третьего триместра, и диагноз тяжелой гипертензии или преэклампсии в первом или начале второго триместра требует исключения гестационной трофобластической болезни и/или молярной беременности. Легкий отек нижних конечностей часто встречается при нормальной беременности, но быстро нарастающий или независимый отек может быть сигналом о развитии преэклампсии. Однако отек больше не входит в число критериев диагностики преэклампсии.

Новые приступы во время беременности предполагают преэклампсию-эклампсию, но при этом следует исключить первичные неврологические расстройства.

В Бельгии внедрен  метод скрининга в первом триместре для выявления женщин с риском развития преэклампсии или гестационной гипертензии. Алгоритм скрининга использует комбинацию материнских переменных, включая среднее артериальное давление, индекс пульсации маточной артерии, связанный с беременностью плазменный протеин-A и фактор роста плаценты. Алгоритм оказался особенно эффективным для прогнозирования ранней преэклампсии.

Стадии

  1. Гестационная гипертензия — диагностируется, когда показания артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. у женщины, у которой было нормальное артериальное давление до 20 недель и не было протеинурии (избыток белка в моче). 
  2. Преэклампсия — диагностируется, когда у женщины с гестационной гипертензией также повышено содержание белка в моче.
  3. Эклампсия  — тяжелая форма преэклампсии. У женщин с эклампсией возникают судороги в результате этого состояния. Эклампсия возникает примерно у одной из 1600 беременностей и в большинстве случаев развивается ближе к концу беременности.
  4. HELLP-синдром  — осложнение тяжелой преэклампсии или эклампсии. Синдром HELLP - это группа физических изменений, включая распад красных кровяных телец, изменения в печени и низкий уровень тромбоцитов (обнаруженные в крови клетки, которые необходимы, чтобы помочь крови свернуться и остановить кровотечение).

Лечение

Целью фармакологического лечения должно быть диастолическое артериальное давление (ДАД) менее 100-105 мм рт. ст. И систолическое артериальное давление (САД) менее 160 мм рт. ст. 

Женщины с уже существовавшим поражением органов-мишеней в результате хронической гипертензии должны иметь более низкий порог для начала приема антигипертензивных препаратов (> 139/89) и более низкое целевое артериальное давление (<140/90).

Если артериальное давление беременной женщины поддерживается выше 160 мм рт.ст. систолического и / или 110 мм рт.ст. диастолического в любое время, быстрое снижение артериального давления с помощью препаратов быстрого действия показано для безопасности матери.  

Противосудорожная терапия может проводиться при тяжелой преэклампсии (первичная профилактика) или при экламптических припадках (вторичная профилактика). Наиболее эффективное средство — Сульфат магния в/в . Фенитоин — альтернативная, хотя и менее эффективная терапия.

лечение гестационной гипертензии в европе

Метилдопа  — наиболее безопасный вариант, но это мягкий антигипертензивный препарат с медленным началом действия, и связанная с этим усталость может ограничивать переносимость беременной этого лекарства.

Лабеталол имеет более быстрое начало действия, его можно вводить перорально или парентерально, и, как правило, он предпочтительнее в качестве средства первой линии.

В ретроспективном исследовании оценивалась связь между воздействием бета-адренергической блокады в конце триместра с лабеталолом, метопрололом, атенололом и неонатальнными брадикардией или гипогликемией. Между лабеталолом и неонатальной гипогликемией была небольшая связь, абсолютная частота в группе, подвергшейся воздействию, составляла 4,3% по сравнению с 1,2% в группе, не подвергавшейся воздействию, с сопоставимой оценкой склонности. 

Связь между этими препаратами и неонатальной гипогликемией ограничена более высокой распространенностью ранее существовавшего и гестационного диабета в группах, подвергавшихся воздействию, по сравнению с группами, не подвергавшимися воздействию (13,9% против 3,8% и 20,6% против 8,3%). Несмотря на анализ чувствительности, женщины с диабетом с большей вероятностью будут проверять своих младенцев на гипогликемию, поэтому нельзя полностью исключить систематическую ошибку обнаружения.

Лабеталол — это эффективное, хорошо переносимое лекарство, которое по-прежнему можно рассматривать как средство первой линии, и, как и в случае с любыми другими лекарствами для беременных, педиатр должен проверять лекарственные средства для беременных, чтобы определить надлежащий мониторинг новорожденных.

Если для лечения гипертонии при сердечных заболеваниях требуются другие бета- адреноблокаторы, разумными вариантами считаются надолол и метопролол .

Кальциевые блокаторы длительного действия (кроме Амлодипина) — разумный выбор для лечения обострения при беременности хронической гипертонии.

Следует избегать приема ингибиторов АПФ во время беременности, так как они связаны с дисгенезией почек или смертью плода при использовании во втором и третьем триместрах, а также с повышенным риском пороков развития сердечно-сосудистой и центральной нервной системы при использовании в первом триместре.  

В течение первого триместра беременности риск пороков развития при использовании ингибиторов АПФ аналогичен использованию других гипотензивных средств. А очевидный повышенный риск пороков развития в большей степени связан с материнской гипертонией, а не с препаратом. 

Антагонисты / блокаторы рецепторов ангиотензина II также не используются во время беременности, поскольку они имеют механизм действия, аналогичный механизму действия ингибиторов АПФ. 

