Базальноклеточный рак кожи

Базальноклеточный рак кожи (базалиома) – самый частый тип немеланомных опухолей. На него приходится до 80% всех случаев. Новообразование происходит из базальных клеток. На ранних стадиях большинство случаев патологии успешно излечивается. В Европе врачи стремятся не только вылечить патологию, но и сделать это с минимальным ущербом для внешности пациента и функционального состояния расположенных рядом органов.

Лечение базальноклеточного рака кожи

Задачей лечения является полное удаление или разрушение опухоли с сохранением функции вовлеченного органа, с достижением максимального эстетического результата. Вариантов терапии достаточно много, поэтому принимается во внимание не только стадия, локализация и тип заболевания, но и пожелания пациентов.

1-2 стадия низкого риска рецидива

Врачи удаляют опухоль с захватом 4 мм здоровых тканей. Участки покраснения кожи рассматриваются как элементы опухолевого узла. После удаления материал исследуют в лаборатории. Если края резекции положительные, требуется повторная операция в большем объеме.

Европейские хирурги маркируют удаленные ткани и наносят пометки на теле пациента, чтобы в случае положительного края резекции повторная операция была минимально травматичной – рану расширяют только в том месте, где выявлены раковые клетки.

Альтернативные варианты лечения, если хирургическое вмешательство противопоказано или недопустимо (из-за потенциальных функциональных нарушений или невозможности достижения хорошего эстетического эффекта):

  • лучевая терапия;
  • кюретаж (выскабливание) и электрокоагуляция;
  • фотодинамическая терапия;
  • крем Имиквимод или другие средства с противоопухолевой активностью.

Кюретаж целесообразен только для опухолей, которые не распространяются на жировой слой кожи. Метод обычно применяют при диаметре образования до 4 мм. Его не используют при опухолях агрессивного гистологического типа и рецидивах базалиомы. Кюретаж проводят до появления здоровых тканей под опухолью. Затем выполняют электрокоагуляцию («прижигание») её ложа для предотвращения рецидива.

Дистанционная лучевая терапия используется для разрушения опухолей любого размера. Врачи облучают базалиому с захватом здоровой ткани. Они отступают от края опухоли от 5 до 13 мм. Максимальный отступ необходим для новообразований более 2 см в диаметре. Обычно курс облучения продолжается до 6 недель. Иногда используются гипофракционные режимы – более высокие дозы радиации доставляются за меньшее количество сеансов. В этом случае курс лечения можно пройти за 2-3 недели.

Брахитерапия – это контактный вариант облучения, при котором радиоактивные материалы наносятся на поверхность опухоли или вводятся в ткани. Её преимущество – точечное воздействие радиации, хороший эстетический и функциональный эффект.

Брахитерапия не относится к стандартным методам лечения базальноклеточного рака. В основном её используют при большой угрозе значительных функциональных нарушений, например, при расположении опухоли на коже век.

 Варианты брахитерапии:

  • поверхностная – возможна при опухолях до 5 мм в глубину, так как дальше радиация не проникает;
  • интерстициальная – применяется при глубоко расположенных новообразованиях, для доставки радиоактивных веществ используются иглы.

Любая лучевая терапия, как дистанционная, так и контактная, может быть проведена по радикальной или паллиативной программе. Последняя отличается тем, что не ставит целью излечение заболевания, а лишь помогает достичь локального контроля опухоли. Обычно курс занимает меньше времени, дозы радиации ниже, частота сеансов – всего 1-2 раза в неделю.

Криодеструкция – вариант разрушения новообразования жидким азотом. В развитых странах метод практически не применяется. У него есть множество недостатков: после процедуры развивается воспаление, боль, часто появляются рубцы в области воздействия. К тому же, не остается материала для гистологического исследования, потому перед криодеструкцией требуется проведение биопсии.

Фотодинамическая терапия – вариант лечения поверхностной формы базалиомы, которая не распространилась на дерму. Практически не используется при других немеланомных опухолях. На кожу наносят гель или крем, содержащий сенсибилизатор (обычно 5-аминолевулиновую кислоту). Врач захватывает до 1 см здоровой кожи. Затем накладывается водонепроницаемая повязка на 3-4 часа. После удаления повязки опухоль облучают лазером. Фотосенсибилизатор, который накапливается в опухолевых клетках, активируется и разрушает опухоль. Процедура проводится дважды с интервалом в 1 месяц.