Диуретики не вызывают пороков развития плода, но их обычно избегают во время беременности, так как они предотвращают увеличение физиологического объема, наблюдаемое при нормальной беременности. Их можно использовать при объемно-зависимой гипертензии, такой как почечная или сердечная недостаточность.

Осложнения

При гестационной гипертензии необходимо учитывать несколько осложнений, которые влияют на разные системы органов.

Опасные для жизни осложнения при преэклампсии

Наложение преэкламптических расстройств на гипертонию во время беременности может привести к тяжелым осложнениям у матери: 

  • экламптические припадки; 
  • внутримозговое кровоизлияние;
  • отек легких (из-за утечки капилляров, дисфункции миокарда, избыточного внутривенного введения жидкости); 
  • острую почечную недостаточность (из-за спазма сосудов, острого некроза канальцев [ATN], или почечного кортикального некроза) с протеинурией более 4-5 г / день;
  • HELLP-синдром (микроангиопатический гемолиз, повышенные ферменты печени и тромбоцитопения [тромбоциты <100 / мкл]);
  • набухание печени с нарушением функции или без нее;
  • инфаркт печени, разрыв и субкапсулярная гематома (что может привести к массивному внутреннему кровотечению и шоку);
  • ДВС-синдром.

Осложнения плода включают отслойку плаценты, задержку внутриутробного развития, преждевременные роды и внутриутробную гибель плода.

лечение гестационной гипертензии в европе

Диета

Множественные диетические вмешательства и добавки были исследованы на предмет их роли в предотвращении преэклампсии, но ни один метод не показал какого-либо устойчивого положительного эффекта. Одно испытание продемонстрировало некоторую профилактическую пользу дополнительных антиоксидантов (витаминов C и E), но обзор 2008 года показал, что доказательства не подтверждают рутинное использование антиоксидантов для этой цели. В 2010 группа ученых представила данные об исходах для почти 1000 нерожавших женщин, в которых не наблюдалось значительных различий между группами витамина и плацебо в снижении частоты неблагоприятных материнских или перинатальных исходов, связанных с гестационной гипертензией. Эта работа представляла собой многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование первородящих женщин с низким риском преэклампсии.

Прогноз и профилактика

Раннее выявление женщин с риском гестационной гипертензии может помочь предотвратить некоторые осложнения заболевания. Просвещение в отношении предупреждающих симптомов также важно, потому что раннее распознавание может помочь женщинам получить лечение и предотвратить обострение болезни.

Фармакологическое лечение и нормализация хронической артериальной гипертензии не снижает риск развития наложенной преэклампсии. 

Другие методы лечения, которые были опробованы и показали профилактический эффект:

  • низкие дозы ацетилсалициловой кислоты;
  • дополнительный кальций;
  • ограничение соли;
  • дополнительный магний;
  • терапию рыбьим жиром. 

Метаанализ говорит о примерно 15% снижении преэклампсии среди беременных женщин, принимавших АСК в низких дозах, когда женщины начали принимать его до 16 недели беременности.  Эта терапия кажется очень безопасной и может быть рассмотрена для женщин из группы высокого риска. 

В настоящее время исследуется роль статинов в лечении и профилактике преэклампсии при развитии гестационной гипертензии. Данные доклинических исследований на животных предполагают, что их преимущества обусловлены их плейотропными антиоксидантными, противовоспалительными и антитромботическими эффектами. Они помогают облегчить эндотелиальную дисфункцию, которая, как считается, находится в центре патогенеза преэклампсии, с особым акцентом ее влияния на азотную кислоту  и синтез оксидов антиангиогенной растворимой Fms-подобной тирозинкиназы-1. 

Небольшая серия пациентов с преэклампсией, получавших правастатин, продемонстрировала значимое улучшение эндотелиальной дисфункции и снижение антиангиогенных биомаркеров при анализе их плаценты. Клинически у пациентов также стабилизировались артериальное давление, протеинурия и уровень мочевой кислоты. В настоящее время продолжаются более крупные клинические испытания.

Ни один из других методов лечения не продемонстрировал значительного профилактического эффекта.

Получите больше информации по диагностике и лечению гестационной гипертензии в Бельгии. Закажите обратный звонок или задайте свои вопросы через форму обратной связи.

Статья подготовлена по материалам:

1. Stephanie Braunthal and Andrei Brateanu «Hypertension in pregnancy: Pathophysiology and treatment»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6458675/

2. Author: Michael P Carson, MD; Chief Editor: Edward H Springel, MD, FACOG «Hypertension and Pregnancy»

https://emedicine.medscape.com/article/261435

3. Dr. Ghada Sayed Youssef «Hypertension in pregnancy»

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-17/hypertension-in-pregnancy

 

Возможно вас заинтересует
Стенокардия напряжения
  Почему возникает стенокардия Патогенез Типы стенокардии Симптомы и проявления Методы диагностики Методы лечения Прогноз и профилактика  
Причины Патологические механизмы Типы и виды Проявления Возможные осложнения Методы диагностики Тактика лечения Критерии прогноза   Причины болезни
Миокардит сердца
Общие сведения Первые признаки и проявления Постановка диагноза Причины возникновения и классификация Особенности проявления у детей Методы лечения Выживаемость и прогноз  
Задать вопрос

Компания Belhope не дает рекомендаций и советов по поводу лечения конкретных заболеваний. Все лечение, процедуры и исследования назначаются и проводятся только медицинским персоналом в клиниках Бельгии.