Если опухоль крупная или эффект недостаточный (только частичный регресс опухоли после двух процедур), используют другой сенсибилизатор, который вводят внутривенно (обычно это препараты на основе хлорина е6). Базалиому облучают через 3 часа после инфузии (внутривенного капельного) введения лекарственного средства. Терапию проводят однократно, а результаты оценивают через 2 месяца. Только при наличии остаточной опухоли процедуру повторяют.

Имиквимод – крем для местного применения, модулятор иммунного ответа. Наносится местно курсом от 6 до 12 недель.

1-2 стадия высокого риска рецидива

Для удаления опухоли часто проводят операцию Моса. Врач удаляет опухоль вначале с минимальным отступом в сторону здоровых тканей. Затем после исследования рану расширяют в сторону обнаружения положительного края резекции.

Эта операция проводится в несколько этапов, поэтому часто занимает много времени. Но она позволяет удалить опухоль полностью, не допустив рецидива, и в то же время минимизировать травму, обеспечив хороший эстетический эффект. После подтверждения отрицательных краев резекции врач выполняет кожную пластику для закрытия дефекта.

Малоинвазивные процедуры при высоком риске рецидива не используют. Если операция противопоказана, проводится лучевая терапия.

Резектабельные опухоли 3 стадии

Дополнительным этапом операции становится лимфодиссекция. После операции проводится адъювантная лучевая терапия.

Нерезектабельные опухоли 3-4 стадии

Область расположения опухоли и метастазы подавляют с помощью лучевой терапии. Системно применяется таргетная, реже – иммунная терапия.

Прогноз при базальноклеточном раке кожи

Большинство стран не ведут статистику отдельно по базалиоме. Она учитывается вместе с другими немеланомными опухолями, в первую очередь с плоскоклеточным раком, который по распространенности занимает второе место после базальноклеточного.

Прогноз при этих опухолях в целом более благоприятный, чем при других типах рака. Умирают от него всё реже. Только в 2% случаев болезнь диагностируется на 3 или 4 стадии.

Так как встречаются немеланомные опухоли очень часто, от этих заболеваний умирает большое количество людей: в США – около 2 тысяч человек в год, в России – 800 человек. Но всё же риск смерти не такой большой, если учитывать количество заболевших. Например, в США ежегодно диагностируют 3,3 миллиона новых случаев рака кожи. Большинство умерших – пациенты с иммунодефицитом или обратившиеся только на 3-4 стадии заболевания.

При выявлении патологии патологии на ранней стадии в развитых странах врачи излечивают подавляющее большинство случаев заболевания. Пятилетняя выживаемость приближается к 100% (без учета умерших от других причин).

Причины базальноклеточного рака кожи

Ведущий фактор риска развития заболевания – ультрафиолетовое излучение. С одной стороны важна его интенсивность и длительность, с другой – восприимчивость кожи.

Всего выделяют 6 типов кожи по её цвету. Базалиомой чаще болеют люди с 1-2 фототипов. Для них загорать на солнце и посещать солярий небезопасно. В наибольшей степени риск заболевания увеличивается при получении одномоментной высокой дозы излучения, которая приводит к солнечным ожогам.

Чем больше продолжительность воздействия ультрафиолета в течение жизни, тем выше вероятность развития базалиомы. Риск постепенно повышается, вплоть до достижения общей продолжительности инсоляции 30 тысяч часов. После этого он выходит на плато. То есть, риск базальноклеточного рака одинаково высокий для людей, на которых солнечные лучи воздействовали 30 или 50 тысяч часов в течение жизни.

Так как инсоляция является основной причиной базальноклеточного рака кожи, распространенность патологии в странах с разным климатом существенно отличается. Самая высокая заболеваемость отмечается в Австралии. Риск заболеть базалиомой до 70 лет достигает 50%. Это пример неудачного сочетания восприимчивости к солнечным лучам (светлая кожа) и чрезмерной длительной инсоляции. Наименьшая заболеваемость – в Африке. Хотя солнца там тоже много, из-за цвета кожи населения у местных жителей редко появляются злокачественные новообразования.

Другие факторы риска:

  • врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;
  • контакты с мышьяком;
  • радиация;
  • предраковые патологии кожи (актиническая кератома);
  • наследственные синдромы (Горлина-Гольтца, Базекса, Ромбо).

Случаи патологии, которые развиваются на фоне наследственных синдромом, более тяжелые. Они возникают раньше, часто уже в период полового созревания. Опухоли могут быть множественными.

Виды базалиомы

По гистологической классификации базальноклеточный рак бывает:

  • узловой;
  • поверхностный;
  • мелкоузелковый;
  • инфильтративный;
  • склерозирующий;
  • пигментированный;
  • фиброэпителиальный;
  • смешанный – базально-плоскоклеточный;
  • с саркоматоидной дифференцировкой;
  • с аднексоидной дифференцировкой.

Болезнь классифицируют по стадиям. Её устанавливают на основе морфологического исследования удаленной опухоли. Отдельно классифицируют базалиомы, которые появляются в области века, головы и шеи. Независимо от локализации, стадий четыре. Учитывается диаметр опухоли, её прорастание в соседние ткани. При количестве метастазов больше одного у большинства пациентов диагностируют четвертую стадию заболевания.

Симптомы базальноклеточного рака кожи

Симптоматика зависит от стадии заболевания, клинической формы базалиомы и расположения опухоли. Симптоматика, в зависимости от клинической формы:

Узловой рак. Составляет две трети случаев базалиомы. Выглядит как полупрозрачный узел. По цвету близок к окружающей коже. Растет очень медленно. Часто на момент обнаружения имеет диаметр всего 2-3 мм, а в течение нескольких лет вырастает до 1-2 см. Поверхность гладкая. Через неё можно рассмотреть множественные расширенные сосуды.

Особенности некоторых форм узлового базальноклеточного рака:

  • конлобатная форма – несколько узлов сливаются и образуют очаг с бугристой поверхностью;
  • язвенная форма – изъязвление центральной части узла, которое периодически покрывается кровянистой коркой;
  • инфильтративная форма – по краям узла образуется плотный воспалительный инфильтрат шириной до 1 см;
  • прободающая форма – чаще наблюдается при расположении опухоли вблизи естественных отверстий организма, характеризуется разрушением тканей;
  • пигментная форма – имеет синий или черный окрас (иногда пигментирована только часть базалиомы);
  • нодулярно-кистозная форма – в опухоли появляются полости;
  • фиброэпителиома Пинкуса – плотная набухшая опухоль, содержащая большое количество соединительной ткани.

Поверхностный рак. Самая неагрессивная форма заболевания. На неё приходится 10-15% случаев. Образуется пятно или бляшка розового цвета, диаметром до нескольких сантиметров. На поверхности могут обнаруживаться участки обесцвечивания, кровянистые корки, очаги шелушения и западения. Эту форму болезни легко перепутать с псориазом, экземой и другими неопухолевыми патологиями. Отличительная особенность базалиомы – множественные полупрозрачные узелки на границе здоровой кожи.

Особенности некоторых форм поверхностного базальноклеточного рака:

  • пигментная форма – появляются очаги коричного цвета;
  • саморубцующаяся форма (рак Литтла) – в центральной зоне опухоли выявляется очаг рубцовой атрофии, а по периферии выявляются эрозии.

Склеродермоподобный рак. Редкая, очень агрессивная форма базалиомы. На него приходится 2% случаев. Опухоль выглядит как твердая желтая бляшка с блестящей поверхностью. Она растет вглубь тканей с их разрушением. Отличительные особенности: края нечеткие, базалиома спаяна с окружающими тканями, а опухолевые разрастания под кожей распространяются дальше видимых границ новообразования.

Особенности некоторых форм склеродермоподобного базальноклеточного рака:

  • язвенная форма – характеризуется появлением язвенных элементов на поверхности образования;
  • рубцово-атрофическая форма – появление множественных мелких узлов, которые представляют собой рубцы.

При любом базальноклеточном раке опухолей может быть больше одной. Множественные новообразования чаще выявляются у мужчин. Нередко они ассоциированы с синдромом Горлина-Гольца.

Диагностика базальноклеточного рака кожи

Большинство опухолей можно обнаружить визуально. Не все они злокачественные. По возможности исключить рак врачи стараются неинвазивными методами. Врач проводит осмотр кожи, пальпацию лимфоузлов и дерматоскопию.

Диагноз подтверждают только с помощью биопсии. Она проводится, если врач не может исключить злокачественное происхождение новообразования.

Эксцизионная биопсия – основной её вариант. Опухоль полностью удаляют, а затем исследуют в лаборатории.

Реже, если опухоль крупная, а диагноз вызывает сомнения, применяются другие варианты получения образцов тканей:

  • тангенциальная (бритвенная) биопсия;
  • мазки-отпечатки;
  • соскобы;
  • инцизионная (панч) биопсия – получение столбика ткани диаметром в несколько миллиметров, на всю толщину кожи, но без полного удаления опухоли.

Мазки-отпечатки и соскобы позволяют получить материал только для цитологического исследования. Поэтому после подтверждения диагноза проводят биопсию (по возможности – эксцизионную).

По результатам морфологического исследования удаленного материала определяют:

  • тип базалиомы;
  • глубину инвазии;
  • вовлечение нервов более 1 мм в диаметре (неблагоприятный фактор прогноза);
  • прорастание в лимфатические и кровеносные сосуды;
  • состояние края резекции (есть ли раковые клетки на границе удаленной ткани).

Метастазы у пациентов с базалиомой встречаются редко. Поэтому инструментальная диагностика для поиска увеличенных лимфоузлов большинству пациентов не требуется. Она рекомендована только при крупных опухолях с глубокой инвазией, прорастанием в нервы и сосуды.

Если выявлены факторы риска рецидива или обнаружены клинические проявления метастазирования (обычно – увеличенные лимфоузлы), то для оценки распространенности опухолевого процесса используют методы медицинской визуализации: УЗИ лимфоузлов, КТ грудной клетки, КТ и МРТ с контрастном пораженных анатомических областей. Если базалиома располагается на коже век, дополнительно проводят ультразвуковую биомикроскопию глаза и оптическую когерентную томографию.

Биопсия лимфоузлов проводится редко. Её делают, только если результаты этого исследования способны повлиять на лечебную тактику.

Вероятность рецидива базальноклеточного рака кожи 

Пациентов делят на группы риска по вероятности рецидива базалиомы после её удаления. Риск зависит от расположения новообразования, характеристик опухоли и особенностей пациента.

Вероятность рецидива, в зависимости от локализации базальноклеточного рака:

  • Зона L (низкая частота рецидивов) – туловище, руки (кроме ногтей) и ноги (выше коленей и задняя часть голени).
  • Зона М (промежуточный риск рецидива) – большая часть головы и шеи (кроме лица) и передняя часть голеней.
  • Зона Н (высокий риск рецидива) – лицо, уши, гениталии, кисти, стопы.

Факторы, при наличии которых пациента могут отнести в группу высокого риска:

  • крупные опухоли – более 1 см в зоне М, более 2 см в зоне L;
  • любые новообразования в зоне Н;
  • нечеткие границы опухоли;
  • иммунодефицитные состояния или иммуносупрессивная терапия;
  • лучевая терапия в анамнезе (если облучалась зона расположения опухоли);
  • прорастание в периневрий (окружающая нерв соединительная ткань);
  • агрессивные гистологические типы (на них приходится 10% случаев) – инфильтративный, микроузелковый, склеродермоподобный, базально-плоскоклеточный, склерозирующий или рак с саркоматоидной дифференцировкой.

Профилактика базальноклеточного рака кожи

Так как основной причиной базалиомы является ультрафиолетовое излучение, основные профилактические мероприятия следующие:

  • уменьшение времени пребывания на солнце;
  • использование кремов для загара;
  • отказ от посещения солярия;
  • посещения пляжа в периоды меньшей солнечной активности – до 11 и после 16 часов.

При обнаружении любых подозрительных образований на коже стоит обращаться к врачу, особенно если они увеличиваются в размерах, со временем меняют очертания или окрас. Хотя базалиома растет медленно, и умирают от этого типа рака относительно нечасто, лучше пройти лечение на ранней стадии, чтобы оно было более щадящим и безопасным.

Статья подготовлена по материалам:

Базальноклеточный рак кожи, клинические рекомендации, 2020.

Treating Basal and Squamous Cell Skin Cancer, American Cancer Society.

Титов К. С., Красноруцкий А. В., Нагаева М. В. Нехирургические методы лечения базально-клеточного рака кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(1):13-17.

Свяжитесь с нами через WhatsApp или по телефону, если вас интересует возможность лечения базалиомы в Бельгии. Компания Belhope Consulting больше 20 лет организует для пациентов лечение в этой стране. Мы подберем для вас клинику и организуем поездку.